蘭山區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科醫(yī)療高質(zhì)量控制實(shí)施方案設(shè)計(jì)

1、蘭山區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案保障母親和嬰兒健康， 提高出生人口素質(zhì)是產(chǎn)科服務(wù)的宗旨， 提高產(chǎn) 科質(zhì)量直接關(guān)系到兩代人的健康、 家庭完整以及社會(huì)的和諧穩(wěn)定， 為 加強(qiáng)我院醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)科建設(shè)與管理， 依法規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)， 根據(jù)有 關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定， 結(jié)合我院實(shí)際， 制定我院產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施 方案如下。一、管理體系（一）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（ 1）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任、 護(hù)士長和其他相關(guān) 人員組成。（ 2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢， 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落

2、實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的 問題，提出整改措施。（二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中， 醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性， 其個(gè)人 素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大， 是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。 在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、 會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度， 確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 對 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚

3、婦女禁行陰道檢查，以肛查 代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（4）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度， 有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)， 應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊，及時(shí) 更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異常或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn) 檢查（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（6）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（7）具體用藥在病歷中記載。（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書寫合格。（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b. 請上級(jí)醫(yī)師診視；c. 收住院。（11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽

4、字手續(xù)。（12）按?？剖罩尾∪恕＃?3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查 代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（14）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度， 有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)， 應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí) 做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄?多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。（15）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用 84消毒液浸泡 30 分 鐘，洗凈晾干； 地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器 械、污物。（16）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳 播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。（ 17）在門診進(jìn)行婦科手

5、術(shù)時(shí)， 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作 常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各 種相關(guān)告知書的簽字工作。（18）進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌 操作規(guī)程， 與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。 2病房住院醫(yī)師（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24小時(shí)、危重病人 6 小時(shí) 內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成） 。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功 能、胸透和其它所

6、需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄 （會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論 等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染 病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)， 應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事 項(xiàng)。3病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行 必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在

7、 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)； 必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁簽名。（5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或 科間會(huì)診。（6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或 院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo) 準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小

8、時(shí)完 成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操 作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度 和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房； 危重病人至 少每日查房 1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房； 每周組織全科查房 2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及 其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確 診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的

9、治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方 法。（5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診， 必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù) 后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、考核內(nèi)容考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療首診醫(yī)師：（l ）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a. 詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.

10、建議專科門診就診。c. 收住院。（ 2）、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診；b. 收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a 收住院；b 門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（ 4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)， 應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要， 注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（5）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查 代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（6）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度， 有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)， 應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。 檢查時(shí)做到一人一墊一手套， 及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。 白帶性狀異常或量多

11、時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān) 化驗(yàn)檢查。（7）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用 84 消毒液浸泡 30 分 鐘，洗凈晾干； 地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器 械、污物。（8）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳 播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。（9）在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作 常規(guī)，并做好各種記錄， 辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽 字工作。（10）進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌 操作規(guī)程， 與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。 無菌物品必須一人一用一 滅菌。（二）、病房醫(yī)療：l 、24 小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院 30

12、 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、 科間或 院內(nèi)會(huì)診。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請上級(jí)醫(yī)師查看并于 6 小時(shí)內(nèi)完成病歷書 寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診 療計(jì)劃實(shí)施，2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b、 加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效； 根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。

13、 注意觀察藥物的不良作用， 注意藥物間的相互作用， 注意藥物對其 它臟器及其它疾病的影響。(2)、手術(shù)治療：術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批； 按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。( 3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：( 1)、治愈出院，專科門診隨訪。( 2)、好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。( 3)、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。( 4) 、死亡 24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討論并 及時(shí)上交病案。(三) 出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院 治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

14、3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并 批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)” 。注： 1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外 會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2 、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。 3、報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊 急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處； 對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。二、考核方法與考核細(xì)則：每月與服務(wù)中心綜合目標(biāo)考核同時(shí)進(jìn)行，考核細(xì)則按照服務(wù)中心2015年綜合目標(biāo)婦產(chǎn)科部分執(zhí)行。2015年3月21日附件一領(lǐng)導(dǎo)小組：組長:楊淑蘭副組長:李公芝成員:姜麗濤李正民 高輝花

15、公曉琳產(chǎn)科質(zhì)量考核小組下設(shè)辦公室，姜麗濤任辦公室主任附件二技術(shù)指導(dǎo)小組：組長:李公芝副組長：姜麗濤成員：楊海峰鄭雪芹邵長貴王磊苗洪美 冉祥梅 徐貴艷附件3產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)總分：100分考核百分制得分=檢查得分X 50%檢查人員：檢查時(shí)間：年 月 日考核考核要點(diǎn)分判定方法扣備指標(biāo)值分注、科室管理（25分）1科室質(zhì)量管理小組有 效實(shí)行科室質(zhì)量管理工 作，在“三基三嚴(yán)”培 訓(xùn)及考核、落實(shí)核心制度 及評估檢查、終末質(zhì)量目 標(biāo)的確定及績效考核等 方面有計(jì)劃、有實(shí)施、有 評估、有整改5無質(zhì)控年度計(jì)劃不得 分。每月至少一次科內(nèi) 質(zhì)量自查并有記錄，無 不得分，記錄不全酌情 扣0.51分；對科內(nèi)質(zhì) 量自查發(fā)

16、現(xiàn)的問題無改 進(jìn)措施扣2分/例次2、建立有科內(nèi)投訴處理程序，并有效實(shí)施2未建立投訴處理程序不 得分。發(fā)生投訴經(jīng)核實(shí) 確屬醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量 所致，扣12分/ 次;有 投訴無處理記錄扣1分/次3、建立不良事件（包括 意外、并發(fā)癥、差錯(cuò)或事 故等）報(bào)告體系、制度與 報(bào)告程序2未建立不得分。執(zhí)行有缺陷扣0.52分4、科室對發(fā)生的醫(yī)療糾 紛案例于1周內(nèi)召開討 論會(huì)議，分析原因，確定2未制疋相應(yīng)的責(zé)任追究 制度，不得分；未及時(shí) 組織召開討論會(huì)議不得糾紛性質(zhì)，對存在缺陷的個(gè)人和科室有處理意見、整改措施等分；責(zé)任追究落實(shí)不到 位，酌情扣12分/例 次；不配合醫(yī)務(wù)科處理 糾紛，扣2分/例次5、病歷歸檔及時(shí)，無病

17、案丟失5病歷歸檔不及時(shí)，每份病歷每天扣0.5分；丟失病案倒扣5分/例6、無非法執(zhí)業(yè)行為抽查歸檔病歷和運(yùn)行病 歷，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立 執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí) 業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人 員執(zhí)業(yè)的（等級(jí)評審一 票否決）,倒扣20分7、制定科室應(yīng)對突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)1無預(yù)案、無培訓(xùn)不得分； 抽查科室工作人員不能 熟知應(yīng)急方案酌情扣0.51.0分8質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)8對職能部門反饋的問 題，未整改扣2分/例 次，執(zhí)行有缺陷的扣1 分/例次、首診負(fù)責(zé)制度、二級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制核心制度（85分）度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制 度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、輸血管理制度、 病歷書寫規(guī)

18、范與管理制度及交接班制度等核心制度（重點(diǎn)查記錄，分析內(nèi)涵質(zhì)量，記錄流于形式可酌情 扣分或不得分）1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制 度，診斷明確的患者應(yīng)實(shí) 行?？茖Ｖ卧瓌t（以主要 診斷為依據(jù)）10推諉病人扣5分/例次。 生命體征不平穩(wěn)的屬其 它專業(yè)范圍的病員未請 相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)生會(huì)診協(xié) 助處理扣5分/例次；經(jīng) 確診且病情已穩(wěn)定的患 者應(yīng)轉(zhuǎn)?？浦委煟窗??？茖Ｖ卧瓌t收治扣 5 分/例次。上述各項(xiàng)可倒 扣分2、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度5普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí) 內(nèi)到達(dá)，否則扣2分/ 例次；急會(huì)診應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)，否則扣 5 分/例次；查請會(huì)診記錄 登記本，無登記扣1分/ 例次，登記不全扣 0.5分/項(xiàng)3、查新入院或

19、新轉(zhuǎn)入病 歷，了解二級(jí)醫(yī)師查房制 度執(zhí)行情況。6了解二級(jí)醫(yī)師查房制度 的執(zhí)行情況，未實(shí)際執(zhí) 行扣2分/例次4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管 理制度、重大手術(shù)報(bào)告審 批制度、手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評 估制度與工作流程8抽查手術(shù)病人病歷，手 術(shù)醫(yī)師未按手術(shù)分級(jí)管 理執(zhí)行扣2分/例；查重 大手術(shù)審批與重大手術(shù) 病歷記錄不致扣1分 /例，無記錄扣2分/例； 擇期手術(shù)無科主任審批 扣2分/例；急診手術(shù)無 高年資醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師 審批扣2分/例；?？漆t(yī) 師或科主任杳看病人無 記錄扣2分/例；未按手 術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評估制度與 工作流程執(zhí)行扣2分/ 例5、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制 度5抽查手術(shù)病人病歷，無 術(shù)前討論記錄扣2.5分 /例，書寫

20、記錄不規(guī)范、流于形式酌情扣0.51.0分/例次6、查危重病人搶救制度及相應(yīng)的搶救記錄6查是否有請會(huì)診記錄、 請上級(jí)醫(yī)生杳房記錄， 是否運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有搶救 設(shè)備、設(shè)施。病歷中無 記錄不得分；未請上級(jí) 醫(yī)生杳看病人扣2分/ 例次；未合理運(yùn)用醫(yī)院 現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施酌 情扣0.52分/例次； 記錄不規(guī)范，扣1分/ 例次7、查疑難病例討論本5無記錄不得分，記錄無 中醫(yī)內(nèi)容、不完整，扣0.52分/例8查死亡病歷中的死亡病例討論記錄（可為綜合意見）、死亡病例討論本5發(fā)現(xiàn)未實(shí)際討論扣 2.5 分/例。未按時(shí)討論、記 錄不規(guī)范扣1分/例；參 加死亡討論的醫(yī)生漏簽 名扣0.5分/人次9、醫(yī)療文書書寫是否及15醫(yī)療

21、文書各項(xiàng)書寫未按時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷是否分類要求及時(shí)完成的扣1分/項(xiàng)；未按規(guī)范書寫，流于形式的扣0.5分/項(xiàng)10、查科室交接班本，重 點(diǎn)檢查危重病人白班和 夜班的父接情況10缺一日交班記錄扣5分 /次（此項(xiàng)可倒扣分）； 值班人員未簽名扣 0.5 分/次；填寫缺項(xiàng)扣0.2 分/項(xiàng)；記錄不規(guī)范酌情 扣0.51分/次11、根據(jù)臨床輸血技術(shù) 規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 用血管理辦法（試行） 合理用血（Hb>100g/L、 HCT>30%不丁輸血，低于 上述標(biāo)準(zhǔn)，可考慮成份輸 血或使用血漿代用品；急 性失血量600毫升以內(nèi) 不予輸血）輸血申請單填寫規(guī)范，主 治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。10無輸血適應(yīng)癥

22、輸血不得 分。無輸血治療同意書 扣5分/例；無輸血申請 單、輸血前檢查單、輸 血記錄單、輸血不良反 應(yīng)回報(bào)單扣2分/項(xiàng)；上 述輸血文書填寫缺項(xiàng)酌 情扣0.22分/項(xiàng)；其 它事項(xiàng)執(zhí)行有缺陷酌情 扣分。病程記錄中缺輸血記錄 扣1分/例次，記錄不詳 細(xì)扣0.5分/例次；一次用血量2000ml,須 經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科 備案。標(biāo)本采集錯(cuò)誤倒扣5分；血標(biāo)本項(xiàng)目填寫不全，扣0.5分/項(xiàng)；發(fā)生輸血錯(cuò)誤倒扣10分；以輸血科報(bào)表為依據(jù)，輸血不良反應(yīng)回報(bào)單未 在24小時(shí)內(nèi)返回輸血 科扣0.5分/例次，超過 24小時(shí)返回加扣0.1分/天/例次；以輸血科報(bào)表為依據(jù)， 血袋未在24小時(shí)內(nèi)返 回輸血科扣0.5分/例 次

23、，超過24小時(shí)返回加 扣0.1分/天/例次；三、常見 病及 中醫(yī) 優(yōu)勢優(yōu)勢病種診療方案3 個(gè)，診療方案基本要素： 中西醫(yī)病名、診斷、治療、 難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等， 圍手術(shù)期診療方案115無診療方案不得分，每 少一個(gè)病種診療方案扣 2分，診療方案基本要素每少 一個(gè)扣0.5分，科室人病種 診療 方案 和圍 手術(shù) 期中 醫(yī)診 療方 案、 中醫(yī) 臨床 路徑 的執(zhí) 行情 況（15分）個(gè)，并有年度療效分析、 總結(jié)及評價(jià)情況；中醫(yī)臨 床路徑2個(gè)。員不熟悉診療方案 0.5 分/次，病歷中未體現(xiàn)診 療方案扣1分/例；未執(zhí) 行臨床路徑扣2分。常 見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診 療方案和圍手術(shù)期中醫(yī) 診療方案可為同一病 種，

24、也可單獨(dú)制定。未 執(zhí)行臨床路徑扣2分。四、科室 設(shè)置 中醫(yī) 綜合開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目> 5項(xiàng)，如中藥外敷、熏 洗、拔罐、中藥超聲導(dǎo)入、 音療、灌腸、局部用藥等10未設(shè)置中醫(yī)綜合治療室 不得分，未開展不得分， 每少一項(xiàng)扣2分。治療 室并 開展 中醫(yī) 特色 服務(wù) 項(xiàng)目（10分）五、住院管理（35分）1、住院病人處理及時(shí)、治療和檢查適宜，用藥較合理10病人入院1小時(shí)內(nèi)未下 醫(yī)囑，扣1分/例；危重病人，入院大于1 周未確診患者，未組織 全科討論，扣1分/例； 入院診斷為XX病待 查”入院大于2周末確 診者，未組織相關(guān)科室 討論，扣1分/例； 抽查病歷，判斷治療與 檢查的適宜性，治療與 檢查前后的

25、依據(jù)及結(jié)果 分析記錄，存在缺陷酌情扣0.51分/例。2、根據(jù)入院診斷來確立 檢查計(jì)劃與治療計(jì)劃，診 療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，制 定的診療計(jì)劃在病程記 錄中有記載5無診療計(jì)劃不得分。診 療計(jì)劃不完善、不具體 各扣1分/例，執(zhí)行有缺陷扣0.5分/例3、尊重患者知情冋意權(quán)、 選擇權(quán)，保護(hù)患者隱私； 對病危、病重、手術(shù)、特 殊檢查、特殊治療等醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)大、易發(fā)生醫(yī)療糾紛 的患者，應(yīng)及時(shí)與患者或 患者直接關(guān)系人做好溝 通并在病歷上記錄，必要 時(shí)請患者或患者直接關(guān) 系人在溝通記錄上簽字 認(rèn)可8抽查架上病歷，發(fā)現(xiàn)缺 必要的醫(yī)患溝通記錄、 知情同意書扣4分/例， 主管醫(yī)生、患者或患者 直接關(guān)系人未簽字者扣 2分/例次；缺一般告知 文書扣0.5分/例次；溝 通記錄不全面酌情扣分 0.51分/例次；告知 文書缺項(xiàng)扣0.2分/項(xiàng)； 泄露患者隱私，經(jīng)查證 屬實(shí)扣