電子護理文件書寫規(guī)范x

1、精品文檔醫(yī)囑處理計算機系統(tǒng)用戶（護士）管理規(guī)定1. 醫(yī)囑處理計算機系統(tǒng)是醫(yī)院計算機系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于護士處理醫(yī)囑。2. 護士需經(jīng)過培訓合格后方可進入計算機系統(tǒng)處理醫(yī)囑。3. 每個操作員均有自己的用戶名和密碼，登陸系統(tǒng)后計算機會記錄下每個人的用戶信息。4. 護士長決定病房護士對醫(yī)囑處理計算機系統(tǒng)的使用權限。醫(yī)囑計算機系統(tǒng)管理員只接受護士 長的申請。醫(yī)囑計算機系統(tǒng)管理員接到護士長的用戶申請后，分配護士用戶名和通用口令。5. 操作人員第一次上機操作時必須更改口令，防止口令失密。因口令失密而導致他人冒用 用戶名及口令操作所導致的一切不良后果，均由失密者承擔。6. 操作人員操作完畢后要及時退出醫(yī)囑處

2、理系統(tǒng)，避免他人盜用自己的用戶名操作。一旦 發(fā)生差錯，按計算機內(nèi)保存的用戶名追究責任。護理文件書寫規(guī)范電子體溫單記錄規(guī)范（一）電子體溫單自動生成患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、病案號等眉欄內(nèi)容和日期、住院日數(shù)、術后日數(shù)等表格內(nèi)容，核對信息準確性。（二）在辦理入院后體溫單自動顯示入院時間，錄入“轉科”醫(yī)囑后自動顯示轉科時間，辦理出院手續(xù)后體溫單自動顯示出院或死亡時間，手術需在相應時間欄內(nèi)手動錄入，不顯示具體時間。以上信息顯示在4240°C之間。（三）如在14天之內(nèi)再次手術， 電腦記錄方式為第一次手術日數(shù)作為分母，第二次手術日數(shù)作為分子。（四）體溫、脈搏、呼吸記錄方法1. 在相應時

3、間內(nèi)準確錄入體溫、脈搏和呼吸數(shù)值。2. 體溫每小格為0.2°C.藍“X”表示腋溫，藍“”表示口溫，藍表示肛溫。3. 脈搏每小格為4次。紅“”表示脈率。紅表示心率。4. 相鄰兩次體溫以藍色直線自動連接，相鄰兩次脈搏以紅直線自動連接。如果數(shù)值在粗線上不 予連接。5. 錄入物理降溫30分鐘后測量的體溫，以紅顯示，自動以紅虛線與物理降溫前的 數(shù)值相連接。下次測得的溫度與降溫前的溫度連接。6. 體溫與脈搏重疊時，顯示脈搏紅包裹體溫藍“X”。7. 短細脈者要同時測量心率、脈率，并準確錄入，在脈搏和心率兩曲線Z間以紅色直線自動 填滿。8. 呼吸以數(shù)字表示，顯示在呼吸欄相應時間內(nèi)，相鄰兩次呼吸上下錯

4、開。9. 患者住院期間每天都應有體溫、脈搏、呼吸記錄。請假或外出檢查返回后應及時測量并補記。（五）在相應欄內(nèi)準確錄入大便、入量、尿量、引流量、嘔吐、腹圍、血壓、體重、身高等數(shù)值，項目名稱要求齊全，并與數(shù)值一一對應。（六）大便次數(shù)顯示在前一日內(nèi)（記錄前一日1. 特殊表示方法：1/E表示灌腸后大便一次;行解便一次，灌腸后又排便一次。2. “”記號表示：表示大便失禁或假肛。2pm至當日2pm間的次數(shù)）。0/E表示灌腸后無大便；1 表示排便前自E“/E ”表示灌腸后排便多次。3. 連續(xù)3天未排便應給予及時處理，特殊情況除外。（七）入量為24小時總量，尿量為24小時尿量，“”在小便欄內(nèi)表示小便失禁。（八

5、）體重及血壓：入院時測量并錄入。每周至少有異常血壓及體重記錄，特殊情況遵醫(yī) 囑測量后錄入。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，體溫單上錄入“臥床” 二字。（九）原則上電子體溫單每頁記錄完整后打印。如因手術、會診或醫(yī)生查房要及時打印。護理記錄書寫基本要求（一）護理記錄書寫總體要求1. 眉欄項目填寫完整、正確。2. 書寫內(nèi)容應當客觀、真實、準確、完整，語句通暢，與醫(yī)療記錄相關內(nèi)容保持一致，不 得有偽造。（二）記錄書寫完畢后及時檢查、糾正錯誤，或由上級護士改正后審簽。（三）護理記錄要突岀?？铺攸c，記錄時間應具體到分鐘。（四）使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外

6、文。（五）護理記錄由執(zhí)行護理措施的護士簽署全名，沒有取得護士執(zhí)業(yè)資格的護士書寫記錄后，要由帶教護士審閱、簽署二人全名（帶教護士 /被帶教者）。三、危重患者護理記錄書寫規(guī)范（一）危重患者是指醫(yī)生開具醫(yī)囑的病?；颊?、部分病重患者、搶救患者、各種復雜 或新開展的大手術患者。（二）眉欄填寫：科室、患者姓名、住院病歷號、床號、入科時間。（三）岀入量記錄：根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，將出入量種類及數(shù)值記錄在相應內(nèi)容欄內(nèi)。1. 入量：包括每餐進食種類和含水量、飲水量、輸液及輸血量等（注明藥名、單位、 濃度、劑量、用法等）2. 出量：包括尿量、大便量、嘔吐量及各種引流液量等。在病情欄內(nèi)，記錄出量顏色、性質等。3. 當班護士

7、應做好日間（12小時）和24小時總結，在日間（12小時）和24小時總 結數(shù)字下劃雙紅線。（四）生命體征記錄：詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到分鐘（24小時制），其中體溫、脈搏、呼吸至少每日4次、病情出現(xiàn)變化隨時記錄。（五）病情記錄1. 病情變化記錄內(nèi)容：包括患者意識、病情變化、各種儀器的設定參數(shù)或模式、各種 管道及引流性質、病情觀察要點、護理措施。2. 具體內(nèi)容如下（1）患者主訴（不適、感覺、看法） 。（2） 護士所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)（如皮膚潮紅、大汗、面色蒼白）、心理及 行為的改變以及重要的異常實驗室檢查等。（3）治療、護理措施、護理效果等（如翻身。右側臥位、霧化吸入后咳出痰液約3

8、0ml,較稀薄）。（六）手術患者記錄：患者返回病室時間、麻醉方式、手術名稱、神志情況、生命體 征、傷口出血情況、管理及引流情況、疼痛處理、皮膚情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。（七）專科護理記錄：根據(jù)?？谱o理特點書寫。（A）特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、給藥速度、時間、途徑、用藥觀察及用藥效 果等。（九）搶救記錄：詳細描述病情變化經(jīng)過，準確記錄搶救過程、 時間及停止搶救時間，并與醫(yī)療記錄一致，因搶救未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束6小時內(nèi)據(jù)實補記。（十） 記錄頻次：日間至少每 2小時記錄一次，夜間至少每 4小時記錄一次，病情變 化隨時記錄。七、交班報告書寫規(guī)范（一）眉欄填寫清晰、完整、正確，包括病室名

9、稱，日期，（一年一月一日），患者總數(shù)、入院、 轉入、出院、轉出、手術、生產(chǎn)、病重、病危、死亡等人數(shù)。（二）交班報告書寫順序及寫法。1. 出院、轉岀患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出時間。2. 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。3. 出院、轉出及死亡書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)書寫不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。4. 空一行書寫新入院、轉入患者姓名、床號、患者性別、年齡、入院原因（診斷）、時間及醫(yī)囑執(zhí)行情況。5. 空一行書寫當日手術患者姓名、床號、麻醉方式、手術名稱、手術時間、術中術后情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況。6. 空一行書寫次日手術患者姓名、床號、麻醉方式、手術名稱、手術時

10、間、術前準備完善情 況。7. 空一行書寫病?；虿≈鼗颊咝彰?、床號、診斷，病重用紅色“”注明；病危用紅色“”注明。8. 病?；颊呔枰獣鴮憽?. 危重患者病情書寫內(nèi)容（1）體溫、脈搏、呼吸及血壓只寫數(shù)值，不標單位，并注明時間，日間2pm 夜間8amo（2）2pm后以后入院的病危患者，第一行日間T、P、R、BP記錄時間為實際測量時間，夜間T、P、R、BP記錄時間為8am。（3）患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、特殊主訴、異常檢查、治療及給藥、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化及下一班需要重點觀察和注意事項等。（三）交班報告書寫注意事項1. 患者總數(shù)、病重、病危人數(shù)填寫準確。2. 報告

11、僅一頁時，不用寫頁數(shù)。當內(nèi)容需轉第二頁時，眉欄處應填寫病室名稱、日期（一年月一日）及頁數(shù)；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。3. 交班報告應按照書寫順序及要求書寫。4. 全部頂格書寫。僅危重患者報告內(nèi)容時第一行前面空兩格。5. 只有書寫岀院、轉岀及死亡時，內(nèi)容可以延續(xù)至夜間病情欄內(nèi)。6. 報告內(nèi)容要前后銜接，如白板交班時滲血較多，夜間應注明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。7. 報告中注意措辭恰當，無錯別字，使用醫(yī)學術語，不可寫“不吃不喝”、“打哈欠”、“心口痛”、“打點滴”等口頭語。寫錯部分應規(guī)范涂改，不得偽造，字跡應清晰、整潔。8. 日間報告由主管護師填寫，夜間由

12、后夜班護士填寫，簽全名。實習護士寫報告要有帶教老師簽名，老師簽名在斜線上，實習護士簽名在斜線下。9. 病室報告保存有效期為兩年?！咎厥馇闆r病室報告書寫要求 】1. 入院+病危，按病?；颊邥鴮懀谠\斷和“”之間寫“新”。2. 入院+手術，按入院患者書寫，注明麻醉方式及手術名稱。3. 日間入院，夜間病危，在夜間欄內(nèi)注明“病情轉病危，間護理記錄”。4. 4:30pm以后出入院的患者，接當天病室報告依序書寫，并注明具體時間。5. 夜間入院者，姓名、床號寫在前，內(nèi)容寫在夜間病情欄內(nèi)。6. 若當日無出入院患者時，為避免病室報告空白，應挑選一名病室屮最重的患者書寫于病 室報告中。7. 入院+手術+出院，4:

13、30pm以前出院按出院患者書寫；4:30pm以后出院，日間按入院患者書寫，在夜間病情欄內(nèi)注明出院。八、醫(yī)囑單打印規(guī)范1. 自動生成長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單的眉欄內(nèi)容，核對信息準確性。2. 醫(yī)囑單打印字跡清晰整齊，醫(yī)囑內(nèi)容完整，長期醫(yī)囑單有執(zhí)行人和執(zhí)行時間；臨時醫(yī)囑單及時打印并手簽全名及時間，時間應具體到分鐘數(shù)（系統(tǒng)升級后另行規(guī)定）。3. 長期醫(yī)囑單應由主管醫(yī)生或主管護士及時整理，將未停止的醫(yī)囑按時間順序依次打印。4. 患者進行手術或轉科時，術前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術后醫(yī)囑和轉科后醫(yī)囑。5. 患者出院、死亡時所有醫(yī)囑全部自動停止。6. 醫(yī)囑單隨出院病

14、案室管理（醫(yī)囑變更單和醫(yī)囑執(zhí)行單在病房保存，有效期為2年）。九、使用醫(yī)囑系統(tǒng)處理醫(yī)囑的規(guī)定（一）醫(yī)生錄入、確認醫(yī)囑，開具醫(yī)囑后及時通知護士。（二）主管護士及時接收、生成醫(yī)囑，并及時打印醫(yī)囑變更單和醫(yī)囑執(zhí)行單，交小組護士執(zhí)行。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章制度或診療技術規(guī)范，應及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出改正。（三）護士錄入護理級別和根據(jù)醫(yī)囑補充錄入材料費，要求準確、及時、完整。（四）撤銷醫(yī)囑1. 撤銷醫(yī)囑要謹慎，只有有撤銷權限的醫(yī)生或護士方可撤銷醫(yī)囑。醫(yī)生開具的醫(yī)囑由醫(yī)生 撤銷，護士錄入的醫(yī)囑由護士撤銷。2. 已執(zhí)行的醫(yī)囑不能撤銷。長期醫(yī)囑只能停止。3. 撤銷醫(yī)囑后查看有無退藥單生成，及時退藥。已打印的醫(yī)囑要重打。4. 退藥/領藥的醫(yī)囑處理。5. 主管護士生成當日醫(yī)囑后，中心藥房打印出藥品統(tǒng)領單和口服藥單后發(fā)藥。6. 領取毒麻藥時，護士需將毒麻藥處方、打印的毒麻藥單和空安甑一同交藥房領藥。7. 夜間如需搶救用藥，可到急診藥房臨時借藥。醫(yī)生要及時開具用藥醫(yī)囑，次日中心藥房打印出的領藥單，可抵消急診借藥。8撤