甲狀腺良性腫瘤臨床路徑

1、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-9天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案 如考慮有惡性或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等 向患者及家屬交代

2、病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或簽授權(quán)委托書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、甲狀腺B超 心電圖、胸部X線檢查 氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情） 耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要的科室會(huì)診 術(shù)前醫(yī)囑： 1常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù) 2備皮 3術(shù)前禁食6小時(shí) 4麻醉前用藥 5備血 術(shù)中特殊用藥帶藥主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 健康教育 活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)

3、患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 靜脈抽血 健康教育 飲食指導(dǎo) 疾病知識(shí)指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo) 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 陪送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理 一或二級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 常規(guī)霧化吸

4、入Bid 頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量 尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定） 化痰藥臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 床邊備氣管切開(kāi)包 血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 健康教育 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 陪送患者入手術(shù)室 術(shù)中按需留置尿管 床邊放置氣管切開(kāi)包 心理支持 體位與活動(dòng)：平臥，去枕6H，協(xié)助改變體位（半坐臥位） 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-5天（術(shù)后第1天）住院第

5、 5-7天（術(shù)后第2-4天）住院第 6-9天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管及尿管 檢查手術(shù)切口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 切口拆線 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 半流食 常規(guī)噴喉 Bid 視情況拔除頸部引流管接袋并記量 化痰藥（酌情） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持 切口換藥并拔除引流 拔除尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持臨時(shí)醫(yī)囑： 切口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)及頸部活動(dòng) 觀察患者病情變化 指導(dǎo)飲食 遵醫(yī)囑拔除尿管 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 心理支持 體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)頸部活動(dòng) 指導(dǎo)