教學(xué)查房記錄

1、哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院科室教學(xué)查房記錄表（模板）組織查房：科教科科室其他查房類型：疾病查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房 其他查房對(duì)象：科內(nèi)醫(yī)牛住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)醫(yī)生住培醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)生其他人員查房形式：床邊示教室查房方法：預(yù)告式隨機(jī)其他病區(qū)：神經(jīng)一科查房時(shí)間：帶教教師：職稱：主任醫(yī)師查房題目：腦出血病人接診與處理學(xué)時(shí)：記錄：（科室主住培秘書）參加人員簽名：缺席人員：查房目的：醫(yī)師對(duì) 腦出血的掌握情況查房重點(diǎn)：腦出血冋診及治療方法查房過(guò)程記錄：（包括病案、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題等）1. 實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記錄：病例介紹：1、患者，男，53歲，農(nóng)民2、因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力麻木2小時(shí)，神志不清半小時(shí)余”入院。3、 查體：神志不

2、清，雙側(cè)瞳孔等大約2mm光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率 80bpm心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力無(wú)法檢測(cè)，四肢肌張力略高，雙側(cè)巴氏征（+）。4.輔助檢查：（2014-06-18 8 : 25本院）：CT示腦干出血，破入 第4腦室。左側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。入院診斷：1.腦干出血2. 高血壓病2. 主治教學(xué)查房醫(yī)師查房?jī)?nèi)容：（1）查問(wèn)補(bǔ)充病史、重點(diǎn)體檢：患者，男，53歲，農(nóng)民。因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力麻木2小時(shí)，神志不清半小時(shí)余”入院。查體:T： 36.8 °C，P： 80bpm，R19bpm ，Bp164/112mmHg，神志不清，略煩躁，發(fā)育正

3、常，形體中等，平車推入，查體不合作。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等 大約2mm，光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈 無(wú)充盈，胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)凹陷，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80bpm，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移濁陰性，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力無(wú)法檢測(cè)， 四肢肌張力略高，雙側(cè)巴氏征（+ ）。?？茩z查：神志不清，雙側(cè)瞳孔等大約 2mm，光反射靈 敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80bpm，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力無(wú)法檢測(cè)，四肢肌張力略高，雙側(cè)巴氏征（+）。既往1年前有小腦出血

4、病史，無(wú)后遺癥，高血壓10年余，不規(guī)則用藥，控制不佳。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。輔檢：CT示腦干出血，破入第4腦室。左側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。（2）提問(wèn)內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問(wèn)題的記錄：一腦出血的病因與發(fā)病機(jī)制腦出血最常見(jiàn)的病因是高血壓動(dòng)脈硬化，其次是腦血管畸形、淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、血液病等。正常腦動(dòng)脈能耐受1500m mH壓力而不破裂，故發(fā)生腦出血的動(dòng)脈基本上均伴有管壁的破壞，特別是有微小動(dòng)脈瘤或小血管痙攣、局部缺血引起小軟化后出血。二腦出血的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙出現(xiàn)晚，頸強(qiáng)直，頻繁嘔吐，瞳孔忽大忽小。腦水腫三腦出血（顱腦損傷）并發(fā)癥1. 高熱：顱內(nèi)感染，泌尿道，呼吸道感染。2. 躁動(dòng)：

5、突然提示顱內(nèi)血腫，腦水腫可能；意識(shí)模糊時(shí)出現(xiàn)可能：疼痛，顱內(nèi)壓高，尿潴留， 體位或環(huán)境不適。3. 蛛網(wǎng)膜下腔出血：頭痛，發(fā)熱，頸強(qiáng)4. 外傷性癲癇：以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，額葉，頂葉多見(jiàn)。早期（1月內(nèi)）原因：顱骨凹陷性骨折,蛛血，顱內(nèi)血腫，腦挫傷；晚期（1月以上）：腦瘢痕，腦萎縮，腦內(nèi)囊腫，感染等。5. 消化道出血：應(yīng)激性潰瘍。6. 尿崩癥：下丘腦受損所致。7. 神經(jīng)源性肺水腫：多見(jiàn)下丘腦和腦干損傷 ；表現(xiàn)呼吸困難，咳出血性泡沫痰，布滿水泡音， 血?dú)馐綪aO下降，PaCO升高。四腦出血后繼發(fā)損傷1. 腦出血繼發(fā)腦干出血2. 腦出血繼發(fā)腦室出血3. 腦出血繼發(fā)丘腦下部損害4. 腦出血后腦水腫5. 腦出

6、血繼續(xù)出血6. 血腫周圍腦血流量變化7. 腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡8. 腦出血繼發(fā)腦疝五腦出血診斷1. 多有咼血壓病史2. 常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病3. 發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛，血壓升咼（顱內(nèi)壓升咼）4. 病情進(jìn)展出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱，病理征陽(yáng)性，及其他神經(jīng)局灶體征。5. 急性期頭顱CT見(jiàn)高密度血腫，周圍少許水腫，占位效應(yīng)及腦組織移位6. 腰穿腦脊液多含血，壓力增高Glasgow 評(píng)分睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答定向正確5能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能對(duì)答，定向有誤4刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛 部位5刺痛能睜眼2胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答3刺痛時(shí)肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無(wú)言語(yǔ)2

7、刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展2刺痛時(shí)肢體松弛，尢動(dòng)作1六鑒別診斷1. 蛛網(wǎng)膜下腔出血：多有明顯誘因，出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐的癥狀和明顯的腦膜刺激癥。腦脊液檢查呈血性。頭顱CT示：腦池，腦裂，內(nèi)呈高密度影2. 外傷顱內(nèi)血腫：有明顯的外傷史3. 腦梗死：少量腦出血與腦梗死相似，嚴(yán)重腦梗死可出現(xiàn)明顯高顱壓癥狀甚至腦疝，顱腦CT檢查有助鑒別4. 全身出血性疾病及抗凝或溶栓治療引起的顱內(nèi)出血：各有其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可以鑒別5. 引起意識(shí)障礙的全身性疾病：如糖尿病，肝性昏迷，尿毒癥，急性酒精中毒，藥物中毒，CO中毒等，各個(gè)疾病各有其明顯的臨床特點(diǎn)，易鑒別七腦出血治療一

8、急性期治療原則：防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫；降低顱內(nèi)壓，調(diào)整和改善循環(huán)，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。治療目的1. 盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓減少對(duì)周圍組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷，腦室出血，丘腦下部損傷，腦水腫的產(chǎn)生及腦疝形成，減少死亡率。2保護(hù)出血周圍腦損傷，減輕缺血性腦損傷及細(xì)胞凋亡。3. 亞低溫治療；可減輕腦組織細(xì)胞的酸中毒、減輕脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞、抑制EAA的合成與釋放等。二內(nèi)科治療：1. 保持安靜2保持氣道通暢3. 高血壓處理：溫和降壓藥如呋塞米及硫酸鎂，急性期過(guò)后（2周）血壓仍持續(xù)過(guò)高可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。4. 脫水降顱壓：甘露醇5. 合并癥處理：如高熱，上消化道出血，肺部感染，癲癇等予適當(dāng)治療。由于重型及極重型內(nèi)科治療存活率很低，故內(nèi)科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識(shí) 清楚或輕度意識(shí)障礙的患者，及各種手術(shù)及微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)治療。三外科治療：手術(shù)宜發(fā)病后6-8小時(shí)進(jìn)低溫可減輕腦組織細(xì)胞的酸中毒、減輕脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞、抑制EAA勺合成與釋放等。1. 開(kāi)顱血腫清除術(shù)2. 鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)3. 錐孔穿刺血腫吸除術(shù)4. 立體定位血腫