放射診療許可證申請表(精編文檔).doc

1、【最新整理，下載后即可編輯】【最新整理，下載后即可編輯】申請編號（地區(qū)簡稱）（年度）第號放射診療許可證申請表放射診療許可證申請表申請項目 _申請單位（蓋章）申請日期 _中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫?！咀钚抡?，下載后即可編輯】三、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有口者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打A/。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機的電流(mA)和電壓(kV)、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有

2、關(guān)標準確定，工作 場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關(guān)標準計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大 使用量?！咀钚抡恚螺d后即可編輯】放射診療許可證申請表放射診療許可證申請表醫(yī)療 機構(gòu) 名稱負責人地郵編址聯(lián)系電話傳真人機放射工作人構(gòu)員數(shù)總?cè)藬?shù)申請 許可 項目放射治療口立體定向（X刀）治療立體定向（Y刀）治療醫(yī)用加速器治療口 質(zhì)子治療口 重粒子治療口鉆-6（）機治療口后裝治療口深部X射線機治療敷貼治療口其他放射治療項目核醫(yī)學口PET影像診斷口CT-PET影像診斷口SPECT影像診斷口Y相機影像診斷口Y骨密

3、度測量口 籽粒插植治療口 放射性藥物治療口 其他核醫(yī)學診療項 目口介入放射學口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放 射診療口【最新整理，下載后即可編輯】X射線影像診斷口沖嬴5諮診斷口斷舌腺X射線影像診 黑彗厲狐診斷口診詰x射線機影像 診旣X射線影像診 斷口提交 資料醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件放射工作衛(wèi)生許可證或輻射安全許可證放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書放射診療設(shè)備、放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備清單放射診療設(shè)備防護性能和質(zhì)量控制檢測報告放射診療建設(shè)項冃竣工驗收合格證明文件射線裝置裝置名 稱型號生產(chǎn) 廠家設(shè)備 編號主要 參數(shù)所在 場所密型射同非封放

4、性位核素名 稱用途物理 狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作 場所【最新整理，下載后即可編輯】工作場所甲級級別(個數(shù))()乙級 ()丙級 ()密封 型放射 性同位 素核素 名稱活度(Bq)活度測 量日期生產(chǎn) 廠家所在 場所含密 封源 裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在 場所核 素名 稱活 度(Bq)活 度測量0期【最新整理，下載后即可編輯】經(jīng)辦人（簽章）（蓋章）日審查機構(gòu)意見經(jīng)辦人（簽章）（蓋章）日審查機構(gòu)年月衛(wèi) 生行 政部 門審 批意見衛(wèi)生行政部門年月【最新整理，下載后即可編輯】發(fā)放 許可 證 日期 及編號日期：年月日編號：（）衛(wèi)放證字（）第號【最新整理，下載后即可編輯】附件

5、2:放射診療許可現(xiàn)場審核表機酎構(gòu)名稱責負人n電話r審查項 目容內(nèi)查審見意查審符合基本符合不符合不適用注備一基本 條件*合規(guī)所符和場有準療2全管安職)/制兼、穴工/(量專員質(zhì)護人有防理nnn*了健立業(yè)建職員、案人量檔作劑護工人監(jiān)為個康R射案放預有理nnn2.1人二7【最新整理，下載后即可編輯】放射治療員8有病理學、醫(yī)學影 像學專業(yè)技術(shù)人員9有大學本科以上學 歷或中級以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格 的醫(yī)學物理人員10有放射治療技師和 維修人員2.2設(shè)備 和防 護用 品11*至少有一臺遠距離 放崩治療裝置，并 具有模擬定位設(shè)備 知廟應的治療it劃 系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場所應當 按照相應標準設(shè)置 多重安

6、全聯(lián)嬴系 統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、 影像監(jiān)控、對講裝 置和固定式劑量監(jiān) 測報警裝置；配備 放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑 量報警儀2.3警示標志13含源放療設(shè)備表面 設(shè)有電離$1射標志14放射診療工作場所 的入口處，設(shè)有電 離輻射警告標志和 工作指示燈2.4安全 防護15*有放射治療設(shè)備性 能檢測報告16放射防界和質(zhì)量控 制的檢測儀表有校 準證書17有工祜場所和防護 設(shè)施檢測報告【最新整理，下載后即可編輯】與 質(zhì)量 保證18*工作人員應當按照 有關(guān)規(guī)定配戴個人 劑量it19*有放射治療質(zhì)量保 證方案核醫(yī)學3.1人員2()有中級以上專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格的 核醫(yī)學醫(yī)師21有病理學、醫(yī)學影 像學專業(yè)技

7、術(shù)人員22有大學本科以上學 歷或中級以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格 的獲來人員衣技醫(yī) 學技血3.2設(shè)和 防護 用品23*具有核醫(yī)學設(shè)備及 其他相關(guān)疫備24設(shè)有專門的放射性 同位素分裝、注射、 禱存易所，披射性 廢物屏蔽設(shè)備和存 放場厲；配備活度 計、菠射性表面污 染監(jiān)測儀3.3警示 標志25裝有放射性同位素 和披奶性廢物的設(shè) 備、容器，設(shè)有電 離輻射標志26菽射程同位素和放 射性廢物儲存場 所，設(shè)有電離輻射 警告標志及必要的 文字說明【最新整理，下載后即可編輯】27工作場所的入口 處，設(shè)有電離輻射 警告標志和工作指 示燈3.4安全 防護 與質(zhì) 量保 證28有核醫(yī)學設(shè)備性能 檢測報告29放射防護和質(zhì)

8、量控 制的檢測儀表應有 聯(lián)準證審30*有工作場所和防護 設(shè)施檢測報告31*工作人員應當按照 有關(guān)規(guī)定配戴個人 劑量if32有核醫(yī)學診療質(zhì)量 保證方案四介入放射學4.1人 員33有大學本科以上學 歷或中級以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格 的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師35有相關(guān)內(nèi)、外科的 專業(yè)技術(shù)人員4.2設(shè) 備和 防護 用品：36*具有帶影像增強器 的醫(yī)用診斷X射線 機、數(shù)字減影裝置 等設(shè)備37*有工作人員防護用 品和受檢者個人防 護用品【最新整理，下載后即可編輯】4.3警示 標志38工作場所的入口 處，設(shè)有電離輻射 警告標志和工作指 示燈4.4安全 防護 與質(zhì) 量保 證39有介入放射學設(shè)備 性能檢測報告40*應有工作場所和防 護設(shè)施檢測報告41*工作人員應當按照 有關(guān)規(guī)定配戴個人 劑量計42W介入放射學診療 質(zhì)量保證方案5X射線影像診5.1人員43有專業(yè)的放射影像 醫(yī)師5.2設(shè)備 和防 護用品：44*有醫(yī)用診斷X射線 機或CT機等設(shè)備45*有工作人員防護用 品和受檢者個人防 護用品【最新整理，下載后