瘢痕疙瘩術(shù)后放療起始時間不同對療效的對比分析

1、瘢痕疙瘩術(shù)后放療起始時間不同對療效的對比分析摘 要目的：探討瘢痕疙瘩術(shù)后不同放療起始時間臨床治療效果，為臨床患者術(shù)后放療起始時間確定提供依據(jù)。方法：取醫(yī)院收治瘢痕疙瘩患者120例，入院后完善相關(guān)檢查，均經(jīng)過手術(shù)切除治療。根據(jù)術(shù)后放療起始時間不同分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。對照組在患者術(shù)后72-96h后開始第一次放射治療，觀察組在術(shù)后24h內(nèi)開始第一次放射治療，連續(xù)照射6-7次，對患者進(jìn)行12個月隨訪。2組術(shù)后及拆線時無菌取材，經(jīng)甲醛溶液固定，石蠟包埋，采用免疫組化法分別檢測腫瘤壞死因子-a刺激基因6（TSG-6）及基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平；采用溫哥華瘢痕量表（VSS

2、）2組治療前、治療后1個月、3個月、6個月、9個月及12個月瘢痕恢復(fù)情況進(jìn)行評估，比較2組臨床療效。結(jié)果：觀察組治療12個月后療效率為93.33%，對照組療效率為73.33%，2組治療12個月后療效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）；觀察組治療后3、6、9、12個月復(fù)發(fā)率，低于對照組（P0.05）；觀察組拆線時TSG-6、MMP-9水平OD值，低于對照組（P0.05）；對照組拆線時免疫組化測定瘢痕疙瘩術(shù)后組織中TSG-6、MMP-9水平相對較高，在瘢痕疙瘩浸潤部及邊緣與正常組表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：（1）瘢痕疙瘩患者通過手術(shù)切除聯(lián)合放射治療能取得理想效果，具有復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點

3、，是治療瘢痕疙瘩相對有效的治療方法。（2）瘢痕疙瘩患者術(shù)后早期開始放療能有效的預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，且不會對窗口愈合產(chǎn)生影響，不會增加并發(fā)癥發(fā)生率；瘢痕疙瘩（keloid，KD）是臨床上常見的皮膚疾病，是一種繼發(fā)于皮膚損傷后的病理性瘢痕，患者發(fā)病后臨床上以持續(xù)性真皮內(nèi)纖維結(jié)締組織增生、I型膠原等細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）過度沉積為臨床特點，患者發(fā)病后如果得不到及時有效的治療或單純手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高。KD除了影響患者美觀外，部分患者還伴有不同程度的瘙癢、疼痛癥狀，對于病灶位于關(guān)節(jié)部位者還可能影響肢體功能，影響患者健康。目前，臨床上對于KD發(fā)病機制尚不完全知曉，普

4、遍認(rèn)為與個體遺傳易感性有關(guān)。早在1956年，國外學(xué)者對一家5代中14例KD患者資料進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：遺傳模式可能為常染色體顯性遺傳，但是并非單一的孟德爾式單基因遺傳。部分學(xué)者提出多基因遺傳假設(shè)，結(jié)果顯示：在2q23、7q11染色體上存在瘢痕疙瘩的敏感位點并采用微衛(wèi)生進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：常染色體顯性遺傳瘢痕疙瘩患者中至少有一個半衡疙瘩的易感基因位點存在。隨著醫(yī)療技術(shù)及遺傳學(xué)的不斷發(fā)展，可能為瘢痕疙瘩的治療提供新的思路和方法，此外KD還與細(xì)胞和細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞因子、細(xì)胞因子與細(xì)胞因子之間復(fù)雜的調(diào)控有關(guān)，不同環(huán)節(jié)的失調(diào)均會引起KD發(fā)生。瘢痕疙瘩臨床上主要表現(xiàn)為瘢痕的過度生長，發(fā)病早期如果得不到及時

5、有效的治療，將會侵犯臨近組織，導(dǎo)致功能障礙，并且該疾病好發(fā)于三角肌、前胸、耳垂、背部等部位，不會發(fā)生退行性變化，單一手術(shù)切除治療后復(fù)發(fā)率較高。從組織病理學(xué)角度來說，KD多見于真皮內(nèi)，發(fā)病早期容易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞浸潤，引起成纖維細(xì)胞過度增生，并且該過程中會存在血管的增生；隨著病情的不斷加重，患者發(fā)病后期膠原纖維組織開始增粗，排列也相對紊亂，該時期血管、炎癥細(xì)胞減少。目前，臨床上對于瘢痕疙瘩治療方法相對較多，包括：手術(shù)治療、藥物注射治療、術(shù)后加壓治療及激光治療等，且臨床上普遍認(rèn)為手術(shù)治療聯(lián)合放療效果理想。通過手術(shù)治療能將瘢痕疙瘩切除，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，但是單一手術(shù)治療并不能取得預(yù)期的治療

6、效果，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，容易增加患者痛苦，因此多數(shù)患者術(shù)后需要進(jìn)行放射治療。現(xiàn)階段主要的射線種類為X射線和電子射線，通過放射治療能有效的一致手術(shù)切除部位幼稚成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維母細(xì)胞，從而能抑制其增殖及分泌膠原，能降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高臨床效果。但是，患者術(shù)后放療起始時間尚存在較大的爭議。文獻(xiàn)報道顯示：瘢痕手術(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)開始放療效果理想，該時間段病灶切除部位成纖維細(xì)胞尚未轉(zhuǎn)換為成熟的纖維母細(xì)胞，有助于提高臨床效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。但是，部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后早期開始放療不利于患者術(shù)后，容易增加并發(fā)癥發(fā)生率，適當(dāng)?shù)难泳彿暖熎鹗紩r間有助于創(chuàng)口愈合，提高患者耐受性，提高臨床效果。為了探討瘢痕疙

7、瘩術(shù)后不同放療起始時間臨床治療效果，為臨床患者術(shù)后放療起始時間確定提供依據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合瘢痕疙瘩臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咂p超過半年以上且不斷增生；瘢痕潮紅、充血、感氧痛、隆出皮面呈瘤狀增生；存在外翻傾向，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，具有顯著的好發(fā)部位；（2）患者均經(jīng)過手術(shù)病理檢查得到確診；（3）本課題均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除不符合瘢痕疙瘩臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）排除資料不全或難以配合治療者；（3）排除合并心、肝、腎功能異常者。為了保證試驗的順利完成，采用的主要儀器和試劑主要由抗 MMP-9 為單克隆鼠抗人抗體、免疫染色、固定液、PBS緩沖液、兔抗人T

8、SG-6抗體（一抗、二抗）、Leica 2135 石蠟病理切片機、ZT-12P 生物組織自動脫水機、瘢痕手術(shù)設(shè)備、直線加速器6MeV等，相關(guān)試劑和儀器廠家如下。入院后完善相關(guān)檢查，了解患者瘢痕的位置、瘢痕的大小等，根據(jù)檢查結(jié)果制定相應(yīng)的治療方案。所有患者均行瘢痕手術(shù)切除治療：患者采用局部麻醉或全身麻醉進(jìn)行手術(shù)切除術(shù)，對于病灶較小者，沿著瘢痕邊緣0.2cm垂直切口皮膚及皮下組織；對于病灶面積較大者，在距離瘢痕邊緣0.5cm部位切除瘢痕疙瘩，達(dá)到脂肪層，并且在皮下游離部位作為手術(shù)切緣，縫合深層組織和皮下，使得皮膚層盡可能在無張力下自然縫合。對于病損切除后缺損較大、張力大難以直接縫合者，則可以從局部

9、行Z成形術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，病灶切除后采用自體厚中后皮片移植或局部皮瓣移植，皮瓣縫合時應(yīng)該盡可能減少張力，患者手術(shù)過程中應(yīng)該保持切緣無張力或低張力，避免對周圍組織產(chǎn)生損傷，降低術(shù)后瘢痕組織殘留13。2組患者術(shù)后均采用西門子Primus直線加速器6MeV電子線外照射放療，采用鉛膜完成對周圍其他組織的保護(hù)。根據(jù)患者瘢痕疙瘩的范圍選擇照射范圍：手術(shù)切口縫線點外緣1.0cm，每次照射劑量為3Gy，連續(xù)照射6-7次，照射總劑量為20Gy，在術(shù)后72-96h后開始第一次照射治療，切口未拆線前每次治療后對手術(shù)切口進(jìn)行常規(guī)消毒、換藥，術(shù)后4-7d拆線，取少許切口部位，術(shù)后24h內(nèi)開始第一次放射治療，切口未拆線前

10、每次治療后對手術(shù)切口進(jìn)行常規(guī)消毒、換藥，術(shù)后4-7d拆線，取少許切口部位組織備用。2組切口愈合后1-2d開始化瘢痕藥物，每次涂抹前對涂抹區(qū)域進(jìn)行清潔，涂抹后適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行按摩3-5min，同時，2組患者切口愈合拆線后開始佩戴合適大小的彈力套進(jìn)行加壓，連續(xù)佩戴時間2年。（1）溫哥華瘢痕量表（VSS）。采用溫哥華瘢痕量表（VSS）對2組治療前、治療后1個月、3個月、6個月、9個月及12個月瘢痕恢復(fù)情況進(jìn)行評估，該量表從色澤（0-3分）、血管分布（0-3分）、厚度（0-4分）、柔軟度（0-5分）條目進(jìn)行評估，總分15分，得分越高，提示瘢痕越嚴(yán)重，反之越輕19。（2）療效率。2組治療12個月后對其療效率進(jìn)

11、行評定。顯效：癥狀、體征消失，切口愈合且未形成瘢痕。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征得到改善，切口部位存在少許瘢痕存在，但是厚度不進(jìn)行性生長；無效：治療方案不同，切口部位存在高出皮膚瘢痕（療效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率）20-21。（3）復(fù)發(fā)率。觀察2組治療后1、3、6、9、12個月復(fù)發(fā)率情況。瘢痕疙瘩是臨床上常見的疾病，屬于是纖維組織增生性疾病，多發(fā)生在有疤痕增生傾向的特異個體或皮膚炎癥和創(chuàng)傷患者中。疤痕疙瘩在不同年齡段均可發(fā)病，但是在中青年患者中發(fā)病率較高。目前，臨床上對于瘢痕疙瘩發(fā)病機制尚不完全知曉，主要是人體正常皮膚受到不同創(chuàng)傷引起的病理學(xué)、外觀形態(tài)學(xué)變化，是機體的一種保護(hù)機制。瘢痕疙瘩初期生長相對緩慢，隨著

12、時間的發(fā)展，再加上機體內(nèi)炎性刺激的不斷加劇以及患者免疫環(huán)境的變化，導(dǎo)致瘢痕疙瘩迅速生長，不僅影響患者美觀，還會影響患者生活質(zhì)量。國外學(xué)者將生長迅速的瘢痕疙瘩植入裸鼠身上，通過觀察發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩生長過程中血流狀態(tài)相對穩(wěn)定，當(dāng)機體免疫發(fā)生變化時，瘢痕疙瘩將會出現(xiàn)退化。由此看出：免疫系統(tǒng)能產(chǎn)生特定的抗體，對瘢痕疙瘩的生長、發(fā)展具有重要的作用。此外，生長因素在瘢痕疙瘩生長中也發(fā)揮了重要作用。國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了一次實驗，實驗從基因水平測定不同部位的瘢痕疙瘩，結(jié)果顯示：不同部位的瘢痕疙瘩基因蛋白表達(dá)存在一定的差異性。目前，臨床上對于瘢痕疙瘩的治療方法相對較低，包括：手術(shù)治療、物理加壓治療、激素注射治療和激光治療

13、等，不同的治療方法各有優(yōu)缺點及適應(yīng)證。手術(shù)治療是瘢痕疙瘩患者中常用的治療方法，通過手術(shù)治療能將大塊的瘢痕組織切除，從而能有效的控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，快速改善患者癥狀，提高臨床治療效果。但是，瘢痕疙瘩患者采用手術(shù)治療時其療效受到的影響因素相對較多，包括：年齡、瘢痕疙瘩的直徑、生長部位、與周圍組織的粘連等，導(dǎo)致患者治療依從性較差。同時，手術(shù)治療瘢痕疙瘩時復(fù)發(fā)率也相對較高，多數(shù)患者術(shù)后需要進(jìn)行二次手術(shù)，容易增加患者痛苦。數(shù)據(jù)報道顯示：瘢痕疙瘩患者單純手術(shù)復(fù)發(fā)率為45.0.0-100.0%，并且復(fù)發(fā)后的瘢痕疙瘩較切除前進(jìn)一步擴大。目前，臨床上普遍認(rèn)為單一的治療方法療效并不理想，主張多種方法聯(lián)合使用進(jìn)行

14、綜合治療。數(shù)據(jù)報道顯示：手術(shù)治療聯(lián)合放療在瘢痕疙瘩患者中能取得理想的效果，臨床治愈率為67.0%-97.2%。近年來，放射治療在瘢痕疙瘩患者術(shù)后得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，2組治療前、治療后12個月VSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）；觀察組治療后治療后1、3、6、9個月VSS評分，低于對照組（P0.05），但，見表2。提示：早期放療有助于減輕瘢痕嚴(yán)重程度，但是隨著治療時間的延長，治療12個月2種治療方案療效趨于相同。放射治療是瘢痕疙瘩患者術(shù)后常用的治療方法，相關(guān)學(xué)者對瘢痕疙瘩患者術(shù)后放療射線選擇進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示：X線具有較強的穿透能力，對于較厚的瘢痕也能實現(xiàn)全層照射，但是X射

15、線作用相對緩慢，其能量逐漸衰減，不利用對深部組織及重要器官的控制，副作用相對較大33。電子射線（主要由帶電粒子組成）照射則主要通過韌致輻射方式釋放能量，該方式組織深度主要取決于電子線的能量，該方法常用于皮膚等淺表組織照射的6MeV電子線輻射能量能集中在1cm深度的范圍內(nèi)，由此看出：6MeV電子線輻射在產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)同時對于深層組織的損傷相對較小。從疤痕的愈合機制來看，瘢痕疙瘩患者術(shù)后1-3d正處于膠原纖維形成的活躍時期，也是放療抑制膠原纖維增生、疤痕增生的關(guān)鍵時機，通過放療能有效的抑制纖維對細(xì)胞的增殖，從而抑制切口處毛細(xì)血管芽增生，減少了炎癥的含量，使得膠原纖維代謝實現(xiàn)一種動態(tài)平衡。數(shù)據(jù)報道顯

16、示：患者術(shù)后早期（12-24h）后進(jìn)行放療有助于改善患者癥狀，提高臨床效果，但是患者術(shù)后放療起始時間尚存在較大的爭議。瘢痕疙瘩術(shù)后開始放療的最佳時機不同的研究報道結(jié)果不同，多數(shù)患者在手術(shù)拆線后1-2W，部分患者在術(shù)后1個月開始放療。本課題以120例瘢痕疙瘩手術(shù)治療患者最為研究對象，根據(jù)術(shù)后放療起始時間不同分為對照組和觀察組。對照組在患者術(shù)后72-96h后開始第一次放射治療，觀察組在術(shù)后24h內(nèi)開始第一次放射治療，連續(xù)照射6-7次，結(jié)果顯示：觀察組治療12個月后療效率為93.33%，對照組療效率為73.33%，2組治療12個月后療效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）；觀察組治療后3、6、9、1

17、2個月復(fù)發(fā)率，低于對照組（P0.05）；對照組拆線時免疫組化測定瘢痕疙瘩術(shù)后組織中TSG-6、MMP-9水平相對較高，在瘢痕疙瘩浸潤部及邊緣與正常組表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。但是，瘢痕疙瘩患者術(shù)后合適開始放射治療應(yīng)根據(jù)每一位患者實際情況確定，結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況確定，同時選擇合適的放療時機時還需要考慮患者瘢痕疙瘩的位置、大小等，對于易于感染部位（如：腋窩、耳后）等相對潮濕部位或瘢痕較長者，可以考慮延緩放療起始時間。同時，患者術(shù)后放療時會對手術(shù)切口愈合產(chǎn)生一定影響，術(shù)后可以適當(dāng)?shù)难娱L插線時間，保證切口能完全愈合，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。綜上所述，瘢痕疙瘩是臨床上常見的疾病，屬于皮膚病的一種，是在皮膚損傷愈合過程中形成的一種過渡增生的異常瘢痕組織?；颊甙l(fā)病后臨床表現(xiàn)為紅色甚至紫紅色的隆出皮膚病變，部分患者伴有不同程度的瘙癢、疼痛等，影響患者生活質(zhì)量及美