剖宮產(chǎn)指征指南

1、剖宮產(chǎn)手術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)(2014)一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜 經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1 胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎 兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。2«頭盆不稱(chēng)：絕對(duì)頭盆不稱(chēng)或相對(duì)頭盆不稱(chēng)經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失 敗者。3瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮 肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4 胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位(估計(jì)胎兒出生體質(zhì) 量3500。者)及足先露。5前谿胎盤(pán)及前谿血管：胎盤(pán)部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前 絡(luò)血管者。6雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠； 連體雙胎、三胎

2、及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。7臍帶脫 垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行 急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。8胎盤(pán)早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診 剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤(pán)早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診 剖宮產(chǎn)手術(shù)。9孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾 病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重 型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者10 .妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量 4250 g 者。11 .孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）將孕婦 要求的剖宮產(chǎn)（cesarean deliver

3、y onmaternal request, CDMR）定義為足月單胎、無(wú)醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮 產(chǎn)。（1）僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊 原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。（2）當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要 求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利 弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。（3）當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮 產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢(xún)，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過(guò)程中應(yīng)用 分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。（4）臨床醫(yī)師 有權(quán)拒絕沒(méi)有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該 得到尊重，并提供次選的建議。12 .產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰

4、道成形術(shù)后 等。13 .外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。14 .生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖銳濕疣等。15 .妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌 瘤、子宮下段肌瘤等。二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。1 擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài) 良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因 妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng) 險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前至各胎盤(pán)等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不 建議在妊娠39周前實(shí)施。2-急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖 宮產(chǎn)手

5、術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬 配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。 三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前談話(huà)內(nèi)容術(shù)前談話(huà)需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教 育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家 屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。1 剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病 情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要 性，獲得孕婦及家屬的同意。2 剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：（1）手 術(shù)對(duì)母體的影響：術(shù)后切口持續(xù)不適感；切口感染、裂開(kāi)， 脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產(chǎn)后出

6、血，休克， DIC ；子宮切除；羊水栓塞；術(shù)后血栓栓塞性疾??；輸 尿管、膀胱等周?chē)K器損傷；孕產(chǎn)婦死亡；由于孕婦合并癥 及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說(shuō)明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前 期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并 發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。（2）手術(shù)對(duì)新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征；新生兒低 血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過(guò)Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加；發(fā)生新生 兒產(chǎn)傷。（3）剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：再次妊娠分娩時(shí) 剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的 風(fēng)險(xiǎn)；再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前路胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連甚至胎盤(pán)植入的風(fēng) 險(xiǎn)；再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位

7、妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。（4）遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有 子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮 憩室等。3 簽署知情同意書(shū)：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1 術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：（1）血、尿常 規(guī)，血型；（2）凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝 炎、HIV感染、梅毒等）；（4）心電圖檢查；（5）生化檢查（包括電 解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；（6）胎兒超聲檢查；（7）其他，根據(jù)病情 需要而定。2酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作 要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、痹腫等應(yīng)先行處理后 再行備皮。3 -留導(dǎo)尿管：按無(wú)菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙 腔氣囊尿管。4備血：手術(shù)前日為

8、患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過(guò)血庫(kù)準(zhǔn)備 適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤(pán)早剝、子宮破裂、前谿胎 盤(pán)、多胎妊娠等可能在手術(shù)過(guò)程中出血超過(guò)1000ml者，需在具 備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。5預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖 宮產(chǎn)手術(shù)（II類(lèi)切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手 術(shù)后切口感染的發(fā)生。6術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論 并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是 否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來(lái)做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式 包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下

9、腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連 續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。1 與孕婦及家屬的麻醉前談話(huà)：介紹麻醉的必要性、麻醉方式 及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書(shū)。2-禁食水：麻醉前 6-8 h禁食水。3-麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān) 測(cè)胎心率等。五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟1 -腹壁切口的選擇：（D腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不 適感的發(fā)生率更低，外觀(guān)比較美觀(guān)。腹壁橫切口包括：Joel- Cohen切口。切口位于雙側(cè)骼前上棘連線(xiàn)下大約3 cm處，切 口呈直線(xiàn)。缺點(diǎn)是位谿偏高，外觀(guān)不太美觀(guān)。Pfannenstiel切 。切口位于恥

10、骨聯(lián)合上2橫指（3 cm）或下腹部皮膚皺褶水平略 上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)骼前上棘。其切口位貉偏低較為美 觀(guān)，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。（2）腹壁縱切 :位于臍恥之間腹白線(xiàn)處，長(zhǎng)約10-300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔 暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛 程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀(guān)不夠美觀(guān)。2膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦 剪開(kāi)膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱 與子宮下段粘連者。3 -子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng) 約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開(kāi)子宮，這樣可 減少失血以及產(chǎn)

11、后出血的發(fā)生率。前路胎盤(pán)或胎盤(pán)植 入孕婦避開(kāi) 胎盤(pán)附著部位酌情選擇切口位貉。4產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助 產(chǎn)。5 縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素1020U直接行子宮肌 壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？?以有效促進(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。6胎盤(pán)娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤(pán)而非徒手剝離 娩出胎盤(pán)，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒 娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP(pán)，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或 5min后仍無(wú)剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。7-縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明 確。目前，建議采用雙層連續(xù)

12、縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊 側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.51.0 cm開(kāi)始；第一層 全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針 距、縫針距切緣的距離及縫線(xiàn)松緊度。8 縫合腹壁：（1）要清理 腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。（2）酌情縫合臟 層和壁層腹膜。（3）連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。（4）酌情縫合皮下 組織。（5）間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。9新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。六、 剖宮產(chǎn)術(shù)后管理1 -術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后 2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小 時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不

13、平穩(wěn)，需增加 監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí) 監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的 2h。（2）宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、 90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出 血 較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及 肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。2預(yù)防血栓形成：深 靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血 栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活 動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無(wú)血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴.彈力 襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝谿、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝 素等措施。3進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情 安排進(jìn)食進(jìn)水。4尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留谿的導(dǎo)尿管。5術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛 泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。6術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。7,血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8 出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般狀況良好，體溫正常；（2）血、尿常規(guī)