工傷(亡)職工醫(yī)療費用報銷受理審核單

1、工傷（亡）職工醫(yī)療費用報銷受理審核單年 月用人單位名稱（蓋章）： 用人單位社保登記碼： 用工單位名稱： 用工單位社保登記碼：個人基本信息（申請單位或個人填寫）姓名工傷認定號公民身份號碼或其他證件號碼支付方向用工單位 本人參保方式按用人單位參保 按項目參保住院伙食補助費異地就醫(yī)交通、食宿費申請 不申請醫(yī)療費用憑證明細信息（申請人填寫）受理意見（受理機構(gòu)填選）醫(yī)療費用審核意見（審核機構(gòu)填寫）序號發(fā)票憑證號報銷類別憑證日期憑證類別憑證金額（元）受理未受理非支付范圍金額（元）備注1門（急）診 住院持卡 自費2門（急）診 住院持卡 自費3門（急）診 住院持卡 自費4門（急）診 住院持卡 自費5門（急）診

2、 住院持卡 自費6門（急）診 住院持卡 自費7門（急）診 住院持卡 自費8門（急）診 住院持卡 自費9門（急）診 住院持卡 自費10門（急）診 住院持卡 自費小計病史資料： 門（急）診病歷復印件 張； 門（急）診醫(yī)療費用明細清單原件 張； 出院小結(jié)復印件 張； 住院費用明細清單原件 張； 其他資料 張，（名稱： ）。填表人： 填寫日期： 年 月 日聯(lián)系電話： 受理機構(gòu)： 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）受理人： 受理日期： 年 月 日審核機構(gòu)： 區(qū)（縣）醫(yī)保事務(wù)中心審核人： 審核日期： 年 月 日本頁第 頁，共 頁工傷（亡）職工醫(yī)療費用報銷受理審核單填表說明1、“用人單位名稱（蓋章）”：加蓋用人單位公章

3、。2、“支付方向”：工傷保險待遇原則上支付給工傷保險待遇領(lǐng)取人，即勾選“本人”。若用工單位發(fā)生墊付，并提供由工傷人員或其近親屬簽收的相關(guān)墊付憑證，可勾選“用工單位”，社保經(jīng)辦機構(gòu)將墊付費用支付至用工單位基本銀行賬戶。3、“參保方式”：工傷職工按用人單位參加工傷保險的，請選擇“按用人單位參保”；工傷職工按項目參加工傷保險的，請選擇“按項目參?！?。4、“住院伙食補助費”：根據(jù)工傷職工住院治療工傷的天數(shù)，按20元一天計算。5、“異地就醫(yī)交通、食宿費”：經(jīng)備案至外省市治療工傷的職工發(fā)生的交通和食宿費用的，勾選“申請”。6、“發(fā)票憑證號”：由本市財政票據(jù)監(jiān)制部門監(jiān)制，一般位于收費票據(jù)的右上角。7、“報銷

4、類別”：工傷人員門（急）診治療工傷的，勾選“門（急）診”；工傷人員住院治療工傷的（含急診留觀），勾選“住院”。8、“憑證日期”：收費票據(jù)的出具日期。9、“憑證類別”：工傷人員持本人社會保障卡就醫(yī)的發(fā)票，勾選“持卡”；工傷人員直接使用現(xiàn)金就醫(yī)的發(fā)票，勾選“自費”。10、“憑證金額”：收費票據(jù)的合計總金額。11、“病史資料”：按所附材料類別分別填寫資料張數(shù)。12、“聯(lián)系電話”：注明填表人的聯(lián)系電話。附頁： 姓名： 公民身份號碼或其他證件號碼： 醫(yī)療費用憑證明細信息（申請人填寫）受理意見（受理機構(gòu)填選）醫(yī)療費用審核意見（審核機構(gòu)填寫）序號發(fā)票憑證號報銷類別憑證日期憑證類別憑證金額（元）受理未受理非支付范圍金額（元）備注1門（急）診 住院持卡 自費2門（急）診 住院持卡 自費3門（急）診 住院持卡 自費4門（急）診 住院持卡 自費5門（急）診 住院持卡 自費6門（急）診 住院持卡 自費7門（急）診 住院持卡 自費8門（急）診 住院持卡 自費9門（急）診 住院持卡 自費10門（急）診 住院持卡 自費11門（急）診 住院 持卡 自費12門（急）診 住院持卡 自費13門（急）診 住院持卡 自費14門（急）診 住院持卡 自費15門（急）診 住院持卡 自費小計病史資料： 門（急）診病