感染性心內(nèi)膜炎

1、精品文檔感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis, IE）是指由細(xì)菌、真菌、立克次體、 病毒等病原微生物所致的心瓣膜、 心內(nèi)膜炎癥， 也包括動脈內(nèi)膜炎， 其中以細(xì)菌 性、真菌性心內(nèi)膜炎為常見。以往將IE分為急性、亞急性，此是基于該病的自然進(jìn)展過程分類的。由金葡菌、化膿性鏈球菌等所致IE常呈急起的發(fā)熱、全身中毒癥狀及周圍血象白細(xì)胞增高，患者多在起病后數(shù)日至 6 周內(nèi)死亡；而亞急 性 IE 則主要由草綠色鏈球菌所致，病程進(jìn)展較緩慢，常表現(xiàn)為低熱、盜汗、體 重減輕等，病程多在起病后 6 周以上至 3 個月。然而近年來伴隨著醫(yī)療技術(shù)的 不斷進(jìn)步，一些心血管手術(shù)的開展，

2、抗感染藥物的應(yīng)用， IE 的臨床表現(xiàn)每不典 型，同一種病原菌所致 IE 可表現(xiàn)為急性，也可為亞急性病程。隨著心瓣膜修復(fù) 術(shù)及其他心血管手術(shù)開展的增多，人工瓣膜心內(nèi)膜炎（prosthetic valve endocarditis, PVE）發(fā)病在IE中所占比例呈增多趨勢。【診斷】由于感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)常不典型，以及近年來人工瓣膜、 靜脈藥癮、 老齡患者心內(nèi)膜炎的增多， 使其臨床表現(xiàn)更為多樣化； 同時心內(nèi)膜炎 的病原菌亦發(fā)生了變化。 上述多種因素使感染性心內(nèi)膜炎的診斷較為困難。 目前 導(dǎo)入超聲心動圖技術(shù)，并注重典型病原菌的 Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994年）已廣為接受， 取代了此前的 Beth

3、Israel診斷標(biāo)準(zhǔn)（1982年）。感染性心內(nèi)膜炎的病原診斷甚為重要， 不同病原菌所致的心內(nèi)膜炎應(yīng)選用的 抗菌藥有很大差異。因此在投予抗菌藥物前應(yīng)留取血及有關(guān)體液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)， 并應(yīng)至少連續(xù)采血 3次送培養(yǎng)，每次間隔1h，每次抽血量15ml，至少10ml， 較大量不超過30ml。在應(yīng)用抗菌藥物后發(fā)熱仍不退者應(yīng)繼續(xù)送檢血培養(yǎng)標(biāo)本。 如血培養(yǎng)標(biāo)本在送檢后 48h 內(nèi)有細(xì)菌生長，且至少 2 次血培養(yǎng)陽性為同一細(xì)菌 時，則病原診斷可確立。 除進(jìn)行需氧培養(yǎng)外， 尚需根據(jù)需要同時送血厭氧菌或真 菌培養(yǎng)。由于部分患者此前已應(yīng)用抗菌治療或限于實(shí)驗(yàn)室技術(shù)條件， 血培養(yǎng)可呈 陰性，此時需考慮某些生長緩慢、 培養(yǎng)條

4、件苛刻的病原菌可能， 應(yīng)改變培養(yǎng)條件 和方法，并根據(jù)患者病史及體檢資料， 結(jié)合原發(fā)病灶、 入侵途徑等流行病學(xué)資料， 對病原菌作出估計(jì)，先給予抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療?！绢A(yù)防】先前有心臟疾患者在經(jīng)受某些手術(shù)操作時， 由于出現(xiàn)菌血癥， 可導(dǎo) 致發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎， 對此類患者有指征預(yù)防用抗菌藥。 在美國心臟病學(xué)會制 定的預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎指南中根據(jù)菌血癥發(fā)生頻率的高低分為以下幾種情況： 經(jīng)牙齒和口腔手術(shù)或操作者發(fā)生菌血癥的頻率較高， 頻率中等程度者為接受泌尿 生殖道操作者， 較低者為接受胃腸道疾病診斷性操作者， 如內(nèi)鏡檢查。 根據(jù)其入 侵部位， 可提示菌血癥的病原菌。 如鏈球菌是口腔的正常寄殖菌， 而腸球菌

5、和革 蘭陰性桿菌則是接受泌尿生殖道或下消化道操作者發(fā)生菌血癥的病原菌。 預(yù)防用 抗菌藥見表 3-1-2-3。預(yù)防用藥方案的選擇可參照患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危 險(xiǎn)程度：屬高度危險(xiǎn)者：有人工心瓣者、以往有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎史者、復(fù)雜性 青紫型先天性心臟病患者（如單心室、大動脈錯位、法洛綜合癥）；屬中度危險(xiǎn)者：大多數(shù)其他先天性心臟病 （除上述者外 ）、獲得性心瓣膜功能不全 （如風(fēng)濕性 心臟病）、肥大性心肌病等。【治療】感染性心內(nèi)膜炎治愈的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病 原微生物。 抗感染治療原則為： 應(yīng)用殺菌劑； 原則上選用兩種具有協(xié)同作用 的抗菌藥物聯(lián)合； 劑量需高于一般常用量， 以期組織內(nèi)

6、達(dá)到有效濃度。 可測定患者在接受抗菌藥物后的血清殺菌滴度 （以 1:16 以上為宜，至少達(dá) 1:8）作為是否 達(dá)殺菌濃度的參考。靜脈給藥；療程 46周，PVE患者療程68周或更 長，以降低復(fù)發(fā)率；部分患者需進(jìn)行外科手術(shù)治療，以根除感染灶；大劑量 應(yīng)用青霉素等藥物時，宜分次靜滴，每日12次高劑量給藥后可能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)， 如青霉素腦病等的發(fā)生。 不同病原微生物的抗感染治療分述如 下。1. 草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎目前草綠色鏈球菌仍是 NVE 的主要病原菌，近年來由于 PVE 等的增多， 風(fēng)濕病等的發(fā)病的減少，其比例較前略有下降，現(xiàn)約占 NVE 病原菌的 30 40，常在原有心臟病的患者中發(fā)

7、病。 原發(fā)病中仍以風(fēng)濕性心瓣膜病變者為較多 見，先天性心臟病、 二尖瓣脫垂和變性心瓣膜病變也為重要的基礎(chǔ)病。 在心血管 手術(shù)后早期 （2 月以內(nèi)）發(fā)病的 PAE 中草綠色鏈球菌甚為少見，術(shù)后 1 年或更長 時間發(fā)病者由該菌所致心內(nèi)膜炎可達(dá) 30。草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎的抗菌治療， 按照該菌對青霉素的敏感程度，治療方案略有差異（表 3-1-2-4）。青霉素對草綠色鏈球菌較低抑菌濃度 （MIC） < O.1mg/L者為敏感株，MIC>0.1mg/L而<0.5mg/L 者系相對耐藥株。治療敏感株所致IE以青霉素（G）為首選，每日劑量12001800 萬u,分6次靜滴，療程4周，亦可選

8、用頭抱曲松每日2g靜滴1次，療程4 周，上述治療方案適用于年齡 >65歲的患者，或已有腎功能損害或第 8對腦神 經(jīng)損害的患者。除上述情況外，青霉素應(yīng)與慶大霉素1mg/kg，每8h 一次聯(lián)合用藥，療程2周。對B內(nèi)酰胺類抗生素過敏的患者可選用萬古霉素或去甲萬古 霉素。治療草綠色鏈球菌相對耐藥菌株所致 IE 時，青霉素劑量宜增至每日 1800 萬u,分6次靜滴，療程4周，初2周聯(lián)合慶大霉素。如對青霉素過敏的患者， 可選用第一代頭抱菌素如頭抱噻吩或頭抱唑啉， 但需除外對青霉素有即刻型過敏 反應(yīng)史，即過敏性休克史的患者， 并注意頭抱菌素類聯(lián)合氨基糖苷類后腎毒性增 強(qiáng)的潛在可能。對青霉素、頭抱菌素等

9、B內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可選用萬古霉素 或去甲萬古霉素。 由于目前草綠色鏈球菌對青霉素的敏感性有下降趨勢， 且臨床 常不易獲知青霉素對草綠色鏈球菌的 MIC 資料，或草綠色鏈球菌 IE 僅系臨床 診斷，因此擬診為草綠色鏈球菌 IE 時，一般可按相對耐藥菌株 IE 治療方案進(jìn) 行，即青霉素 （4 周）聯(lián)合慶大霉素 （2 周）的治療方案，治程中需注意監(jiān)測慶大霉 素血藥濃度。如系人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）患者，抗菌治療方案如下（以下均為 成人劑量），草綠色鏈球菌敏感株（青霉素MIC < 0.1mg/L）所致者，給予青霉素 （G）每日18002400萬u,分6次靜滴，療程6周，初2周聯(lián)合慶大霉素

10、1mg/kg q8h 靜滴。 對青霉素類過敏患者 （除外即刻過敏反應(yīng)者， 即有過敏性休克 史者）可給予頭抱曲松2g qd靜滴，療程6周，初2周聯(lián)合慶大霉素，劑量 同上述。 對青霉素類、 頭抱菌素類均呈現(xiàn)過敏者給萬古霉素或去甲萬古霉素， 劑 量前者為每日30mg/kg，分2次靜滴，后者為每日1.6g，分2次靜滴，療程6 周。應(yīng)用慶大霉素及萬古霉素、 去甲萬古霉素的患者均應(yīng)定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測， 并注意隨訪腎功能。治療草綠色鏈球菌相對耐藥株（青霉素 MIC>0.1mg/L，<0.5mg/L）所致的患者，青霉素（G）每日24003000萬u,分6次靜滴，療程 > 6周，初4周聯(lián)合慶

11、大霉素1mg/kg q8h靜滴。2. 牛鏈球菌心內(nèi)膜炎牛鏈球菌（Str.bovis）屬D組鏈球菌，易與腸球菌或草綠色鏈球菌（尤其唾液 鏈球菌 ）鑒定時相混淆。 胃腸道、泌尿道、肝膽系統(tǒng)等為可能的入侵途徑。 25 50的牛鏈球菌敗血癥伴心內(nèi)膜炎， 臨床表現(xiàn)酷似草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎， 牛鏈球菌感染與消化道 （主要為結(jié)腸 ）惡性腫瘤密切有關(guān)，該菌所致敗血癥患者中約 50%伴消化道惡性腫瘤。牛鏈球菌對青霉素多呈高度敏感（MIC 0.010.1mg/L）,其治療方案同草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎。（二） 腸球菌屬心內(nèi)膜炎在自然瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）中多見，約占其病原菌的 518%，僅次于草綠色鏈球菌和金葡菌。

12、多由糞腸球菌（E faecalis）引起，偶可由屎腸球菌（E faecium）、鳥腸球菌（E avium） 等所致。腸球菌心內(nèi)膜炎多發(fā)生在原有心臟瓣膜疾患者， 也可在人工瓣膜或正常 瓣膜者中發(fā)病。 胃腸道、 泌尿道為主要入侵門戶。 臨床表現(xiàn)與草綠色鏈球菌心內(nèi) 膜炎相似。腸球菌屬細(xì)菌對多種抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥， 因此病死率仍高， 且易復(fù)發(fā)。 一些有效藥物單用時僅為抑菌作用，因此治療腸球菌心內(nèi)膜炎時必須聯(lián)合用藥， 以達(dá)到殺菌作用減少復(fù)發(fā)機(jī)會。 糞腸球菌可對氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感， 但其 敏感性較草綠色鏈球菌差， 屎腸球菌敏感性更低。 治療腸球菌心內(nèi)膜炎時成人青 霉素劑量每日18003000萬u,或氨

13、芐西林每日12g,均為24小時內(nèi)持續(xù)靜 滴或分 6 次靜滴，并聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。因腸球菌大多對鏈霉素呈現(xiàn)高度 耐藥，此時青霉素類聯(lián)合鏈霉素后并不能達(dá)到殺菌作用， 而腸球菌對慶大霉素呈 現(xiàn)高度耐藥者分別為 1025%（糞腸球菌 ）和 4550%（屎腸球菌 ），故目前用慶 大霉素替代鏈霉素作為聯(lián)合用藥， 但因部分菌株對慶大霉素也呈現(xiàn)耐藥， 在選擇 用藥時仍需謹(jǐn)慎。慶大霉素劑量為每次1mg/kg，每8h靜滴1次。如患者對青霉素類抗生素過敏或腸球菌對青霉素類高度耐藥時可選用萬古霉素或去甲萬古 霉素，并聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。 由于腸球菌對抗菌藥敏感性偏低， 治療后心內(nèi) 膜炎復(fù)發(fā)率高 （12.5%40

14、%），因此療程至少 46周，屬 PVE 者一般需 68 周或更長以減少復(fù)發(fā)。對萬古霉素耐藥的腸球菌IE，也有應(yīng)用替考拉寧或奎奴普丁/達(dá)福普汀或利奈唑胺的報(bào)道，但均有待于進(jìn)一步累積臨床資料以評價其臨 床療效。3. 葡萄球菌心內(nèi)膜炎葡萄球菌心內(nèi)膜炎可由金葡菌引起， 也可由凝固酶陰性葡萄球菌所致。 后者 主要為表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌。 金葡菌IE可發(fā)生于自然瓣膜， 也可發(fā)生于人工瓣膜患者，凝固酶陰性葡萄球菌 IE 多發(fā)生在人工瓣膜患者。金 葡菌心內(nèi)膜炎可自社區(qū)獲得， 也可自醫(yī)院內(nèi)獲得， 在金葡菌敗血癥中， 約半數(shù)以 上可伴發(fā)生心內(nèi)膜炎。 在非靜脈吸毒者中金葡菌心內(nèi)膜炎多累及二尖瓣， 而

15、在靜 脈吸毒者中多累及三尖瓣。表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌 IE 多系醫(yī)院內(nèi) 獲得，是人工瓣膜心內(nèi)膜炎的主要病原菌之一， IE 常伴發(fā)于手術(shù)中或術(shù)后的血 行感染，大多在心血管手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)病。 葡萄球菌心內(nèi)膜炎的抗菌治療方案宜 根據(jù)病原菌是否屬甲氧西林或苯唑西林耐藥株而定。 由于青霉素耐藥葡萄球菌已 達(dá) 90%以上，故在未獲細(xì)菌藥敏前經(jīng)驗(yàn)治療宜首選耐酶青霉素類，如苯唑西林 或氯唑西林等聯(lián)合氨基糖苷類。 病原菌藥敏顯示屬甲氧西林或苯唑西林敏感葡萄 球菌者宜首選苯唑西林或氯唑西林， 并聯(lián)合慶大霉素。 如患者對青霉素類抗生素 過敏者，可選用第一代頭孢菌素頭孢噻吩或頭孢唑啉， 但有青霉素即刻過敏反

16、應(yīng) 史者，即有青霉素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類。 如系青霉素及頭孢菌素 類均過敏者可選用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平。 由甲氧西林 或苯唑西林耐藥葡萄球菌所致心內(nèi)膜炎者宜選用萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合 磷霉素鈉或利福平，也可試用奎奴普丁 /達(dá)福普汀或利奈唑胺。療程視患者有無 人工瓣膜而定，屬自然瓣膜者，療程為 46 周，治初 1 周聯(lián)合慶大霉素；屬人 工瓣膜患者，療程一般需 68周甚或更長，治初 2 周聯(lián)合慶大霉素。4. 需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎由需氧革蘭陰性桿菌所致的心內(nèi)膜炎顯較需氧革蘭陽性球菌引起者為少見。 在 PVE 早期發(fā)病者中，大腸埃希菌、奇異變形桿菌、克雷伯菌和

17、粘質(zhì)沙雷菌等 腸桿菌科細(xì)菌是主要病原菌之一。 由靜脈注射毒品致病者， 也可發(fā)生在自然瓣膜 患者中 (NVE) ，病原菌以銅綠假單胞菌為多見，也可為腸桿菌科細(xì)菌。抗菌藥物 的選用以對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素類如哌拉西林與慶大霉素或妥布霉 素的聯(lián)合為首選，也可選用對銅綠假單胞菌有效的頭孢菌素類如頭孢他啶聯(lián)合氨 基糖苷類， 由于革蘭陰性桿菌對抗菌藥的敏感性在菌株間差異甚大， 宜根據(jù)細(xì)菌 藥敏結(jié)果選擇用藥。療程至少 6周，常需68周或更長。心內(nèi)膜炎也可由 HACEK 組細(xì)菌引起，該類細(xì)菌系一組生長緩慢，營養(yǎng)要 求高的革蘭陰性桿菌，包括副流感嗜血桿菌、嗜沫嗜血桿菌、伴放線放線桿菌、 人心桿菌、嚙蝕艾

18、肯氏菌和金氏金氏菌。此組細(xì)菌約占非吸毒者 NVE 病原菌的 510%。早年此組細(xì)菌對氨芐西林敏感，然而近年來該細(xì)菌中產(chǎn)B內(nèi)酰胺酶菌株增多，因此宜選用頭孢曲松或頭孢噻吩等第三代頭孢菌素治療。 也可選用氨芐 西林聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，療程應(yīng)為 4 周，如為 PVE 者療程至少 6 周。聯(lián) 合慶大霉素 4 周。體外藥敏尚顯示 HACEK 對氟喹諾酮類和氨曲南亦可呈現(xiàn)敏 感，但據(jù)報(bào)道僅有少數(shù)病例接受過上述抗菌藥物治療。5. 真菌性心內(nèi)膜炎真菌性心內(nèi)膜炎多發(fā)生在下列情況： 心血管、心瓣膜修復(fù)術(shù)后、 長期靜脈導(dǎo) 管留置、尤其是廣譜抗菌藥的長期應(yīng)用， 靜脈注射毒品者、 免疫抑制或免疫缺陷 患者，多見于腫瘤化

19、療后。 由于患者的原發(fā)疾病嚴(yán)重， 心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)常被 掩蓋，難以早期確診和治療，故預(yù)后常差。念珠菌屬真菌為常見病原菌，在非藥 物成癮者中主要為白色念珠菌， 偶為曲霉， 在靜脈藥癮者常為近平滑念珠菌和熱 帶念珠菌等?？拐婢委熞诉x用兩性霉素 B 與氟胞嘧啶的聯(lián)合。氟康唑等吡咯 類藥物的應(yīng)用尚有待于臨床資料的積累，有報(bào)道在治初應(yīng)用兩性霉素 B 和氟胞 嘧啶病情顯著改善后， 繼以氟康唑進(jìn)行長程治療， 也取得一定療效， 然均缺乏與 兩性霉素B療效的對照觀察資料。兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物治療真菌性心內(nèi)膜炎 的作用尚不明確。 由于真菌性心內(nèi)膜炎贅生物大， 常易發(fā)生大動脈栓塞， 復(fù)發(fā)率 亦高，預(yù)后常差，抗真

20、菌治療療程宜為 68周或更長。必要時需配合外科手術(shù) 治療置換感染瓣膜，去除贅生物。6. 人工瓣膜心內(nèi)膜炎在早期發(fā)病 (瓣膜植入術(shù)后 2個月內(nèi) )的 PVE 患者中，凝固酶陰性葡萄球菌 是較主要的病原菌，約占 30%以上，金葡菌占第二位 (23%)，占第三位的革蘭 陰性桿菌 (14%)中主要為腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌，偶為其他非發(fā)酵菌， 其他依次為腸球菌、棒狀桿菌和真菌等。在術(shù)后 312 月發(fā)病者 (遲發(fā) PVE)， 病原菌分布與 2 月以內(nèi)發(fā)病者大致相仿，但革蘭陰性桿菌和棒狀桿菌所致者明 顯減少，而由鏈球菌所致者增多 (10%)。術(shù)后 12 個月以后發(fā)病者，凝固酶陰性 葡萄球菌、真菌和棒狀桿

21、菌明顯減少，而鏈球菌所致者則顯著升高，可達(dá)30%以上，金葡菌仍占重要地位 (18% )。在此階段 HACEK 組細(xì)菌也占了一定比例 (6%)。因此在術(shù)后 1 2個月以后發(fā)病的 PVE 患者中，除凝固酶陰性葡萄球菌尚 占少數(shù)比例外，病原菌分布與自然瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE) 者相仿。早期發(fā)病的PVE(術(shù)后w 2月)大多系醫(yī)院獲得感染，因此病原菌耐藥程度高。術(shù)后312月發(fā)病的遲發(fā)PVE，主要也是由醫(yī)院獲得的感染，但有部分患者系社區(qū)感染，而 術(shù)后12個月以上發(fā)病PVE則主要為社區(qū)獲得感染。在術(shù)后 >2月12月發(fā)病 的 PVE 患者的凝固酶陰性葡萄球菌對甲氧西林或苯唑西林呈現(xiàn)耐藥的菌株(MRCNS)

22、可達(dá)84%87%,而術(shù)后12個月 以上發(fā)病的 PVE患者中MRCNS 僅占22%30%。PVE的抗菌治療分別參見相關(guān)病原菌所致 PVE的治療方案， 其療程較 NAE 為長,大多為 68 周。但 PVE 的抗菌藥物治療僅對部分患者 有效，部分病例常需進(jìn)行手術(shù)治療，配合抗菌藥物治療以提高存活率。7. 靜脈藥癮者感染性心內(nèi)膜炎在靜脈藥癮者(Injection drug users, IDUs)中細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率約為每 年 1.520人/每 1000藥癮者。 80%IDUs IE 年齡在 2040歲，男性多見，男： 女 =46：1。靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎患者中，70%左右累及右心，而在非靜脈藥癮者中

23、累及右心的 IE 患者僅占 9%。 IDUs 心內(nèi)膜炎患者累及三尖瓣者占 40% 69 % ，累及主動脈瓣及二尖瓣者占20%30%，多瓣膜累及者占 5%10%。累及三尖瓣者多伴右側(cè)胸痛， X 線檢查肺部炎癥及滲出病變。金葡菌是 IDUs 心內(nèi)膜炎的較常見病原菌，有報(bào)道 61% 75%的 IDUs 心內(nèi)膜炎患者病 原菌為金葡菌， 該類患者此前并無先天性心臟病等心臟原發(fā)疾病， 也未進(jìn)行過人 工瓣膜手術(shù)。 銅綠假單胞菌是 IDUs 者心內(nèi)膜炎的另一重要病原菌， 約占 13% 15%，其他尚有念珠菌屬、 腸球菌、草綠色鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、 棒狀桿菌 JK 等，部分患者系復(fù)數(shù)菌感染?？垢腥局委煼謩e參見相關(guān)病原所致IE。靜脈藥癮患者心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制 (包括多累及右心 )目前認(rèn)為由綜合因素 所致。長期反復(fù)靜脈注射毒品， 因藥品本身的反復(fù)撞擊可致右心瓣膜受損， 毒品 又可致右心瓣膜血管痙攣、 內(nèi)膜損傷和血栓形成， 大量細(xì)菌隨