重癥肌無力的中醫(yī)脾腎論治

1、重癥肌無力的中醫(yī)脾腎論治蔣方建（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥肌無力特色?？?，上海200082）摘要 治病必求于本，對(duì)重癥肌無力的辨證論治就是對(duì)其內(nèi)在規(guī)律的認(rèn)識(shí)。從該病最具特征性的八大主癥與兩大特點(diǎn)的證名辨識(shí)、審證求因入手，提示脾胃虛損是重癥肌無力的本質(zhì)，脾虛致使機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是該病發(fā)生的內(nèi)在成因，而脾虛及腎、臟腑失衡是該病的病機(jī)轉(zhuǎn)歸。臨床從“病”、“證”兩個(gè)層面著眼，通過辨病把握疾病態(tài)勢和中醫(yī)病機(jī)，通過辨證把握證候態(tài)勢和中醫(yī)定性。這種結(jié)合是符合中醫(yī)學(xué)整體觀的、個(gè)體化的、動(dòng)態(tài)性的，是力求對(duì)中醫(yī)病機(jī)與中醫(yī)定性的整體把握，在此基礎(chǔ)上形成中醫(yī)施治的證侯觀與證治觀。在這個(gè)整體觀中，如何通過中醫(yī)藥治療使機(jī)體

2、氣血、陰陽回復(fù)平衡有序，使病情改善、進(jìn)而爭取康復(fù)，治調(diào)脾腎是關(guān)鍵?？梢愿爬檠a(bǔ)中益氣，振元治痿。關(guān)鍵詞 重癥肌無力 辨病審證 脾胃虛損 脾虛及腎 脾腎論治 治宜調(diào)適 重癥肌無力為神經(jīng)肌病領(lǐng)域中比較常見的難治病。中醫(yī)限于歷史條件既無此病名也無完整系統(tǒng)的論述，在李庚和主任引領(lǐng)下60年代起即運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病，經(jīng)歷了一個(gè)探索實(shí)踐、總結(jié)提高、開拓創(chuàng)新的過程。在長期的醫(yī)療實(shí)踐中，逐步形成了一整套完整的中醫(yī)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這在中醫(yī)藥治療重癥肌無力領(lǐng)域內(nèi)是十分突出和獨(dú)具特色的，現(xiàn)將臨床隨診所得及李主任經(jīng)驗(yàn)之整理作一總結(jié)。辨病審證釋病機(jī)一、 脾胃虛損是重癥肌無力的本質(zhì)治病必求于本，對(duì)重癥肌無力

3、辨證論治就是對(duì)本病內(nèi)在規(guī)律性的認(rèn)識(shí)，也是對(duì)本病證候本質(zhì)的探索和把握?；诖耍钪魅螐姆治鲋匕Y肌無力臨床特征入手，廣覽博引，上溯內(nèi)經(jīng) 、中尊東垣、下融諸家，發(fā)掘整理鑄成一說。對(duì)重癥肌無力最具特征性的八大主癥進(jìn)行了證名辮識(shí)、審證求因。將上瞼下垂（瞼廢，睢目）、復(fù)視（視歧）、言語低嘶（聲喑）、舌軟弱（舌萎）、抬頭困難（頭苦傾）、咽嗌不利、呼吸困難（大氣下陷）和四肢不用（痿證），高度地概括為病在肌肉；臨床癥狀雖然部位有別，所司各殊，但其共同點(diǎn)，都由疲怠無力而起，與脾所主的生理病理范疇適相吻合。脾通過運(yùn)化水谷精微而產(chǎn)生“中氣”，它通聯(lián)于體表的“在體為（?。┤狻倍鴮⑵涔δ芡怀龅捏w現(xiàn)出來，故稱“脾主運(yùn)動(dòng)”。

4、脾的功能的正常發(fā)揮，有賴“脾氣”作為動(dòng)力，氣虛則必然無力。其次脾應(yīng)“日昳，脾應(yīng)“黃昏至合夜”，重癥肌無力的癥狀晨輕午（暮）重的時(shí)相變化與脾所主的時(shí)辰相吻合；“勞則氣耗”，重癥肌無力癥狀勞累愈甚恰與“勞倦傷脾”相符。本病患者因脾虛健運(yùn)失司，或因脾氣失于內(nèi)充而傳送無力，造成運(yùn)化稽遲，臨床突出表現(xiàn)為納少、便溏或腹脹、便難無力，甚則可伴消瘦或肌萎。證候頻率分析提示：苔薄白76 % ，舌質(zhì)淡63 % ，舌體胖或伴齒痕48 % ，脈細(xì)濡者80 。近年本科對(duì)重癥肌無力常規(guī)開展肌電圖低頻重復(fù)電刺激及肢體抬舉功能和肌力的器械檢測證實(shí)：患者受累肌群做功能力下降，不耐負(fù)荷、不耐疲勞?？谘始笆车冷^劑電透提示肌性管腔/

5、道運(yùn)動(dòng)異常。協(xié)作組的工作證實(shí)本病伴有脂肪吸收不良，基礎(chǔ)胃酸分泌降低（注射五肽胃泌素后胃酸仍低）、顯示本病的脾虛證有其相對(duì)應(yīng)的病理學(xué)基礎(chǔ)。二、脾虛致使機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是重癥肌無力發(fā)病的內(nèi)在成因正如明代徐春甫在古今醫(yī)統(tǒng)大全中所精辭闡述的：脾胃既虛則十二經(jīng)之邪不一而出。這一觀點(diǎn)高度概括了脾臟在維護(hù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)平衡、制約內(nèi)在致病因子產(chǎn)生這一機(jī)制方面所發(fā)揮的十分重要的作用。從這個(gè)意義上說，“邪之所湊，其氣必虛”。同時(shí)脾臟又以水谷精微滋生衛(wèi)氣，通過衛(wèi)氣的溫肌肉、肥腠理、司開闔的作用而發(fā)揮抵御外來邪氣侵襲的功能。因此脾虛致使機(jī)體自穩(wěn)機(jī)制的紊亂是重癥肌無力發(fā)病的內(nèi)在成因，而重癥肌無力患者明顯的易感傾向正是這種機(jī)制

6、紊亂、調(diào)控失衡，功能低下的外在表現(xiàn)。對(duì)于脾虛的致因，一千例病例的統(tǒng)計(jì)資料分析：勞累過度、憂思抑郁（包括精神超負(fù)荷的負(fù)擔(dān)狀態(tài)或精神刺激）、外邪感染等是導(dǎo)致脾虛的重要因素。近年本科對(duì)重癥肌無力進(jìn)行了T 細(xì)胞分類（流式細(xì)胞儀）、多項(xiàng)細(xì)胞因子、乙酰膽堿受體抗體等臨床檢測證實(shí)了機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是重癥肌無力發(fā)病的內(nèi)在成因的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。三、脾虛及腎、臟腑失衡是重癥肌無力的病機(jī)轉(zhuǎn)歸隨著重癥肌無力病情的發(fā)展，脾氣日趨虛損可以及腎，出現(xiàn)腎氣不足。時(shí)日遷延，脾腎愈損，陰陽失調(diào)，可出現(xiàn)氣陰兩虛、脾腎陽虛直至元?dú)馓撁摚ㄋ。┲匕Y，機(jī)體整個(gè)機(jī)能活動(dòng)就會(huì)紊亂、下降，呈現(xiàn)衰竭狀態(tài)，最終導(dǎo)致大氣下陷，氣脫亡陽。因此，脾虛及腎是

7、重癥肌無力中醫(yī)病機(jī)的重要轉(zhuǎn)變和發(fā)展，提示著疾病的嚴(yán)重和深入，并可導(dǎo)致腎損則五臟衰。這在重癥肌無力危象患者中表現(xiàn)尤為突出。另一方面，脾腎因虛致?lián)p又可導(dǎo)致五臟之間的互根相制作用失去平衡，臨床常見有影響肺、心、肝等功能，從而繼發(fā)另一系的臟腑病態(tài)。病變延及他臟，常見諸如心氣及心血不足或心脾兩虛（心悸、健忘，失眠、多夢）。圓機(jī)活法論證治重癥肌無力病由脾胃虛損而起，脾虛及腎，依據(jù)這一認(rèn)識(shí)，臨床確立了培補(bǔ)脾腎的基本治則，可概括為補(bǔ)益真氣、振元治痿。但據(jù)此就以為這是本病辨證的全部內(nèi)涵和精髓，期望在治療本病的過程中舍棄對(duì)證候特征與證候態(tài)勢的深層次的再認(rèn)識(shí)，將把臨床治療導(dǎo)入歧途，使認(rèn)識(shí)流于膚淺。因此在前述病機(jī)認(rèn)識(shí)

8、的基礎(chǔ)和框架下深入進(jìn)行證候與證勢分析，把握本病各特定階段人體病理生理和機(jī)能狀態(tài)改變的脈搏，揭示疾病發(fā)展各階段中的主要矛盾和矛盾的主要方面，探索本病階段性證候表現(xiàn)的主要特征、演變與轉(zhuǎn)化的規(guī)律和病理變化的本質(zhì)，并通過證涉層面、證型分類等理論加以提煉和概括以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。以期做到知常達(dá)變，審時(shí)度勢，視證運(yùn)法。使辨證不背離于大法至理，辨病又不囿于大法約束。注重在辨病中抓病機(jī)特點(diǎn)、辨證中抓證候證勢特征病證結(jié)合、病機(jī)與證候證勢結(jié)合，這是李主任治療重癥肌無力的學(xué)術(shù)思想之一。經(jīng)過數(shù)千例大組別病例的治療及臨床實(shí)踐的歸納總結(jié)，結(jié)合臨床研究，倡導(dǎo)并形成了一整套重癥肌無力的證候觀及證治觀，以及寶貴的經(jīng)驗(yàn)。重癥肌無力證

9、候觀點(diǎn)一、證涉層面（虛、損、衰三層面）（一）、氣弱謂之虛：表現(xiàn)為肌無力癥狀時(shí)顯時(shí)隱，受累肌有異常的疲乏感，或無耐力，但能延時(shí)恢復(fù)，且癥狀較輕淺局限。（二）、久虛不復(fù)則曰損，損則難復(fù)：臨床表現(xiàn)因病型而異，癥狀較深重而廣泛，且持續(xù)存在。脾、腎因虛致?lián)p時(shí)又可導(dǎo)致五臟之間的互根相制作用失去平衡，臨床常見有影響到肺、心、肝等功能，繼發(fā)另一系的臟腑病態(tài)。（三）、虛損極致而成衰：腎損則五臟衰，此時(shí)真氣匱乏、元?dú)馑?，?shí)屬逆證危候。重癥肌無力有虛、損、衰的證涉層面的觀點(diǎn)，反應(yīng)了本病證勢演變轉(zhuǎn)化的所循軌跡與發(fā)展深化的階段性規(guī)律，即由機(jī)能影響到形體損害直至功能衰竭的病理變化過程。二、證型分類（可歸納為脾虛氣弱、氣

10、陰兩虛、脾腎陽虛等五個(gè)基本證型）（一）脾虛氣弱型：易疲倦乏力，眼瞼下垂，納少便溏，時(shí)有汗出，舌苔薄白，舌體胖嫩或邊有齒痕，舌質(zhì)淡，脈濡。（二）氣陰兩虛型：疲倦無力，肢體酸乏，少氣懶言，瞼垂復(fù)視，目糊發(fā)澀，口干，納呆，舌苔花剝或少苔甚無苔，舌體偏小，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。（三）脾腎陽虛型：全身無力，倦怠嗜臥，胸悶氣憋，動(dòng)易喘促，語聲不揚(yáng)，口涎自出，憎寒怕冷，腰脊酸軟，苔薄白，舌體胖大，舌邊齒痕明顯，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)（可見小便清長，大便稀溏或完谷不化）。（四）血虛絡(luò)阻型：眼球活動(dòng)明顯受限，凝視斜視，畏光倦視，目干而澀，或見局部肌肉瘦削，面色少華，舌質(zhì)淡紫，舌下系帶暗紫或瘀紫，脈細(xì)或澀。（五）元?dú)猓?/p>

11、虛脫）衰敗型：呼吸困難，痰涎壅盛，氣短不足以息，面色蒼白，手足厥冷，大汗淋漓，甚至神志不清，口開目合，氣息將停，脈微欲絕。重癥肌無力證型分類與規(guī)范化的觀點(diǎn)：曾為國家“七· 五”攻關(guān)課題組采納，是臨床證治的基礎(chǔ)，它反映了虛損所涉層面與證型所涉矛盾的具體屬性，既來源于臨床實(shí)踐，也是理論升華的結(jié)晶。證涉層面相輔證候?qū)傩越Y(jié)合論治的證侯觀是李主任治療重癥肌無力的又一學(xué)術(shù)思想。重癥肌無力證治觀點(diǎn)一、正治觀補(bǔ)益真氣、振元治痿法則在實(shí)施中有五個(gè)基本證方：（一）脾虛氣弱型治法：補(bǔ)中益氣升陽?；痉剑狐S芪，黨參，升麻，柴胡，白術(shù)，葛根，當(dāng)歸，黃精，陳皮，甘草，大棗。（二）氣陰兩虛型治法；益氣補(bǔ)腎滋陰。基

12、本方：黃芪，黨參，生熟地，懷山藥，山茱萸，制首烏，炙龜版，枸杞子，麥冬，白術(shù)，甘草。（三）脾腎陽虛型治法：益氣補(bǔ)腎溫陽。基本方：黃芪，黨參，制附子，鹿角膠，熟地，巴戟肉，鎖陽，臍帶，懷山藥，補(bǔ)骨脂，甘草。（四）血虛絡(luò)阻型治法：養(yǎng)血通絡(luò)?；痉剑寒?dāng)歸，熟地，白芍，川芎，黃芪，宣木瓜，潼蒺藜，雞血藤，蜈蚣，紅花，甘草。二、兼治觀本病有與其他自身免疫性疾病等交叉或伴發(fā)的傾向，并發(fā)病/癥涉及多系統(tǒng)，癥狀錯(cuò)綜，辨證復(fù)雜。但凡足以耗陽或傷陰而致?lián)p耗元?dú)?、加重本病的并發(fā)病/癥，均應(yīng)同時(shí)兼顧治療。具體應(yīng)用應(yīng)遵從以下原則：1 、本病與并發(fā)病/癥辨證機(jī)理一致（同一屬性），采取異病同治。2 、本病與并發(fā)病/癥辨證機(jī)

13、理相悖，則兩者有機(jī)的兼顧（如伴甲亢則變益氣升陽為益氣育陰潛陽法）。3 、短暫之標(biāo)癥（如感冒、感染等）集中藥力先期解決。4、本病有伴發(fā)多種自身免疫性疾病以及合并胸腺腫瘤的傾向，為此分病辨邪、分期辨邪就十分重要。在扶正培本之際，亦應(yīng)結(jié)合邪氣性質(zhì)統(tǒng)籌之，切不能一味以虛損概之，而留邪作崇，導(dǎo)致正虛不復(fù)。三、急治觀重癥肌無力危象，以呼吸困難，痰涎壅盛（嗽甚不得臥，氣短促難續(xù)接），甚至汗出林漓，神志不清，氣息將停，脈微欲絕為主癥。氣出于肺而根于腎，明· 李中梓冠為“呼吸之本”。腎虛則出納失常，氣不歸根，導(dǎo)致氣短不足以息；脾腎虧虛，脾虛則聚濕生痰，腎虛則水泛為痰，壅阻于肺而失于宣肅導(dǎo)致痰涎壅盛、嗽

14、甚不得臥；脾氣匱乏無以生化精微，滋養(yǎng)于心，而致心氣不足，心液外泄，脈微欲絕；心肺受累，大氣下陷、氣?？仗搫t氣憋窘迫，氣脫而喘汗。因此危象可以脾氣敗、腎氣極、心氣衰肺氣竭統(tǒng)而概之，勢成陰陽離絕之危候。危象的中醫(yī)病機(jī)可歸納為：元?dú)馑槌梢颍髿庀孪轂樽C象，氣脫亡陽為結(jié)果。中醫(yī)藥治療要在積極配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救的同時(shí)（如及時(shí)給予氣管插管或氣管切開施以正壓器械通氣外）以益氣固脫，回陽救逆，補(bǔ)腎納氣，肅肺化痰急救之?；痉剑簞e直參（另煎），制附子，蛤蚧末（沖服），紫河車粉（沖服），大熟地，沉香粉，煅龍骨，煅牡蠣，炙甘草，淫羊藿，炙蘇子。猴棗散另沖服或鮮竹瀝兌生姜汁另沖服。并可選用參附注射液等。神志不清者，

15、溫開給予蘇合香丸（研末與煎劑混合后胃管注入），涼開用醒腦靜注射液靜脈滴注。法度精專談治宜在遣方用藥，治療宜忌方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)有見樹精專有法。一、倡用黃芪，景岳曰：“非水谷無以成形體之壯水谷之司在脾胃”。古今醫(yī)統(tǒng)大全稱：“脾為五臟之源”。脾胃論言簡而意賅：“脾主五臟之氣”。因此補(bǔ)益真氣，尤強(qiáng)調(diào)從調(diào)理脾臟入手培補(bǔ)脾氣，以強(qiáng)肌健力，臨證倡用黃芪。如有體虛易感、衛(wèi)外不固，及肌肉瘦削則每每生炙并用。其用有四：溫分肉而固實(shí)腠理；補(bǔ)中氣而強(qiáng)肌健力；壯脾胃而升清養(yǎng)肌；益正氣而抑邪內(nèi)生。二、補(bǔ)脾三益：調(diào)補(bǔ)脾臟就要順乎其性，不能逆悖其理。臨癥中歸結(jié)三益：（一）宜甘溫滋養(yǎng)、不宜苦寒辛澡。遣甘溫則在補(bǔ)脾中振

16、奮中陽，寓意于陽中求陰，使生化有常；佐以甘滋潤養(yǎng)之品，不致?lián)p及脾陰又能固護(hù)胃津，使源流不竭。前者如選黨參、熟地、黃精之屬，后者常用麥冬、萸肉、沙參之類。（二）宜升舉調(diào)暢、不宜瀉利破氣。補(bǔ)脾中強(qiáng)調(diào)升清調(diào)暢，則中焦樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，清陽四達(dá)，精微敷布。藥用升麻、葛根、柴胡、陳皮等。（三）宜醒脾運(yùn)中、不宜膩補(bǔ)峻補(bǔ)。長期補(bǔ)氣填精的同時(shí)切不能忽略健脾助運(yùn)，以礙生升之氣，當(dāng)知虛不受補(bǔ)、反受其累，且胃氣一敗，預(yù)后堪憂。故強(qiáng)調(diào)在組方中參予醒脾運(yùn)中之品如砂仁、甘松、九香蟲等芳香開竅、流氣助運(yùn)。三、治當(dāng)脾腎雙調(diào)腎藏五臟六腑之精，為一身精氣之根本。當(dāng)重癥肌無力脾虛及腎，進(jìn)入腎損階段，臨床易導(dǎo)致逆證危候，可概括為腎損則五臟衰

17、。因此要注重證涉層面和證涉性質(zhì)的辨識(shí)，治療上強(qiáng)調(diào)脾腎雙調(diào)，以達(dá)到“脾腎交濟(jì)”。在運(yùn)用上要視證運(yùn)法，并重或有所側(cè)重。以及根據(jù)許叔微腎為水火之臟至理，亦采納填補(bǔ)腎精主張滋潤，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要溫固下元，在藥物上喜選用坎臍、首烏、蓯蓉、吐絲子等藥味。四、調(diào)適與干擾因素的防治對(duì)策病程中干擾治療、影響療效的因素以其涉及面及發(fā)生頻率依次歸納如下：1、感冒、感染；2 、月經(jīng)病、人流；3、勞累；4、精神刺激，強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)；5 、季節(jié)與氣候變化因素。可以通過防治感冒、感染（立足于防，治療時(shí)宜及時(shí)和積極以及既病防變）；調(diào)理月經(jīng)，做好避孕；適度活動(dòng)，避免勞累，積蓄體力，保養(yǎng)精氣；調(diào)節(jié)情志，給予信心；以及避免在患者特定反應(yīng)季節(jié)或季節(jié)交替敏感時(shí)期變動(dòng)治療措施、遞減藥物劑量等對(duì)策，把諸干擾因素的不利影響降至最低限度。這將有利于脾腎之氣的修復(fù)，在可能的范圍內(nèi)避免病情波動(dòng)，減少反復(fù)，從而提高該病的療效。療效情況1985年對(duì)432例持續(xù)