《臨床心電圖入門》

1、整理課件1主講主任醫(yī)師：梁全保3 . 03整理課件2 前言 在多種臨床生理學檢查中，只有心電圖的普及程度最高，不設置心電圖的醫(yī)療機構大概沒有，現在，心電圖知識已不為心臟病學專家獨具，并且不單單是醫(yī)生，只要是與臨床工作有關的人，都應該能讀懂心電圖。所以每個醫(yī)務工作者均應學會心電圖基本知識，以便于更好的為患者提供服務。整理課件3一、心臟的解剖 心臟位于胸腔縱膈內，居兩肺之間，是血管系統(tǒng)的樞紐。 它是前后略扁的圓錐形，基底向右上方，尖端向左前下方，其縱軸是斜行的，心表面有明顯的心房和心室的標志冠狀勾。整理課件4整理課件5整理課件6（1）心底：左右心房組成，上下腔經脈左側的房間溝為左右心房外界標志。（

2、2）心尖：由左心室構成。（3）胸肋面：由右心房、右心耳、左心耳的一小部分、右心室和左心室構成;前室間溝為左右心室的外界標志。（4）膈面：位于膈的上面，由左右心室組成，后室間溝將膈面分為左心室和右心室兩個部分，左心室占2/3,右心室占1/3。整理課件7（5）右緣：主要由右心房構成。（6）左緣：由左心房和左心室構成。（7）下緣：主要由右心室構成，是心膈面和胸肋面的分界。整理課件8 3.心臟的內部結構，由右心房、右心室、左心房和左心室組成。 因年齡及個體有差異；初生五個月后長寬前后經開始增大，二歲時增大半倍，三歲后增大較慢，十二歲是增大約兩倍，二十五到五十歲時大小較穩(wěn)定，到老年大小又逐漸變小，是衰退

3、現象。 重量：國人成年男性240g；350g為數最多，平均285.91g。女性平均低于男性，約250.20g。心重量超過500g時，即使沒有冠狀動脈硬化，也會發(fā)生心肌供血不足，故稱其為“臨界重量”。整理課件9 因為盡管冠狀動脈長度及管徑的增加和心肌的肥大成正比，但冠狀血管的長度是有限度的，所以當心重達500900g時會發(fā)生比例失調，從而導致肌源性心功能不全。整理課件10二、心肌的特性整理課件11三、心肌的傳導性整理課件12 1.竇房結：在右心房上方的上腔靜脈入口處，大小25mm2。細胞分類p細胞：屬起搏細胞過度細胞：屬心肌聯絡細胞蒲傾野氏細胞：屬傳導沖動細胞整理課件132.房室結：位于房縱膈下

4、部右心房側心內膜下；冠狀竇口前上方，大小52mm。 細胞分類：同竇房結，但P細胞少，主要為 過渡型細胞。3.房室束：房室束又稱希氏束，起始于房室結下端到室中膈頂部。分為左右束枝。 右束枝細長在心內膜下分成網狀，即蒲傾野氏纖維分布于右心室壁內和乳頭肌。 左束枝：在主動脈瓣以下，分成左前枝及左后枝；所以主動脈瓣疾病此支常受累。整理課件14四、心肌的自律性 具有自動地產生有節(jié)律的興奮和收縮的能力，這種特性成為自動節(jié)律性。此乃因為心臟內的特殊傳導組織，含有自律細胞，能通過內在特性（內在特性指為能自動發(fā)電）而自動地、節(jié)律地發(fā)生興奮。 竇房結：心臟原始起搏細胞，心臟的最高起搏點，60100次/分。 房室結

5、：4060次/分。 房室束：2545次/分。整理課件15 竇房結自動地、節(jié)律地發(fā)出的興奮向外擴布傳導依次興奮心房、房室結、房室束、蒲傾野氏纖維，引起整個心臟的興奮和收縮。因此，竇房結是心臟興奮和搏動的起源的正常部位。其所形成心臟節(jié)律稱為竇性心律。其他特殊傳導組織自動節(jié)律性地興奮、傳導較慢，受竇房結傳導的興奮所控制，而不表現出來；但這些為潛在起搏點，病例情況下產生異位心律。整理課件16五、心肌的興奮性（應激性） 活的細胞和組織具有對刺激產生反應的特性，心肌細胞興奮后有周期性變化，即出現：可引起期前收縮（早搏）及代償間歇。 3.易顫期 心房在R波降支中 心室在T波頂峰前30毫秒時間內整理課件17六

6、、心肌的收縮性 正常的起搏點竇房結自動地、節(jié)律地發(fā)出興奮，有特殊的傳導組織和心肌細胞擴部傳導，通過心房、房室結進入心室，遍及整個心臟，引起協(xié)調的興奮和收縮，造成心臟節(jié)律性地射血，以推動血液循環(huán)。 心肌在收縮蛋白的作用下，通過心肌細胞的肌質網終末池中的鈣完成收縮，細胞外緣中的鈣濃度高，心肌收收縮力強，反之則弱。心肌僅有興奮而無收縮，則為電機械分離。整理課件18七、心臟的血液供應 心臟的血液供應來自升主動脈的左右冠狀動脈，大部分的靜脈血通過冠狀竇返回右心房，心的血循環(huán)稱為冠脈循環(huán)。 1.左冠狀動脈比右冠狀動脈粗大，起自主動脈后竇；后分出前降支及回旋支。（1）前降支：分布心室間隔上2/3；左右心室的

7、前壁的一部分，閉塞可引起左心室前壁及室間隔一部分心肌梗塞。整理課件19（2）回旋支：分布左心房壁、左心室外側壁、左心室前后壁的一部分；閉塞可引起左心室外側壁梗塞2.右冠狀動脈起自主動脈前竇，分布室間隔下1/3心臟膈面；閉塞引起室間隔一部分及心臟膈面梗塞。 左冠狀動脈血流量通常較右冠狀動脈為多，故右冠狀動脈一旦發(fā)生阻塞，左冠狀動脈很快為它重建側支循環(huán)，相反左冠狀動脈一旦阻塞，則右冠狀動脈“無能為力”，故心肌梗塞多發(fā)生在左冠狀動脈支配區(qū)域。整理課件20（1）竇房結：60右冠狀動脈，40左冠狀動脈的回旋支。（2）房室結：92右冠狀動脈，8左冠狀動脈的回旋支。（3）右束枝：左冠狀動脈前降枝（4）左前半

8、枝：左冠狀動脈前降枝（5）左后半枝：左冠狀動脈前降枝及右冠狀 動脈降枝。整理課件21八、正常心電圖的波形及意義 心電圖（ECG）：利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生的電活動變化的曲線。心臟機械收縮前先產生電激動，心房和心室的電激動可經人體組織傳到體表。整理課件22 2.心電圖機的歷史: 1885年荷蘭生理學家愛因托芬Einthoven（18601927）首次從體表記錄到心電波形，當時用的是毛細靜電器。 1910年改進成弦線電流計（重600磅）（1公斤=2.205英磅，600） 1920年出現可移動是心電機 1928年才小至可放入皮箱 1934年第一臺電子管放大器由西門子公司制造，直至

9、二戰(zhàn)后才應用了電子技術改進了記錄筆的失真。 1924年愛因斯坦獲得諾貝爾獎整理課件23整理課件24整理課件25 （1）P波：心房除極 前半部：右心房除極 后半部：左心房除極 P波寬度0.11，P0.11，雙峰0.04則稱為二尖瓣P Ptfv1 0.11 0.08 電壓：Rv11.0mv，Rv1+Sv5 Rv52.5mv，Sv1+Rv54.0mv（男）3.5mv（女） PR 2“0.20“整理課件263.Q波：V12絕對不應有Q，但可呈QS；R波為主的Q0.04電壓低于R/4。4.ST段：正常情況下，ST段為整個心室除極完畢，心室處于均勻的興奮狀態(tài)，此時心肌各點無電位差，其心電向量為零，故正常人

10、ST段應在水平線上。 正常情況下：任何導聯ST段下降均不超過0.05mv；v1v3 ST段可抬高0.20.3mv,v4v6 ST段抬高不超過0.1mv。整理課件27ST異常ST抬高：a.凹面向上見于心動過速、心包炎 b.凹面向下見于心梗、肺梗塞、心內膜下 心梗、心絞痛ST壓低：出現在avR導聯的為心包炎、心梗；出現的胸間導聯的則為心肌勞損，束枝傳導組織、心肌炎、冠狀動脈供血不足、洋地黃作用、低血鉀。整理課件285.T波：為心室的復極波，正常時T、R同向。正常情況下T波不得低于同導聯的R/10,Tv10.4mv,否則提示后壁心梗。 原因：部分正常人 c.對應性T高聳v1v3提示正后壁心梗 e.T

11、/R1，提示心梗早期整理課件296.u波：u波隨尾T波之后，其方向與T波相同，u波產生機理未明。 電壓：胸導0.05mv，v3可達0.20.3mv但 不應超過T u波增高多見于血鉀過低，其次為見于高血壓、冠心病、心梗、左心室肥厚、甲亢、心動過緩、血鈣過高整理課件30 時限：QRS波起點開始到T波終點；代表心室除極與復極所以時間之總和。其正常隨心率、年齡、性別而異常；主要與心率有關。 QT時限超過正常值的最高值的0.03“以上為顯著延長；若超過正常最高值但不超過0.03“稱為輕度延長。 QT時限延長見于心動過緩、心肌梗塞、束枝傳導阻滯、心肌損害、心臟肥大、心力衰竭、血鈣過低、心鉀過低、尿毒癥。整理課件31 QT時限縮短見于洋地黃中毒、心鉀過高、甲狀旁腺機能抗進所致的血鈣過高、使用腎上腺素等等。整理課件32 九：心肌梗塞時心電圖的定位 、avl、V2V5 前壁廣泛性 V1V3或V4 前間壁 V4V6 前側壁 、avl 高側壁 、 avf 膈面下壁 + 廣泛前壁整理課件33整理課件34附：室性期前收縮/PVC 一 典型的室性期前收縮 整理課件35 二 高危險性期前收縮（必須治療） 1. 聯律間期非常短：即被稱為RonT，PVC出現在竇性心律的T波頂點附近。T波頂點附近稱為易損期或易受攻擊期。相當于心室絕對不應期后出現一過性興奮亢進；激動閾值低下的時