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文檔簡介

1、成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁5 / 102011級 醫(yī)學(xué)檢驗本科(生物化學(xué)方向)任課教師:XXX課程內(nèi)科學(xué)題目循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ? 心律失常學(xué) 時講授3實驗練習(xí)行課 時間2013年9月26日 第3、4、5節(jié)課 次第8次教材內(nèi)科學(xué),葛均波主編,人民衛(wèi)生出版社,2013,第8版教具PPT (多媒體課件)教學(xué) 課目 要求1 .掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則;常見心律失常臨床表現(xiàn)、診斷和治療 原則。2. 熟悉心力衰竭的概念,急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。常見心律失常的病因、心 電圖特征。3. 了解慢性心力衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理特征。心律失常的發(fā)生機(jī)制、分類。教學(xué) 重點(diǎn) 難點(diǎn) 及其

2、解決 萬案重點(diǎn):1. 心力衰竭、常見心律失常臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷。2. 心力衰竭、常見心律失常的治療原則3. 急性左心衰的處理解決方案:應(yīng)用多媒體4卄 參考 資料1內(nèi)科學(xué)(第8版),葛均波主編,人民衛(wèi)生出版社2.心臟病學(xué)(第七版)Braunwald主編,陳灝珠實施 情況 小結(jié)教研室主任簽名:2013年9月1日教學(xué)過程、內(nèi)容及時間分配通過心臟解剖課程的內(nèi)容,引入本次課內(nèi)容:一、講課學(xué)時3學(xué)時二、教學(xué)內(nèi)容心力衰竭概述:10min心力衰竭(beart failure)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征,絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需 要,器官、組織血液灌注不

3、足,同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。病因一、 基本病因幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力 衰竭反映心臟的泵血功能障礙,也就是心肌的舒縮功能不全。(一)原發(fā)性心肌損害1 .缺血性心肌損害冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死。2. 心肌炎和心肌病3. 心肌代謝障礙性疾?。ǘ┬呐K負(fù)荷過重1 .壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重2.容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重心臟瓣膜關(guān)閉不全;左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。二、誘因1.感染2 .心律失常3 .血容量增加 4 .過度體力勞累或情緒激動5治療不當(dāng)6 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病病理生理一、 代償機(jī)制當(dāng)心肌收縮力減弱時

4、,為了保證正常的心排血量,機(jī)體通過 機(jī)制進(jìn)行代償。(一 )Fra nk-Starli ng機(jī)制(二)心肌肥厚(三)神經(jīng)體液的代償機(jī)制1 .交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)2 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS激活二、心力衰竭時各種體液因子的改變(一) 心鈉素(心房肽,atrial natriuretic factor, ANF)(二)血管加壓素(三)緩激肽三、 關(guān)于舒張功能不全可分為兩大類。四、心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭(簡稱心衰)的類型 一、左心衰、右心衰和全心衰二、急性和慢性心衰三、收縮性和舒張性心衰四、心功能的分級美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA 1928年提出的一項分級方案:教學(xué)方法與手段基本教學(xué)方法1、舉例

5、法:培養(yǎng)醫(yī)學(xué) 生的學(xué)習(xí)興趣,逐漸 形成正確的臨床思 維。2、使用多媒體教學(xué)。3、使用動畫,視頻, 圖片等使授課內(nèi)容更 加形象。4、提問式、啟發(fā)式教 學(xué):既可復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知 識,加深基礎(chǔ)與臨床 的聯(lián)系,又可培養(yǎng)醫(yī) 學(xué)生的醫(yī)生角色感, 增強(qiáng)今后的醫(yī)生責(zé)任 心。I級:患者患有心臟病但活動量不受限制,平時一般活動不引起疲乏、心悸、教學(xué)過程、內(nèi)容及時間分配教學(xué)方法與手段呼吸困難或心絞痛。n級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制,休息時無自覺癥狀,但平時一般活動下可出現(xiàn)疲之、心悸、呼吸困難或心絞痛。川級:心臟病患者體力活動明顯受限,小于平時一般活動即引起上述的癥狀。W級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀

6、態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動慢性心力衰竭20mi n講授為主流行病學(xué)慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭,是大多數(shù)心血管疾病結(jié)合臨床病例的最終歸宿,也是最主要的死亡原因。 心臟病學(xué)會(AHA 1996年的統(tǒng)計報告,全美有490萬心衰患者;5060歲成年人中心衰患者 1%而80歲以上的老年人中心衰發(fā)生率為 10%臨床表現(xiàn)一、左心衰竭(一)癥狀1.程度不同的呼吸(1)勞力性呼吸困難(2)端坐呼吸。(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難。(4)急性肺水腫。2.咳嗽、咳痰、咯血。3.乏力、疲倦、頭昏、心慌。4少尿及腎功能損害癥狀。(二)體征1.肺部濕性羅音2.心臟體征二、右心衰竭以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。(一)癥狀1.

7、消化道癥狀2 .勞力性呼吸困難(二)體征1 水腫2 頸靜脈征 3 肝大4 心臟體征三、全心衰竭實驗室檢杳一、X線檢杳二、超聲三、放射性核素檢杳四、心-肺吸氧運(yùn)動試驗五、有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查診斷及鑒別診斷一、診斷心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢杳而作出的。二、鑒別診斷1.支氣管哮喘 2 .心包積液、縮窄性心包炎3 .肝硬化腹水治療一、治療原則和目的二、治療方法(一)病因治療1.基本病因的治療針對病因的治療方法。教學(xué)過程、內(nèi)容及時間分配教學(xué)方法與手段2 消除誘因常見的誘因為感染特別、心律失常,潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等。(二)減輕心臟負(fù)荷1 .休息2.控制鈉鹽攝入3.利尿劑的應(yīng)

8、用(1)噻嗪類利尿劑(2)袢利尿劑(速劑)(3)保鉀利尿劑(安體舒通)4.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 (1)小靜脈擴(kuò)張劑(2)小動脈擴(kuò)張劑(三)增加心排血量1.洋地黃類藥物(1)藥理作用1)正性肌力作用2 )電生理作用 3 )迷走神經(jīng)興奮作用(2)洋地黃制劑的選擇(3)應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證:心力衰竭無疑是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證。(4)洋地黃中毒及其處理2.非洋地黃類正性肌力藥(1)腎上腺能受體興奮劑(2)磷酸二酯酶抑制劑(四)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用。1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用2.抗醛固酮制劑的應(yīng)用(五)3受體阻滯劑的應(yīng)用(六)舒張性心力衰竭的治療5.對肺淤血癥狀較明顯者,可適量應(yīng)用靜脈

9、擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑降低前負(fù)荷。6.在無收縮功能障礙的情況下,禁用正性肌力藥物。(七)“頑固性心力衰竭”急性心力衰竭10mi n講授為主 結(jié)合臨床病例急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰較為常見,是嚴(yán)重的急危重癥,搶救是否及時合理與預(yù)后密切相關(guān)。病因和發(fā)病機(jī)制常見的病因有:1.與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2.感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。3.其他,如咼血壓心臟病血壓急劇升咼,有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失?;驀?yán)重緩慢性心律失常,輸液過多過快等。

10、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁,冋時頻繁咳嗽,咳粉紅色泡沫狀痰。重者可因腦缺氧而致神志模糊。診斷與鑒別診斷呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別治療講授為主1.患者取坐位,雙腿下垂,以減少靜脈回流。結(jié)合臨床病例2.吸氧 高流量鼻管給氧,可用 50%酒精置于氧氣的濾瓶中,隨氧氣吸入。3 .嗎啡510mg靜脈緩注,15分鐘重復(fù)一次,共 23次。教學(xué)過程、內(nèi)容及時間分配教學(xué)方法與手段4 .快速利尿呋塞米2040mg靜注。5 血管擴(kuò)張劑(1)硝普鈉(2)硝酸甘油)酚妥拉明6洋地黃類藥物7氨茶堿除支氣管痙攣。心律失常10mi n心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖它分為竇房結(jié),結(jié)間束,房室結(jié),希氏束,左、

11、結(jié)合圖片右束支以及浦肯野纖維網(wǎng)等幾個部分。心律失常的分類一、沖動形成異常(一)竇房結(jié)心律失常:竇性心動過速;竇性心動過緩;竇性心律不劑;竇性停搏。(二)異位心律1.被動性異位心律:逸搏;逸搏心律。2.主動性異位心律:期前收縮;陣發(fā)性心動過速;心房撲動、心房顫動;心室撲動、心室顫動。二、沖動傳導(dǎo)異常(一)生理性:干擾及房室分離。(二)病理性:竇房傳導(dǎo)阻滯;房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;房室傳導(dǎo)阻滯;精通內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。(三)房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。心律失常發(fā)生機(jī)制一、沖動形成的異常:異常自律性、觸發(fā)活動二、沖動傳導(dǎo)異常心律失常的診斷一、病史二、體格檢杳三、心電圖檢杳四、長時間心電圖記錄:動態(tài)心電圖(Holte

12、r ECG mo nitori ng)五、運(yùn)動試驗六、食管心電圖七、信號平均技術(shù)八、臨床心電生理檢查病態(tài)竇房結(jié)綜合征10mi n講授為主結(jié)合臨床病例病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syn drome,簡稱病竇綜合征)是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退,產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)?;颊呖稍诓粌諘r間出現(xiàn)一種以上的心律失常。病因臨床表現(xiàn)出現(xiàn)與心動過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀。心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動過緩(50次/分鐘);竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯;竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯冋時并存;心動過緩-心動過速綜合征。成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁教學(xué)過程、內(nèi)容及時間分配心電生理與其他檢查治療定期隨診觀察,起搏

13、器治療。心房顫動10min講授為主 結(jié)合臨床病例病因陣發(fā)性或持續(xù)性。陣發(fā)性房顫,持續(xù)性房顫,房顫發(fā)生在無心臟 病變基礎(chǔ)者,稱為孤立性房顫。臨床表現(xiàn)癥狀的輕重受心室率快慢的影響。心室率超過150次/分鐘,患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。一旦房顫患者的心室律變得規(guī)則,應(yīng)考慮以下的可能性: 恢復(fù)竇性心律; 房性心動過速; 房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率; 發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速。 如心室律變?yōu)槁?guī)則(3060次/分鐘),提示可能出現(xiàn)完全性房 室傳導(dǎo)阻滯。心電圖檢查心電圖表現(xiàn)包括:P波消失,呈小而不規(guī)則的基線波動, 形態(tài)與振幅均變化不定,稱為 f波;頻率約350600次/分鐘;心室率極不

14、 規(guī)則;QRS波群形態(tài)通常正常。治療一、 急性心房顫動:初次發(fā)作的房顫且在2448小時以內(nèi),稱為急性房 顫。二、慢性心房顫動:分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。可應(yīng)用口服普 羅帕酮、氟卡尼或胺碘酮。持續(xù)性房顫不能自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。復(fù)律治療成 功與否與房顫持續(xù)時間的長短、左房大小和年齡有關(guān)。普羅帕酮、氟卡尼、 索他洛爾與胺碘酮均可供選用。三、預(yù)防栓塞并發(fā)癥:慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。 房室結(jié)改良或消融術(shù),安置頻率應(yīng)答式心室按需起搏或雙腔起搏器。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速10min陣發(fā)性室上性心動過速( paroxysmal suprave ntricular tachycardia,

15、PSVT簡稱室上速。大部分上速由折返機(jī)制引起,折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房 室結(jié)與心房分別稱為竇房折返性心動過速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速與心房 折返性心動過速。房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia )是最常見的陣發(fā)性室上性心動過速類型。病因無器質(zhì)性心臟病。臨床表現(xiàn)心動過速發(fā)作突然開始與終止,持續(xù)時間長短不一。癥狀 包括心悸、焦慮不安、暈眩、暈厥、心絞痛,甚至發(fā)生心力衰竭與休克。體 檢心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定,心律絕對規(guī)則。心電圖檢查 心電圖表現(xiàn):講授為主 結(jié)合臨床病例 結(jié)合心電圖1、心率150-250次/分,節(jié)律規(guī)則;教學(xué)過程

16、、內(nèi)容及時間分配教學(xué)方法與手段2、 QRS波群形態(tài)與時限均正常, 但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支 傳導(dǎo)阻滯時,QRS波群形態(tài)異常;3、 P波為逆行型,常埋藏于 QRS波群內(nèi)或位于其終末部分,P波與QRS 波群保持恒定關(guān)系;4、 起始突然,通常由一個房性期前收縮觸發(fā),下傳的PR間期顯著延長, 隨之引起心動過速發(fā)作。心電生理檢查:存在房室結(jié)雙路徑。治療(一) 急性發(fā)作期:刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動脈竇按摩、Valsalva 動 作。1 腺苷與鈣通道阻滯劑靜注維拉帕米或地爾硫。2 .洋地黃與B受體阻滯劑。3. IA、IC與川類抗心律失常藥。4 其他藥物。5 .直流電復(fù)律。(二)預(yù)防復(fù)發(fā)。導(dǎo)管消融技

17、術(shù)。預(yù)激綜合征5min預(yù)激綜合征(preexcitation syndrome)又稱 Wolff-Parkinson-White綜合征(WPW綜合征),是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn),臨床上有心動過速發(fā)作。預(yù) 激是指心房沖動提前激動心室的一部分或全體,或心室沖動提前激動心房的 一部分或全體。發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是,在房室特殊傳導(dǎo)組織以外,還存 在一些由普通工作心肌組成的肌束。稱為房室旁路。病因 發(fā)生率平均為1.5%。臨床表現(xiàn)約80%心動過速發(fā)作為房室折返性心動過速, 15%30%為心房 顫動,5%為心房撲動。頻率過于快速的心動過速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動), 可導(dǎo)致充血性心力衰竭、低血壓甚至死亡。心電圖

18、表現(xiàn)房室旁路典型預(yù)激表現(xiàn): 竇性心搏的PR間期短于0.12s ; 某些導(dǎo)聯(lián)之 QRS波群超過0.12s , QRS波群起始部分粗鈍(稱 delta 波),終末部分正常; ST-T波呈繼發(fā)性改變,與QRS波群主波方向相反。 分成兩型,A型QRS波群均向上,B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下。正向房折返性心動過速。逆向房室折返性心動過速。治療患者從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者,無需給予治療。如 心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀,應(yīng)給予治療。治療方法包括藥物、導(dǎo)管消 融術(shù)、外科手術(shù)三種。10min室性心動過速病因各種器質(zhì)性心臟病患者。偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。講授為主 結(jié)合臨床病例 結(jié)合心電圖講授

19、為主 結(jié)合臨床病例 結(jié)合心電圖臨床表現(xiàn)臨床癥狀輕重視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變教學(xué)過程、內(nèi)容及時間分配不同而異非持續(xù)性室速,持續(xù)性室速伴隨明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。心電圖檢查心電圖特征為: 3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn); QRS波群形態(tài)畸形,時限超過 0.12s ; ST-T波方向與QRS波群主波方 向相反; 心室率通常為100250次/分鐘;心律規(guī)則,但亦可略不規(guī)則; 心房獨(dú)立活動與 QRS波群無固定關(guān)系,形成房室分離; 通常發(fā)作突然開始; 心室奪獲與室性融合波。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài),可將室速區(qū)分為單形性室速(形態(tài)恒定不變)和多形性室速,稱雙向性室速。心電生理檢查心

20、電生理檢查對確立室速的診斷有重要價值。處理一般遵循的原則是:無器質(zhì)性心臟患者發(fā)生非持續(xù)性室速,如 無癥狀及暈厥發(fā)作,無需進(jìn)行治療;持續(xù)性室速發(fā)作,無論有無器質(zhì)性心臟 病,均應(yīng)給予治療;有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。一、終止室速發(fā)作:靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺,同時靜脈持續(xù)滴 注。直流電復(fù)律。二、預(yù)防復(fù)發(fā):應(yīng)努力尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。植 入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器。特殊類型的室性心動過速一、加速性心室自主節(jié)律:亦稱緩慢型室速,其發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)。心電圖表現(xiàn)為通常連續(xù)發(fā)生310個起源于心室的 QRS波群,心率通常為 60110 次 / 分鐘(圖 3-3-26 )。二

21、、 尖端扭轉(zhuǎn)型室速:發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變,宛如圍繞等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。頻率200250次/分鐘。其他特征包括,QT間講授為主 結(jié)合臨床病例 結(jié)合心電圖講授為主 結(jié)合臨床病例 結(jié)合心電圖期通常超過0.5s,U波顯著。心室撲動與心室顫動5mi n心電圖檢查心室撲動呈正弦波圖形,波幅大而規(guī)則,頻率150300次/分鐘(通常大200次/分鐘以上),有時難與室速鑒別。心室顫動的波形、 振幅與頻率均極不規(guī)則,無法識別QRS波群、ST段與T波。房室傳導(dǎo)阻滯10min臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡。聽診 心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。病因正常人,其他病變。臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起 心悸與心搏脫漏。第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變。 癥狀包括疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等?,F(xiàn)暫時性意識喪 失,甚至抽搐,稱為 Adams-Stokes綜合征,嚴(yán)重者可致猝死。心電圖表現(xiàn)一、第一度房室阻滯:每個心房沖動都能傳導(dǎo)至心室,但PR間期超過0.20s。教學(xué)過程、內(nèi)容及時間分配教學(xué)方法與手段二、第二度房室阻滯(一)第二度1型房室阻滯表現(xiàn)為: PR間期進(jìn)行性延長、直至一個 P波受阻不能下傳心室。 相鄰RR間期進(jìn)行性縮短,直至一個P波不能下傳心室。 包含受阻P波在內(nèi)的RR間期

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