皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(shí)(2009版)

1、蒁 皮膚及軟組織感染診斷和治療共識(shí)膂 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)膈 皮膚及軟組織感染(skinandsofttissueinfection ， SSTI)臨床上常見(jiàn)而復(fù)雜，涉及眾多學(xué)科，治療策略和方法尚待規(guī)范。為此, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科分會(huì)于2008年 6月 8日在北京針對(duì)SSTI診斷及治療進(jìn)行專(zhuān)題研討，并就有關(guān)問(wèn)題達(dá)成共識(shí)。1.2. 芅 定義和范疇袂 SSTI是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病。SSTI臨床十分常見(jiàn)，涉及范圍廣泛，從淺表的局限性感染，到深部組織壞死性感染，甚至肢殘、危及生命。除化膿性細(xì)菌外。其他病原微生物如分枝桿菌、真菌等也可引起SSTI，但不屬于本共識(shí)討論

2、的范疇。蠆 2發(fā)病誘因及病原菌羇 2 I 發(fā)病誘因蒞 2 1 1生理性皮膚屏障功能障礙小兒皮膚薄嫩。防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外觀正常皮膚引起感染。老年人皮脂腺功能減退，局部皮膚干燥，加之皮膚合成抗菌物質(zhì)能力下降，也是易發(fā)生SSTI的原因。芃 2 1 2疾病導(dǎo)致的皮膚屏障功能破壞如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、大皰性皮膚病、足癬等，均因皮膚炎癥或疾病本身破壞皮膚屏障功能繼發(fā)細(xì)菌感染。莁 2 1 3創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚屏障功能破壞擦傷、刀割傷、手術(shù)切口、靜脈注射或肌內(nèi)注射部位細(xì)微的創(chuàng)傷導(dǎo)致皮膚屏障功能受損可成為細(xì)菌侵入的門(mén)戶(hù)。某些物理療法如冷凍、激光、電離子治療、放射治療等，或外科療法包括化學(xué)剝脫術(shù)、

3、封包療法、皮膚磨削術(shù)、刮除術(shù)、切割術(shù)、皮膚移植、毛發(fā)移植等均可誘發(fā)SSTI。動(dòng)物或人咬傷也可以發(fā)生SSTI。罿 2 1 4機(jī)體免疫功能下降：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、以及腫瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)SSTI。蒅 2 2常見(jiàn)感染源及與病原菌的關(guān)系蚃 常見(jiàn)引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、不動(dòng)桿菌及大腸桿菌等。按照院內(nèi)外感染來(lái)源，可以分為社區(qū)獲得性SSTI(communityacquired SSTI CA SSTI)和院內(nèi)SSTI(hospitalacquired-SSTIHA SSTll 兩大類(lèi)在HA SSTI中，主要是金黃色葡萄球菌

4、( 簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌)感染，且耐甲氧西林金葡菌(MRSA)比例較高。常見(jiàn)淺表局限性SSTl 其病原菌相對(duì)簡(jiǎn)單且明確，主要是金葡菌和化膿性鏈球菌。在特殊來(lái)源感染或條件致病的情況下，如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少、藥癮者、 手術(shù)后傷口感染、艾滋病患者以及動(dòng)物和人咬傷的情況下其SSTI相關(guān)的致病菌就十分復(fù)雜，條件性或少見(jiàn)的致病菌常常成為感染的主要病原菌，甚至存在多種細(xì)菌混合感染的可能剛。衿 3診斷螈 3 1一般診斷薅 詢(xún)問(wèn)病史，尤其是發(fā)病誘因和危險(xiǎn)因素對(duì)SSTI的診斷和分析可能的病原菌十分重要。體格檢杳除注意局部紅、腫、 熱、 痛等表現(xiàn)外應(yīng)注意皮損性質(zhì)、潰瘍形成狀況以及壞死程度，及早判斷是無(wú)并發(fā)癥SSTI， 還

5、是復(fù)雜SSTI，是否需要外科及時(shí)處理。同時(shí)要注意全身狀況，如發(fā)熱、乏力、精神萎靡等，有無(wú)感染性休克等征象。肄 3 2分級(jí)、分類(lèi)診斷薁 分類(lèi)診斷是幫助制定SSTI處理程序的基礎(chǔ)。通常按病情嚴(yán)重程度將SSTl分為4級(jí)，l 級(jí)：無(wú)發(fā)熱，一般情況良好，但須除外蜂窩織炎；2級(jí)：有發(fā)熱，一般情況稍差，但無(wú)不穩(wěn)定并發(fā)癥；3級(jí)：中毒癥狀重，或至少有1個(gè)并發(fā)癥，或有肢殘危險(xiǎn)；4級(jí)：膿毒癥或感染危及生命。按SSTI復(fù)雜程度分為單純SSTI和復(fù)雜 SSTI(cSSTI) ，后者指存在明顯的基礎(chǔ)疾病，或有明確的創(chuàng)傷( 包括咬傷) 等并發(fā)的SSTI。蕆 3 3細(xì)菌鑒定薅 應(yīng)重視 SSTI ，尤其是cSSTI 致病菌培養(yǎng)

6、鑒定?？扇?lái)自潰瘍或創(chuàng)面的分泌物、活檢組織、穿刺組織、血液等標(biāo)本。標(biāo)本獲得以確保分離鑒定的細(xì)菌是真正的致病菌為原則。單純SSTI 可以不作常規(guī)細(xì)菌鑒定但對(duì)病程遷延、反復(fù)發(fā)作或抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡雖作細(xì)菌學(xué)檢查。cSSTI 應(yīng)力爭(zhēng)早期獲得病原菌結(jié)果根據(jù)病情可同時(shí)取創(chuàng)面和血等標(biāo)本并同時(shí)做藥敏試驗(yàn)。芁 除重視細(xì)菌分離、培養(yǎng)和鑒定外。應(yīng)正確分析臨床微生物檢測(cè)結(jié)果及其意義。如取材時(shí)是否發(fā)生來(lái)自皮膚正常菌群的污染：其分離的細(xì)菌是污染、定植或 SSTI的致病菌：分離的細(xì)菌與皮膚感染發(fā)生發(fā)展是否存在必然的聯(lián)系：細(xì)菌藥敏試驗(yàn)提供的敏感抗菌藥物能否在感染局部發(fā)揮作用等。罿 4治療芆 4 1總體原則蚄 應(yīng)分級(jí)、

7、分類(lèi)治療，外用藥物和系統(tǒng)給藥治療結(jié)合，藥物治療和手術(shù)相結(jié)合?？傮w的處理流程見(jiàn)圖1。螞 有 SSTI 征象患 者艿體蟻 病史采集格檢查、 采集標(biāo)本圖片、 革蘭氏螄染色、 培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)原則肀 外用抗生素在防治SSTI中占有較重要地位，這療或真皮淺層感染效果最佳；根據(jù)物在局部停留時(shí)間長(zhǎng)能較好的發(fā)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；外用吸收少，可等；使用簡(jiǎn)單方便。理想的外用袀 感染局限或好轉(zhuǎn)后改口服抗生素+外用抗生素治療是因?yàn)椋褐苯幼饔糜谄つw靶部位對(duì)表皮不同部位和病變深淺選擇不同的劑型；藥 揮抗菌作用；減少抗生素系統(tǒng)用量，減輕 避免發(fā)生系統(tǒng)給藥的不良反應(yīng)以及菌群失調(diào) 抗茵藥物應(yīng)具備：廣譜、高效，尤其對(duì)常見(jiàn)耐藥菌株如M

8、RsA亦有很強(qiáng)的抗菌作用；不易產(chǎn)生耐藥性，尤其是具有獨(dú)特的抗菌機(jī)制凡無(wú)系統(tǒng)制劑的抗菌藥物，可以有效避免交叉耐藥性產(chǎn)生。減少院內(nèi)感染耐藥菌株的發(fā)生；局部應(yīng)用可以保持較高的抗菌活性，不受局部環(huán)境因素的影響；抗菌藥物及其基質(zhì)不影響創(chuàng)面的愈合：廣譜抗菌同時(shí)。能有效維護(hù)皮膚微生態(tài)。不易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。莫匹羅星軟膏符合上述6條標(biāo)準(zhǔn)， 是理想的外用抗菌藥物。夫西地酸乳膏也有較強(qiáng)的抗菌作用該藥物有靜脈給藥劑型。傳統(tǒng)的外用抗生索如紅霉素軟膏、新霉素軟膏或氧氟沙星乳膏，因滲透性差、容易產(chǎn)生交叉或多霞耐藥，不宜選擇或不作為首選。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)外用抗生素耐藥發(fā)生情況的監(jiān)測(cè)。蚈 4 3系統(tǒng)抗菌治療膄 4 3 1 經(jīng)驗(yàn)性抗菌

9、治療(empiricalantibacterialtherapy) 應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合分級(jí)、分類(lèi)診斷。尤其是可能的誘因或危險(xiǎn)因素，選擇針對(duì)常見(jiàn)或可能致病菌的抗菌藥物l-2 種 ( 表 1)。 壞死性SSTI如疑為梭狀芽孢桿菌感染首選青霉素，其他可考慮選擇第3代頭孢類(lèi)藥物。并注意兼顧抗厭氧菌藥物的選擇如甲硝唑等。莂 4 3 2金葡菌感染的抗菌治療(StaphylococcusAinfectionantibacterial螂 tIlempy) 分為甲氧西林敏感葡萄球菌和MILSA兩種情況。敏感菌可選擇半合成的青霉素，如新青霉素、雙氯西林等，或頭孢氨芐、克林霉素等。MRSA感染可選擇萬(wàn)古霉素

10、、利奈莇 唑胺、達(dá)托霉素等，也可選擇米諾環(huán)素或復(fù)方磺胺甲wuzuo等，尤其是HA SSTI。膄 4 3 3特殊情況SSTI抗菌療法如糖尿病足感染、手術(shù)切口感染或動(dòng)物咬傷后感染，其致病菌比較復(fù)雜應(yīng)根據(jù)分離的致病菌種類(lèi)。結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素并注意使用中對(duì)抗生素耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。螃 4 4外科治療芀 包括切開(kāi)引流、手術(shù)切除病灶等。膆 5預(yù)防芄 5 1恢復(fù)并維護(hù)正常的皮膚屏障功能膄 SSTI發(fā)生與皮膚屏障功能障礙關(guān)系十分密切。對(duì)生理性皮膚屏障功能障礙，如小兒應(yīng)注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免創(chuàng)傷。對(duì)老年患者，要指導(dǎo)他們正確的生活方式。特別是洗滌用品的使用。防止因過(guò)度洗滌加鶯皮膚屏障功能破壞，并應(yīng)在洗滌

11、后外用保濕潤(rùn)膚劑。應(yīng)合理治療原發(fā)皮膚病，減輕瘙癢和控制搔抓，防止長(zhǎng)期外用超強(qiáng)糖皮質(zhì)激素制劑，及時(shí)恢復(fù)皮膚屏障；減少或避免不必要的對(duì)皮膚有創(chuàng)傷的檢查和治療。羂 5 2提高機(jī)體的抵抗力腿 加強(qiáng)身體鍛煉，提高皮膚對(duì)外界的適應(yīng)能力。對(duì)影響機(jī)體免疫功能下降的疾病如糖尿病等應(yīng)及早控制：對(duì)反復(fù)發(fā)生皮膚葡萄球菌感染的患者，可酌情使用免疫增強(qiáng)劑等。莃 5 3合理選用抗生素芁 一般來(lái)說(shuō)，對(duì)無(wú)菌手術(shù)或皮膚屏障功能有障礙的患者，不主張常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防SSTI，尤其是系統(tǒng)用藥。如手術(shù)創(chuàng)面較大，或發(fā)生皮膚感染的機(jī)會(huì)增多時(shí)，治療以外用藥物為主。以減少系統(tǒng)使用抗生素，防止耐藥產(chǎn)生。對(duì)容易并發(fā)細(xì)菌定植，或發(fā)生皮膚感染患者，可

12、定期在鼻腔外用莫匹羅星噴鼻制劑，以減少鼻腔金葡菌的數(shù)量。莀 表 1 常見(jiàn)（非壞死性）SSTI抗生素經(jīng)驗(yàn)療法羈 疾病治療青霉素過(guò)敏者的治療蒃 膿皰瘡口服：雙氯西林250-500mg口服：克林霉素150-300mg每日螞 每日 4 次或頭孢氨芐250-5004 次或紅霉素250-500mg每日 4肂 mg,每日4 次或外用莫匹羅星次或局部外用莫匹羅星螇 丹毒靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素2g 靜脈給藥：克林霉素600-900mg螇 每 4-6 小時(shí) 1 次或頭孢唑林1g每 8h1 次或萬(wàn)古霉素15mg/kg每肅 每 8h1 次 12h1 次薀 口服：雙氯西林500mg每日4次口服：克林霉素300mg每

13、6h1 次螀 或頭孢氨芐500mg每日4次袇 臁瘡口服：雙氯西林500每日 4次口服：克林霉素150-300mg每日蒄 或頭孢氨芐500mg每日4次 4次節(jié) 銅綠假單胞菌引起的壞疽性臁瘡：蕿 哌拉西林3-4g 靜脈滴注環(huán)丙沙星400mg靜脈滴注或750羇 每 4-6h1 次 +慶大霉素或妥布霉素mg口服每12h1 次羅 1.5mg/kg 每 8h1 次或頭孢他啶蝿 1-2g 靜脈滴注每8h1 次 +/- 慶大霉素莇 或妥布霉素肇 蜂窩織炎靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g 靜脈給藥：克林霉素600-900mg肁 每 4-6h1 次或頭孢唑林1g每 8h每 8h1 次或萬(wàn)古霉素15mg/kg蒁 1

14、 次每 12h1 次肆 口服：雙氯西林500mg每日4次口服：克林霉素150-300mg每日膇 或頭孢氨芐500mg每日4次 4次蒂 皮膚膿腫靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g 靜脈給藥：克林霉素600-900mg衿 每 4-6 小時(shí)1 次或頭孢唑林1g每 8h1 次或萬(wàn)古霉素15mg/kg腿 每 8h1 次每12h1 次芇 口服：雙氯西林250-500mg每日口服：克林霉素150-300mg每袃 4 次或頭孢氨芐250-500mg每日日 4 次蟻 4次袈 癤口服：雙氯西林250-500mg每日口服：克林霉素150-300mg每莆 4 次或頭孢氨芐250-500mg每日日 4 次芄 4次聿 癰靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g 靜脈給藥：克林霉素600-900mg蚇 每 4-6 小時(shí) 1 次或頭孢唑林1g每 8h1