第1章《國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》要覽

1、第1章國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南要覽【指南概述】早在1992年，復(fù)蘇學(xué)專家們就開始制定心肺復(fù)蘇指南，由于該指南并非有全球各國專家參與指定而成，因而只能局限在少數(shù)國家使用。在實(shí)踐中，學(xué)者們認(rèn)識到取得國際科學(xué)界的廣泛認(rèn)同是心肺復(fù)蘇指南能否充分發(fā)揮作用的前提條件。于是在2000年，一個有各國復(fù)蘇學(xué)專家組成的國際復(fù)蘇專家小組開始制定第一個國際性心肺復(fù)蘇指南。專家們認(rèn)為，如果所有醫(yī)學(xué)界的專家學(xué)者都能應(yīng)用同一個標(biāo)準(zhǔn)對心肺復(fù)蘇進(jìn)行評估，那么所作出的關(guān)于心肺復(fù)蘇的結(jié)論將是有可比性和建設(shè)性的，也必將會對全世界各國都會起到指導(dǎo)作用。經(jīng)過8年反復(fù)討論醞釀，一個遵循循證和科學(xué)原則的國際復(fù)蘇指南終于公之于世。2000

2、年8月15日，美國心臟協(xié)會(AHA)在循環(huán)雜志上頒布了新的“心肺復(fù)蘇(CPR)與心血管急救(ECC)指南2000” （The International Guidelines 2000 for CPR and ECC）。作為第一個國際CPR和ECC指南，指南2000是由各國專家小組經(jīng)過客觀評估、認(rèn)真討論后完成的，是集中了全體專家智慧并與實(shí)踐相結(jié)合而產(chǎn)生的成果。制定新指南的目的是為了更好地指導(dǎo)救助者與急救人員以最有效的方法救治心腦血管急癥，如心跳驟停、急性心肌梗死和腦卒中，指南還包括了對CPR方法學(xué)的修訂、自動體外除顫器(AEDs)評價和對急救人員的培訓(xùn)指導(dǎo)原則等多項(xiàng)內(nèi)容。指南2000的一個突出

3、特征是遵循循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)則。在制定指南會議上遵循的循證原則包括：查尋系列研究和發(fā)表結(jié)果作為依據(jù)；確定每篇研究報告的等級；認(rèn)真評價各文獻(xiàn)的質(zhì)量；綜合所有獲得文獻(xiàn)依據(jù)確認(rèn)最終指南建議的等級。這種循證不僅保證了指南更改內(nèi)容和新療法的科學(xué)準(zhǔn)確性，也兼顧到可能對將來的影響，如其安全性、價格、有效性和可教授性。新復(fù)蘇指南以科學(xué)和循證為準(zhǔn)則并得到國際性認(rèn)可，并且已經(jīng)成為一個全球性的標(biāo)準(zhǔn)指南。經(jīng)過5年的發(fā)展，復(fù)蘇學(xué)專家們意識到雖然有關(guān)復(fù)蘇搶救領(lǐng)域的科學(xué)證據(jù)十分有限，但也欣喜地看到有關(guān)高質(zhì)量CPR有效性的文獻(xiàn)報道，因此決定向公眾推薦這些資料，以期提高搶救心臟停搏以及危及生命的緊急病癥的生存率。修訂后的指南于200

4、5年11月在循環(huán)雜志上以100頁的篇幅面世。相比國際指南2000，指南2005增加了對有爭議問題的討論，對有些很重要議題的討論也更加充分。指南2005詳盡介紹了CPR的系統(tǒng)程序和應(yīng)優(yōu)先采取的步驟，確定對提高生存率具有最大影響的措施，強(qiáng)調(diào)對其應(yīng)予以更多的重視和更多的實(shí)施。專家們一致強(qiáng)調(diào)要重點(diǎn)保證施救者實(shí)施高質(zhì)量的CPR；恰當(dāng)?shù)念l率和深度的按壓，并進(jìn)可能減少胸外按壓的間斷時間。指南2005是對心肺腦復(fù)蘇和心血管急救領(lǐng)域最新進(jìn)展的概括和總結(jié)，標(biāo)志著急診醫(yī)學(xué)在前進(jìn)的道路上又邁出了堅實(shí)的一步。 2010年指南對2005年指南進(jìn)行了部分修改，進(jìn)一步簡化生命支持步驟，更改了 基礎(chǔ)生命支持的順序，支持對于未經(jīng)

5、培訓(xùn)的施救者僅進(jìn)行持續(xù)胸外按壓，按壓深度更改為5cm以上，并增加了教育和培訓(xùn)的章節(jié)。雖然2010年國際心肺復(fù)蘇指南的發(fā)布推動了心肺復(fù)蘇領(lǐng)域新知識和理念的革新，提供了統(tǒng)一的心臟驟停救助模式，但經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，全世界各機(jī)構(gòu)的執(zhí)行的CPR實(shí)際質(zhì)量和執(zhí)行情況差異很大，生存率也存在較大差異，因而在2013年美國心臟學(xué)會發(fā)布了關(guān)于改善心肺復(fù)蘇質(zhì)量和預(yù)后共識聲明。本次聲明主要提出了3+5模式的高質(zhì)量心肺復(fù)蘇評估標(biāo)準(zhǔn)，其中包括生理指標(biāo)和物理指標(biāo)，首次明確了冠狀動脈灌注壓CPP應(yīng)作為復(fù)蘇搶救的核心指標(biāo)?！局改线M(jìn)展】1.指南2000的重要進(jìn)展：.急救范圍的擴(kuò)展：從心臟停搏前到脈搏恢復(fù)后20世紀(jì)90年代，

6、復(fù)蘇專家們意識到“CPR和ECC指南”的范圍需要不斷擴(kuò)展。如在心跳驟停前行有效的治療，病情可控制到不必行心肺復(fù)蘇；對于已得救者，如果病情繼續(xù)惡化，心跳驟停前的情況也會影響到治療效果。訓(xùn)練有素的救護(hù)人員不僅限于觀察監(jiān)護(hù)儀所顯示的心律失常及其演變，還應(yīng)擴(kuò)展到心跳驟停病因如哮喘、過敏反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、中毒引起的心律和血壓變化?；谝陨显?，ECC系統(tǒng)可用“生存鏈”概括：早期啟動EMS系統(tǒng)；早期CPR；早期電除顫；早期ACLS。ECC系統(tǒng)在社區(qū)最為重要的環(huán)節(jié)是現(xiàn)場救助者，成功的ECC有賴于：救助者知曉早期應(yīng)用急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)的重要意義；愿意和能夠進(jìn)行有效的CPR；曾被培訓(xùn)使用AED。提倡將救命的

7、BLS作為公民和社區(qū)人員的責(zé)任。.在非醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)中刪除檢查脈搏的步驟實(shí)施胸外按壓前無需檢查動脈搏動是指南2000的重大改變之一。研究表明，絕大多數(shù)現(xiàn)場急救者（非醫(yī)務(wù)人員）檢查頸動脈搏動所需時間都比標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的510秒要長。如按以往標(biāo)準(zhǔn)只有15%的人能在規(guī)定時間內(nèi)完成脈搏檢查。如果把頸動脈檢查作為必須的診斷條件，其敏感性（55%）和特異性（90%）均較差。總準(zhǔn)確率只有65%，錯誤率達(dá)35%。而對室顫患者而言，每延遲電除顫1分鐘則死亡率增加7%10%?；谝陨辖Y(jié)果，新指南規(guī)定對非專業(yè)急救人員，在行CPR前不再要求將檢查頸動脈搏動作為一個診斷步驟，而是要求檢查循環(huán)體征。因此非專業(yè)急救人員無需根據(jù)脈

8、搏檢查結(jié)果來確定是否需要胸外按壓或電除顫，但對于專業(yè)急救人員，仍要求檢查脈搏以確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)。檢查和評價循環(huán)體征對非專業(yè)人員是指以下內(nèi)容：給予人工呼吸并判斷患者的正常呼吸、咳嗽情況以及對急救通氣后的運(yùn)動反應(yīng)。非專業(yè)人員通過看、聽來感知呼吸和注意患者其它機(jī)體運(yùn)動功能，應(yīng)仔細(xì)鑒別正常呼吸和瀕死呼吸。對專業(yè)急救人員，檢查循環(huán)體征時要邊檢查頸動脈搏動邊觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動情況。專業(yè)人員應(yīng)能鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及心跳驟停時其它通氣形式。評價時間不要超過10秒，如果不能肯定是否有循環(huán)，則應(yīng)立即開始胸外按壓。.校正和簡化成人心臟按壓頻率和按壓/通氣比率。CPR時胸外按壓是在胸骨下1/2提供連續(xù)的壓力。動物

9、和人體研究均表明，CPR時按壓頻率80次/min時血流動力學(xué)效果最理想，故新指南規(guī)定按壓頻率為100次/min。實(shí)際CPR中按壓頻率常達(dá)不到100次/min，這要求平時應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練以盡量達(dá)到此頻率。單純胸外按壓的CPR：由于害怕傳染疾病，許多現(xiàn)場急救者行CPR時不愿對患者行口對口呼吸。研究表明，單純胸外按壓而不做口對口呼吸也比不采取任何CPR效果要好。另有研究表明成人CPR最初612分鐘并非一定需要正壓通氣。還有研究認(rèn)為，CPR期間接受口對口呼吸和單純胸外按壓的復(fù)蘇效果無何區(qū)別。因此指南2000規(guī)定：如給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)立即行胸外按壓而不能什么都不做。.對急性冠狀動脈綜

10、合征和急性缺血性卒中的處理：迅速識別和轉(zhuǎn)運(yùn)、院前處理、通知醫(yī)院急診。治療急性冠脈綜合征和急性缺血性卒中存在的主要問題是患者就醫(yī)的延誤。為此，院前急救人員必需做到：篩選(如12導(dǎo)聯(lián)心電圖或卒中篩選檢查)高度懷疑急性冠脈綜合征或潛在卒中患者，盡快通知醫(yī)院急診室；盡快采取治療對策；盡快送至適當(dāng)?shù)尼t(yī)療中心。為爭取患者在治療時間窗內(nèi)得到溶栓治療，醫(yī)院急診科醫(yī)生必須做到：利用指南推薦的方法進(jìn)行評估，包括從患者來診到處理多個步驟，包括初步評價、相關(guān)檢查和結(jié)果判定等，及時決定是否需靜脈溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。.給氧方式：在嬰幼兒急救中，氣囊面罩與氣管插管療效相同一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)將小兒急診在院外進(jìn)行的氣囊面

11、罩與氣管插管給氧兩種通氣方式做了對照，結(jié)果證實(shí)兩種通氣方式療效相同，從而否定了氣管插管的通氣方式是復(fù)蘇“金標(biāo)準(zhǔn)”的傳統(tǒng)觀念。因此，氣囊面罩給氧是必需熟練掌握的操作技能。是否選擇氣管插管方法應(yīng)依據(jù)患者的臨床情況、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診科所需的時間和急救人員的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能而定。什么情況下院前急救首選氣管插管，需監(jiān)測文獻(xiàn)關(guān)于插管的成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重性而定。氣管插管后應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)氣管插管位置并防止插管移位。.現(xiàn)場CPR和除顫新指南強(qiáng)調(diào)了早期除顫和自動體外除顫（AEDs）在心跳驟停中的實(shí)際應(yīng)用，提出了現(xiàn)場救生、及時除顫的新思路。工作現(xiàn)場發(fā)生的意外是院外死亡和致殘的首要原因之一，其中室顫或致命性心

12、血管急癥占2/3。因此，早期電除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)。早期電除顫的原則：第1個到達(dá)現(xiàn)場的急救人員應(yīng)攜帶除顫器，有權(quán)力實(shí)施電除顫，并有義務(wù)實(shí)施CPR， AEDs包括自動心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng)。它可建議實(shí)施電擊，經(jīng)操作者核實(shí)后按下“SHOCK”按鈕即可行電除顫。使用AEDs時，對于無循環(huán)體征的患者，無論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。有人認(rèn)為，對仍有反應(yīng)和有效灌注的室性或室上性心律失?；颊邔?shí)施電除顫是錯誤的，受過正規(guī)培訓(xùn)的人員對此應(yīng)予避免。.氣道異物梗阻（FBAO）的識別和處理識別氣道梗阻是搶救成功的關(guān)鍵。異物可造成呼吸道部分或完全梗阻，部分梗阻時患者尚能有氣體交換。如果氣體交換尚好

13、且患者能用力咳嗽，在咳嗽停止時會出現(xiàn)喘息聲。只要?dú)怏w交換良好，就應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)咳嗽并自主呼吸。氣道完全梗阻的患者不能講話、不能呼吸或咳嗽，可能用雙手抓住頸部，公眾必須對此能明確識別。如患者出現(xiàn)氣道梗阻的征象，急救者要馬上詢問患者是否被異物噎住，如果患者點(diǎn)頭且不能說話，說明存在氣道完全梗阻，需立即救治。事實(shí)上，胸部按壓有助于無反應(yīng)患者解除FBAO。最近的人尸體研究表明，胸外按壓時氣道峰壓與腹部沖擊產(chǎn)生的氣道峰壓相等甚至超過腹部沖擊法。因此新指南建議：在CPR中人工通氣和胸外按壓同時仍然要使用手指清除異物，排除患者的FBAO。當(dāng)患者意識喪失時只有專業(yè)急救人員才能用手指法清除異物；如果患者仍有反應(yīng)或

14、正處于抽搐時，則不應(yīng)用手指清除異物。.特殊情況下的CPRCPR中更換場地：如果事發(fā)現(xiàn)場不安全（如失火建筑），應(yīng)把患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域然后立即開始CPR。在實(shí)施有效的CPR之前或其他急救人員到來前，不應(yīng)圖方便把患者從擁擠或繁忙的區(qū)域向別處轉(zhuǎn)移。運(yùn)輸患者有時需上或下樓梯，最好在樓梯口進(jìn)行CPR。預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運(yùn)時間，盡可能快地轉(zhuǎn)至下一個地方并立即重新開始CPR，CPR中斷時間應(yīng)盡可能短且盡可能避免。在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車或其它移動性救護(hù)設(shè)備途中仍不要中斷CPR。如果擔(dān)架較低，急救人員可隨在擔(dān)架旁邊繼續(xù)實(shí)施胸外按壓；如果擔(dān)架或床較高急救人員應(yīng)跪在擔(dān)架或床上，以達(dá)到患者胸骨的高度便于CPR。一般情況下，只有在

15、專業(yè)人員氣管插管時或應(yīng)用AEDs或手動除顫時或轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)問題時，才能中斷CPR。如果只有一個急救人員，為啟動EMS系統(tǒng)，可以停一會兒CPR。.心跳驟停的藥物治療周圍靜脈給藥：應(yīng)在1020秒內(nèi)快速推注20ml液體，可使末梢血管迅速充盈。氣管內(nèi)給藥：如在靜脈建立之前已完成氣管插管，腎上腺素、利多卡因和阿托品都可通過氣管給藥，其用藥量應(yīng)是靜脈給藥的2.02.5倍，并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。 腎上腺素：大劑量腎上腺素有益的是在CPR時可增加冠狀動脈的血流量，增強(qiáng)血管緊張度以促使自主循環(huán)的恢復(fù)；不利因素是同樣作用也可增加心功能不全的發(fā)生率，并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。如果1mg腎上腺素

16、治療無效時可考慮使用，但目前不推薦常規(guī)大劑量靜脈應(yīng)用腎上腺素。血管加壓素：實(shí)際上是一種抗利尿激素，當(dāng)給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時，它將作為一種周圍血管收縮藥發(fā)揮作用。血管加壓素通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮作用。應(yīng)用血管加壓素40U靜推復(fù)蘇成功且生存24小時的患者人數(shù)明顯多于使用腎上腺素者1mg靜推的患者，但二者出院后存活率無顯著差異?，F(xiàn)認(rèn)為，血管加壓素可用于治療伴有頑固性休克的室顫患者，作為腎上腺素外的另一種備選藥物。對于應(yīng)用腎上腺素后仍未恢復(fù)心律的患者用血管加壓素可能有效，但目前尚無足夠的資料評價該藥的有效性和安全性。.抗快速心律失常藥物胺碘酮：對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能

17、不全患者，在使用洋地黃無效時胺碘酮對控制心室率可能有效；如心臟停搏患者有持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后建議使用胺碘酮；可控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動過速；可作為頑固性PSVT、房性心動過速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助措施以及AF的藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法；可控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率；對嚴(yán)重心功能不全患者靜注胺碘酮比其它抗房性或室性心律失常的藥物更適宜；對于治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT或VF效果較好。利多卡因：利多卡因?qū)MI患者室性心律失常是首選用藥。利多卡因?qū)ρ鲃恿W(xué)穩(wěn)定的單形或多形的室速（常伴以下4種情況：心功能正常、心功能異常但為單形VT、QT間期正常、

18、QT間期延長）有效。需要注意的是，對上述4種情況利多卡因并非是首選藥物。利多卡因還可用于：電除顫和給予腎上腺素后仍表現(xiàn)為室顫（VF）或無脈性VT；控制已引起血流動力學(xué)改變的PVC；血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT。在上述情況下，利多卡因只作為其它藥物 (胺碘酮、普魯卡因酰胺和索他洛爾) 無效時的第二選擇。利多卡因?qū)K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性VT無效。對致命性心律失?；虬殡S循環(huán)灌注差的小兒患者，用于治療成人心律失常的藥物同樣適用，但仍然有許多問題有待在今后明確解答。.與復(fù)蘇患者家屬的溝通許多患者家屬表示愿意呆在復(fù)蘇現(xiàn)場，尤其當(dāng)患者是兒童或至親的人時。研究表明家屬特別希望在患者恢復(fù)心跳后或彌留的最后幾分鐘和患

19、者在一起。如果可能，應(yīng)尊重他們的選擇，同時給予心理上的支持，及時解答他們的問題。2.指南2005的重要進(jìn)展：按壓通氣比之所以決定改動以前所建議的按壓通氣比，是鑒于由目擊者施行CPR的甚少，SCA的生存率極低。專家們同意2003年Utstein會議的有關(guān)簡化CPR課程講授的建議。原因是，在培訓(xùn)期間學(xué)員常常不能熟練地掌握CPR操作技藝，而在培訓(xùn)結(jié)束后所學(xué)到的操作技藝又很快荒疏。作出更動按壓通氣比的依據(jù)是對不斷積累的近期臨床觀察、理論計算、人體模型及動物研究的資料所提供的證據(jù)的評價和討論。有效的CPR必須能恢復(fù)足夠的冠脈和腦部血流。按壓停頓會降低冠脈灌流壓，從而降低心臟停搏病人的生存率。在發(fā)生VF

20、SCA后頭幾分鐘內(nèi)，通氣似乎并不像胸部按壓那么重要。但對持續(xù)時間較長以及窒息性心臟停搏病人的生存，通氣甚為重要。在實(shí)施CPR時，肺血流量是很低的，維持正常通氣-灌流比所需通氣頻率肯定遠(yuǎn)小于正常狀態(tài)。在復(fù)蘇過程中按壓頻率和深度不足、按壓停頓或換氣過度，都會降低心輸出量、冠脈和腦血管血流量，從而降低復(fù)蘇的成功率。共識會議整合各種最佳臨床、動物、人體模型以及理論資料后，統(tǒng)一推薦：從嬰兒(新生兒除外)直至成年心停病人，所有單人施救，用30：2按壓-通氣比CPR方案。推薦30：2方案可以簡化對實(shí)施單人或雙人救助成人心停的非專業(yè)人員CPR培訓(xùn)工作。對雙人施救嬰兒、青春期以前的兒童則推薦15：2按壓-通氣比

21、方案，因?yàn)檫@一年齡段窒息性心臟驟停的幾率很高。要求施救人員實(shí)施有效的胸腔按壓(重按、快壓)，在每次按壓后應(yīng)等待胸廓完全復(fù)位，并盡量減少按壓中的停頓。施救人員在實(shí)施高質(zhì)量的CPR數(shù)分鐘后會感到疲勞，如繼續(xù)實(shí)施必然會降低按壓的質(zhì)量，因此應(yīng)輪替施救。. 對VF SCA病人應(yīng)先實(shí)施按壓還是先電擊近期資料對以往救治VF的標(biāo)準(zhǔn)方案提出了挑戰(zhàn)。以往的標(biāo)準(zhǔn)方案要求施救者對每位VF病人，尤其是對發(fā)生虛脫已經(jīng)超過45分鐘的患者，首先施行電擊。但J acobs等(2005)的一項(xiàng)對院外心停所開展的隨機(jī)性研究顯示，不論接到呼叫-施救時距長短，先CPR或先除顫的生存率相等。共識會議認(rèn)為現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不足以促使會議作出對所有

22、VF SCA病人實(shí)施先按壓后除顫的建議。在參加公眾除顫培訓(xùn)課程中，對非醫(yī)務(wù)救助人員要求其盡快應(yīng)用AED除顫；對發(fā)生在院外環(huán)境的VF或無脈性室速病人，若EMS接呼一到達(dá)時距超過45分鐘時或不清楚其準(zhǔn)確發(fā)病時間時，EMS救助人員在進(jìn)行電除顫之前可以先實(shí)施5輪(約2分鐘)CPR，若有多名救助人員在場，則可一人先實(shí)施CPR，其他人員則著手準(zhǔn)備好除顫器，做到分秒必爭。.除顫時電擊一次還是三次2000年的ECC指南，對VF或無脈性VT病人推薦連續(xù)實(shí)施3次電擊，每次之間不串插按壓。雖然沒有專門設(shè)計比較單次和連續(xù)三次點(diǎn)擊效果的研究報告，但是已有若干證據(jù)可藉以作出將CPR的3次電擊改為1次電擊的建議。推薦連續(xù)3

23、次電擊方案的依據(jù)是當(dāng)時使用的單相衰減正弦波型除顫器的功效較差，從而試圖用快速連續(xù)電擊方法來減少經(jīng)胸阻抗。新式雙相除顫器的單次電擊的功率較高(即在電擊后5秒鐘內(nèi)終止VF)其平均成功率超過90，所以看來應(yīng)用新式裝備單次電擊可望終止VF。若1次電擊不能消除VF，則此種VF可能屬于低幅波類型，再次電擊的成功率甚小。對此類病人應(yīng)立即恢復(fù)CPR，特別是有效的胸部按壓。此種措施可能比立即二次電擊有較高價值。VF終止以后，大多數(shù)病人會出現(xiàn)為時數(shù)分鐘的非灌流心律(一種無脈搏的心電活動)，此時恰當(dāng)?shù)奶幹檬橇⒓磳?shí)施CPR。Rea等(2005)的一項(xiàng)對使用商售AEDs施行3次連續(xù)性電擊后心律的分析研究中，從第一次電擊

24、至實(shí)施按壓之間的延誤時間常達(dá)2937秒鐘或更長。為了分析一種心律而長時間中斷胸部按壓治療的這種做法不能認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)?。救助人員在實(shí)施完畢5輪按壓之前，不應(yīng)該為了檢驗(yàn)循環(huán)狀態(tài)(如觀看心律或按脈)而中斷按壓。但在特定場合下(如在具有連續(xù)監(jiān)護(hù)條件的醫(yī)院病房)，則這一程序可根據(jù)當(dāng)時醫(yī)生的判斷而作出更動。 對單次電擊方案也有一些問題如首次電擊需要的最佳電能是多少?共識會議認(rèn)為若應(yīng)用雙相平面指數(shù)波型除顫器，輸出150J至200J電能進(jìn)行首次除顫是合理的；若應(yīng)用直線雙相波型除顫器，則輸出電能以1 20J為宜。鑒于目前許多EMS體系可能仍應(yīng)用單相除顫器，則每次電擊輸出電能應(yīng)為360J。除顫器生產(chǎn)商應(yīng)保證其產(chǎn)品能

25、清楚地顯示電量檔次，并讓救助人員能清楚看到終止VF的有效除顫波型。.升壓藥、抗心律失常藥及CPR操作程序盡管腎上腺素被廣泛應(yīng)用，也有數(shù)篇關(guān)于應(yīng)用血管加壓素的研究報告，但是目前尚無研究證明在心臟驟停的不同時期應(yīng)用以上藥物能提高患者的生存出院率。Aung等(2005)對5項(xiàng)院外搶救隨機(jī)試驗(yàn)所進(jìn)行的薈萃分析表明，腎上腺素和血管加壓素對病人恢復(fù)自動循環(huán)、24小時死亡以及出院前死亡等指標(biāo)的影響方面并無顯著性差異。雖然實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明血管加壓素對改善血流動力學(xué)和提高短期生存率方面能發(fā)揮有益作用，但尚無充分證據(jù)支持將血管加壓受完全取代腎上腺素的建議。沒有證據(jù)表明給心臟驟停病人常規(guī)應(yīng)用某種抗心律失常藥能提高病人出

26、院前的生存率。Kuden-chuk等(1 999)報告，與安慰劑比較，Dorian等(2002)報告，與利多卡因比較，胺碘酮可以改善病人的短期轉(zhuǎn)歸(存活人院率)，但并不能提高生存出院率。由于缺乏藥物治療可以改善心停病人長期轉(zhuǎn)歸的充足證據(jù)，所以應(yīng)該淡化CPR措施中藥物的重要性，而應(yīng)該再次強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)性生命支持的重要性。在實(shí)施CPR同時檢測心律后，盡快給予升壓藥或抗心律失常藥。在除顫器充電過程中及電除顫后藥物必須通過CPR才能進(jìn)入循環(huán)?？傊?，最重要的是盡少中斷的、高質(zhì)量的胸部按壓，將按壓到實(shí)施電擊之間的時距即使縮短1 5秒也能提高除顫的成功率。病人若出現(xiàn)較穩(wěn)定的心律，此時則應(yīng)該測試其脈搏。. 復(fù)蘇后的

27、監(jiān)護(hù)治療現(xiàn)時ECC中，復(fù)蘇后的治療被進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。但少有證據(jù)支持使用某種特異性治療。此外，在同行之間也還沒有一個標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程。在復(fù)蘇初見成效以后，醫(yī)務(wù)人員必須采取支持心肌及器官功能的措施、維持血壓、控制體溫(尤應(yīng)重視預(yù)防和治療發(fā)熱)、血糖，此外，也必須防止呼吸支持中通氣過度。已有研究表明治療性低體溫可以改善發(fā)生在院外心臟驟停的患者，經(jīng)復(fù)蘇雖得以存活卻陷于昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸。但是這種降溫療法如何實(shí)施于各種年齡段、各種原因的院內(nèi)心臟復(fù)跳的病人，則尚待介定。由于在實(shí)施過程中出現(xiàn)諸難題，所以對于降溫療法尚需進(jìn)一步研究。.200 5年AHA CPR和ECC推薦的亮點(diǎn)在兒童復(fù)蘇中，重點(diǎn)是進(jìn)行有效的按壓和通

28、氣。前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，常規(guī)大劑量使用腎上腺素不僅無效，反而會增加死亡率和致殘率。證據(jù)評估的結(jié)果再次證明，在新生兒的復(fù)蘇中，建立有效的通氣是最重要的干預(yù)措施。急性冠脈綜合征特別工作小組強(qiáng)調(diào)了危險性分層的重要意義，包括使用ECG對急性冠脈綜合征患者進(jìn)行分類和處理。并再次強(qiáng)調(diào)爭取在第一現(xiàn)場完成12導(dǎo)ECG檢查，并立即將圖形或結(jié)果傳輸?shù)浇邮芑颊叩尼t(yī)療單位，以縮短急性心肌梗死進(jìn)行再灌注的時間。指南中對急性冠脈綜合征的推薦意見簡化為注重發(fā)病最初幾小時內(nèi)的治療。 對于缺血性腦卒中的治療，再次重申了2000年提出的tPA的使用。 現(xiàn)場救治工作組評價了一些現(xiàn)場急救措施的支持證據(jù)，包括大出血時的止血帶的應(yīng)用

29、，食物或環(huán)境污染中毒的急救處理等，為制定現(xiàn)場搶救擴(kuò)展指南提供了基礎(chǔ)。3.指南2010的重要進(jìn)展2010年美國心臟病學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急癥救助指南5的出版標(biāo)志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇經(jīng)歷50年。2010年證據(jù)評估過程邀請了來自29個國家的356個復(fù)蘇專家共同制定，專家們針對心肺復(fù)蘇和心血管救治的277個主題制定了411個科學(xué)證據(jù)綜述。 （1）.從“A-B-C”（氣道-呼吸-胸外按壓）到“C-A-B”（胸外按壓-氣道-呼吸）。指南建議對于心臟驟?；颊卟辉傩枰谛赝獍磯呵敖o予2次通氣，發(fā)現(xiàn)此類病人時應(yīng)該首先給予胸外按壓。院外心臟驟停成活率最高的是有目擊者的心臟驟?；颊撸@些患者大部分是惡性心律失常，這部分患

30、者初始CPR最重要的措施主要是胸外按壓和電擊除顫。對于非專業(yè)人員來說，人工呼吸的建立可能會延緩了胸外按壓的時間，尤其有些目擊者可能拒絕行人工呼吸，而這時直接進(jìn)行胸外按壓可以保證更多的心臟驟?；颊叩玫紺PR。指南也指出，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對于窒息引起的心肺復(fù)蘇或者新生兒的心臟驟停（大部分情況由呼吸情況引起，除非確定為心臟情況引起）還是應(yīng)該遵循A-B-C的原則，因?yàn)閷τ谥舷⒁鸬男奶E停，通氣更為重要。（2）.簡化基礎(chǔ)生命支持，刪除“看、聽、視”等措施判斷患者基礎(chǔ)生命情況，因?yàn)檫@些判斷過程會延緩胸外按壓的開始時間，并且對于非專業(yè)人員來說，較難判斷真正的臨床情況，因而指南強(qiáng)調(diào)對于無反應(yīng)或無呼吸，無正常呼吸

31、（包括嘆息樣呼吸）的成人，立即開始心肺復(fù)蘇。（3）.高質(zhì)量的CPR，足夠的按壓頻率100次/分，胸外按壓的深度由原來的4-5cm推薦至大于5cm，同時需要保持足夠的胸廓回彈，最少的按壓中斷時間和避免過度通氣。（4）.CPR新設(shè)備，阻抗閾值裝置（ITD）是附在氣管內(nèi)導(dǎo)管，氣道或面罩的壓力敏感活瓣，在CPR放松階段阻止氣流進(jìn)入肺部，在心肺復(fù)蘇中產(chǎn)生胸腔內(nèi)負(fù)壓和提高靜脈回心血量和心輸血量。研究表明在院外心臟驟?；颊呤褂米杩归撝笛b置（ITD），增加自主循環(huán)回復(fù)率和短期生存率，但長期出院率和神經(jīng)功能恢復(fù)率無明顯改善。指南建議，受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員可考慮將ITD做為CPR的輔助技術(shù)。 （5）.通氣，使用定量

32、波形CO2探測儀確定和監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管位置，繼續(xù)支持會厭上氣道做為CPR期間氣管插管的替代方法，不再推薦對于心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)環(huán)狀軟骨壓迫，因其可能影響通氣和氣管插管的速度。（6）.除顫和CPR的關(guān)系：對于室顫引起的心臟驟停，施救者可以迅速進(jìn)行CPR和AED可以最大提高生存率。那么到底是先進(jìn)行除顫還是CPR是個問題。在指南中提出，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行CPR，一旦拿到AED后立即進(jìn)行除顫。因?yàn)樵谑翌潕追昼姾?，心肌氧和代謝底物會消耗，進(jìn)行胸外按壓可以輸送氧和細(xì)胞營養(yǎng)底物，增加除顫成功率，在研究中也證明除顫前給予1.5-3分鐘CPR可以增加復(fù)蘇率，出院存活率。對于院內(nèi)心臟驟?；颊邲]有相關(guān)證據(jù)證明在除顫前需要進(jìn)行

33、CPR，當(dāng)現(xiàn)場有兩位搶救者的時候，可以一人進(jìn)行CPR，另一人準(zhǔn)備除顫。另外關(guān)于除顫1次或除顫3次的爭論，本次2010年指南建議除顫1次，如果單次除顫不能消除VF，那么進(jìn)行二次除顫益處減少，但是除顫后CPR有著更好的生存率。同時指南認(rèn)為一次雙向波電擊的有效性優(yōu)于3次單向波的有效性，但是雙向波首次除顫能量暫時無推薦意見。建議單向波首選360J，如果首次除顫失敗，第二次或以后的單向波繼續(xù)選擇360J（成人），兒童選?。?J-10J/kg）。施救者除顫后不應(yīng)檢查心律，應(yīng)盡快進(jìn)行5個周期的CPR，而后再檢查心律，如有指針應(yīng)當(dāng)進(jìn)行2次除顫。在此過程中需要注意的是既要縮短按壓后和除顫之間的除顫前時間，同時也

34、需要縮短除顫后至按壓的時間，盡量減少按壓的中斷。（7）.心前區(qū)重?fù)?，有臨床試驗(yàn)表明心前區(qū)重?fù)艨梢詫⒖焖傩托穆墒С＾D(zhuǎn)律。但在其它試驗(yàn)中沒有獲得有益結(jié)局。指南建議心前區(qū)重?fù)舨粦?yīng)該用于非目睹的院外心臟驟停。它可用于被目睹下的，監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定的室性心律失常，包括無脈性室速，如果當(dāng)時除顫儀不能立刻獲得時可考慮心前區(qū)重?fù)?，但不能延誤CPR及電擊。（8）.心肺復(fù)蘇藥物治療，目前仍沒有藥物可以提高心臟驟?；颊叩纳媛?。在心臟驟停期間常規(guī)使用抗心律失常藥物胺碘酮可以增加短期入院存活率。指南建議對于CPR、除顫、血管加壓素治療無效的室顫或無脈性室速可使用胺碘酮。另外一種除顫藥物利多卡因，目前也沒有臨床證據(jù)支持使用

35、后可短期或長期增加生存率，指南推薦沒有胺碘酮的情況下可使用利多卡因。不推薦常規(guī)使用硫酸鎂，僅建議在尖端扭轉(zhuǎn)性室速時可使用。不推薦使用阿托品。不推薦常規(guī)使用鈣劑。不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉，僅在特殊情況時，如原本就有高鉀血癥，代謝性酸中毒，三環(huán)類抑郁藥過量中毒，但是建議在血?dú)夥治?，碳酸氫根離子濃度或堿缺失數(shù)值指導(dǎo)下補(bǔ)堿，盡可能降低醫(yī)源性堿中毒風(fēng)險。血管活性藥物的使用存在爭議。 （9）亞低溫。推薦對室顫所致心臟驟停，在自主循環(huán)恢復(fù)后維持12至24小時亞低溫（32-34度）可能對神經(jīng)功能有保護(hù)作用。但對亞低溫的實(shí)現(xiàn)方式以及亞低溫的介入時間沒有推薦意見。在實(shí)施亞低溫時，需要注意存在感染及凝血功能下降，免疫

36、功能下降的風(fēng)險。推薦對院內(nèi)心律失常導(dǎo)致心臟驟停，或無脈性電活動、心臟停搏所導(dǎo)致院外心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后仍為昏迷的患者也建議亞低溫治療。在亞低溫期間，對于需要機(jī)械通氣或寒戰(zhàn)的危重患者可使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。 （10）.將生存鏈由4環(huán)增加至5環(huán)。越來越多的學(xué)者認(rèn)為，復(fù)蘇成功后的患者可遭遇血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以及神經(jīng)和代謝的異常，故復(fù)蘇后綜合治療對于減少早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定所導(dǎo)致的死亡，以及晚期多臟器衰竭及腦損傷的發(fā)病率和死亡率有著顯著意義。立即識別心臟驟停并啟救急救系統(tǒng)著重心外按壓的早期CPR 快速除顫 有效的高級生命支持 綜合心臟驟停后治療：轉(zhuǎn)運(yùn)患者至合適醫(yī)院危重病監(jiān)護(hù)室，識別和治療導(dǎo)致心臟驟停的直

37、接原因和預(yù)防驟停再發(fā)，亞低溫治療，優(yōu)化機(jī)械通氣，神經(jīng)學(xué)管理和康復(fù)治療，識別急性冠脈綜合征以及心臟介入治療，臟器功能支持。 （11）.鼓勵使用機(jī)械參數(shù)（監(jiān)測胸外按壓的深度和頻率，胸廓回彈的充分性，按壓中斷時間和通氣量以及幅度），有條件者可監(jiān)測生理學(xué)參數(shù)（呼氣末二氧化碳分壓，中心靜脈血氧飽和度或冠脈灌注壓、動脈舒張壓）來實(shí)施監(jiān)測CPR的質(zhì)量，當(dāng)呼氣末CO210mmHg，或動脈舒張壓20mmHg，或SCov220mmHg，由于CPP在現(xiàn)場監(jiān)測困難，其值大致約動脈舒張壓中心靜脈壓。 如果只具備動脈通路，則要求動脈舒張壓25mmHg。 如果現(xiàn)場沒有建立血流動力學(xué)，則建議呼氣末CO2分壓20mmHg，因呼

38、氣末CO2分壓是CPR期最容易實(shí)現(xiàn)的無創(chuàng)監(jiān)護(hù)功能。 （2）.CPR高質(zhì)量實(shí)施的5大度量指標(biāo)包括： 胸腔按壓指數(shù)（CCF，指心臟驟停至自助循環(huán)恢復(fù)期間胸外按壓）80%，強(qiáng)調(diào)盡可能減少按壓的中斷。 按壓頻率約100-120次/分。2010年復(fù)蘇指南中建議胸外按壓的頻率超過100次/分，但是沒有上限，是不是越快越好？2012年Idris等在北美進(jìn)行的多中心研究中發(fā)現(xiàn)6，自主循環(huán)的恢復(fù)（ROSC）率在按壓頻率約125次/分時達(dá)到高峰，若再增加按壓頻率則ROSC成下降趨勢。研究中發(fā)現(xiàn)過快的頻率不僅使胸廓回彈不足，還可能減少按壓的深度。在另一項(xiàng)研究7也發(fā)現(xiàn)，按壓頻率大于120次/分組的按壓深度明顯低于80

39、-120次/分的對照組，平均按壓深度相差約0.4cm；當(dāng)按壓頻率大于145次/分時，按壓深度明顯小于4cm。韓國一項(xiàng)納入322個學(xué)生8進(jìn)行胸外按壓的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)按壓頻率在100-120次/分時，52.1%的學(xué)生的按壓深度可超過5cm；按壓頻率超過120次/分時，仍有69.8%的學(xué)生按壓深度超過5cm，但是此時胸廓不能完全回彈。由于胸廓回彈與靜脈回流、平均動脈壓、冠脈及腦部再灌注血流有關(guān)，故也是提高CPR質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 按壓深度5cm（成人），嬰幼兒和兒童的按壓深度不少于胸廓前后徑的1/3。 完全胸廓回彈。 避免過度通氣（可見最小胸部起伏，呼吸頻率小于12次/分）。 （3）.救援團(tuán)隊(duì)良好的組織

40、是實(shí)施高質(zhì)量CPR的保證：指南推薦每一次復(fù)蘇行動均有1個團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人進(jìn)行搶救工作的組織協(xié)調(diào)，當(dāng)患者對于CPR的反應(yīng)性差，未能達(dá)到核心生理指標(biāo)時，團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制除電擊除顫以外任何間斷胸外按壓的行為以實(shí)現(xiàn)CCF最大化，同時更好的觀察搶救現(xiàn)場搶救人員的實(shí)施質(zhì)量、情緒以及體力消耗情況，更好的提高搶救效率。（4） .建議事件咨詢報告，通過對復(fù)蘇過程中個人及團(tuán)隊(duì)的集中回顧討論，結(jié)合各種監(jiān)測數(shù)據(jù)（包括患者生理指標(biāo)和CPR各操作的監(jiān)測），做出客觀的評價，進(jìn)行系統(tǒng)性的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，最終提高CPR的質(zhì)量。建議各機(jī)構(gòu)參加全國甚至全球性合作的復(fù)蘇質(zhì)量數(shù)據(jù)登記網(wǎng)絡(luò)，推動臨床復(fù)蘇研究的發(fā)展，促進(jìn)本機(jī)構(gòu)的復(fù)蘇質(zhì)量的

41、提高。5.近5年心肺復(fù)蘇新進(jìn)展（1）.胸外按壓的深度在2010年前AHA及歐洲復(fù)蘇學(xué)會建議為38mm-51mm，而2010年復(fù)蘇指南則建議按壓深度應(yīng)該超過50mm。在一項(xiàng)納入593例院外心跳驟?；颊叩幕仡櫺匝芯恐?發(fā)現(xiàn)生存者按壓平均深度為53.6mm，死亡者按壓平均深度為48.4mm，故認(rèn)為按壓深度增加5mm可明顯增加生存率，按壓深度可作為影響復(fù)蘇生存率的獨(dú)立因素。但是按壓深度的上限是多少？在一項(xiàng)2年的研究中10納入了170名院外心跳驟?；颊?，比較了按壓深度小于5cm，5-6cm，大于6cm的并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)在男性患者中發(fā)生醫(yī)源性損傷的比率分別為28%、27%、49%。這些損傷包括胸骨和肋骨骨

42、折、氣胸、血胸、心肺損傷、大動脈損傷、肝脾和胃部的破裂等。可見超過6cm的按壓深度可導(dǎo)致更多的醫(yī)源性并發(fā)癥。（2）.人工氣道選擇人工氣道的方式包括球囊-面罩通氣，聲門上氣道，氣管插管，指南建議建立氣道應(yīng)該減少胸外按壓的停止時間，但是對建立何種氣道方式并沒有給出具體指導(dǎo)意見。日本一項(xiàng)納入了649359名院前心臟驟?；颊叩拇笮脱芯?1 發(fā)現(xiàn)，使用面罩通氣患者1個月后的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局優(yōu)于氣管插管或聲門上氣道裝置的患者，認(rèn)為可能與持續(xù)胸外按壓的益處有關(guān)。不過目前仍在北美進(jìn)行的ROC- PRIMED研究12卻得到了不同的結(jié)果，在10455名院外心臟驟?；颊咧?，院前急救人員對81.2%患者給予氣管插管，給予

43、18.8%患者聲門上氣道裝置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣管插管方法較聲門上氣道方法更有助于恢復(fù)自主循環(huán)，有更好的24小時生存率和更高的出院率。贊成者認(rèn)為盡早建立可靠的人工氣道有助于提高復(fù)蘇成功率，但是在院前進(jìn)行氣管插管對施救者的操作技術(shù)、裝備和現(xiàn)場條件有著更高的要求。反對者則提出在急救現(xiàn)場氣管插管可能導(dǎo)致誤入食管、多次插管失敗、醫(yī)源性低氧血癥、心動過緩等并發(fā)癥，甚至延長中斷胸外按壓的時間。因而可以認(rèn)為，對院外心臟驟?；颊哌x擇怎樣的通氣方式，應(yīng)該根據(jù)病人的基礎(chǔ)病變、是否為原發(fā)呼吸衰竭導(dǎo)致心臟驟停、施救人員的技能培訓(xùn)能力，現(xiàn)場可用的裝備和環(huán)境條件，是否需要長途轉(zhuǎn)運(yùn)等因素綜合考慮決定。（3）. 復(fù)蘇藥物的應(yīng)用腎上腺

44、素：腎上腺素用于心跳驟停的治療已超過一百年13，是應(yīng)用于心跳驟停最久遠(yuǎn)的藥物，雖然在動物實(shí)驗(yàn)中早已證明腎上腺素可以改善血流動力學(xué)狀態(tài)及提高自主循環(huán)恢復(fù)率，但是迄今為止卻沒有臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)證明腎上腺素能增加生存率。近期的研究認(rèn)為14院外心律失常導(dǎo)致的心臟驟?；颊哽o脈使用腎上腺素可明顯增加再次惡性心律失常風(fēng)險，患者需要除顫的次數(shù)明顯增多。日本一項(xiàng)三年非隨機(jī)試驗(yàn)的研究15結(jié)果表明，在院前使用腎上腺素雖然可以增加短期恢復(fù)自主循環(huán)的比率，但降低了患者生存率，1個月后生存率為5.1%，而未使用腎上腺素患者生存率為7%。在歐洲一項(xiàng)五年的隨機(jī)對照研究16也認(rèn)為，腎上腺素僅能改善短期生存率而不增加出院率，且惡

45、化神經(jīng)功能結(jié)局。然而在希臘進(jìn)行的一項(xiàng)2年的臨床研究17發(fā)現(xiàn)，在心肺復(fù)蘇過程中使用腎上腺素+血管加壓素+腎上腺皮質(zhì)激素的組合較單獨(dú)腎上腺素組可獲得更高的ROSC、以及好的神經(jīng)結(jié)局。目前對于腎上腺素在復(fù)蘇中的作用仍然有爭議，鑒于目前沒有發(fā)現(xiàn)新的復(fù)蘇藥物出現(xiàn)，也許在未來腎上腺素和其它藥物的聯(lián)合應(yīng)用可能會是復(fù)蘇藥物的研究方向。（4）.亞低溫治療現(xiàn)已公認(rèn)，對于心臟驟?；颊逺OSC后實(shí)施治療性亞低溫利大于弊，2005和2010指南均極力推薦。然而在亞低溫的實(shí)現(xiàn)方式以及治療時機(jī)，維持時間上存在較大爭議，在一項(xiàng)納入了1359名患者的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中18，研究者發(fā)現(xiàn)院前復(fù)蘇中對室顫或非室顫患者使用4度生理鹽水

46、2L靜脈滴注后，深部體溫較對照組可提前1個小時下降至34度，但最終生存率及神經(jīng)功能恢復(fù)并無明顯改善，且快速大量輸注冷鹽水可能增加24小時內(nèi)再次心臟驟停和肺水腫的發(fā)生率。meta分析19也提示在院前使用低溫治療可更早達(dá)到亞低溫狀態(tài)，但未發(fā)現(xiàn)生存率提高。因此，下一步的研究可能包括兩個方向：治療性亞低溫的實(shí)現(xiàn)方式和實(shí)施亞低溫的時機(jī)。 【指南菁華】完整的CPR包括基礎(chǔ)生命支持(BLS)、進(jìn)一步生命支持(ACLS)、延續(xù)性生命支持(PLS)三部分。1. 成人基本生命支持：BLS的主要目標(biāo)是向心肌及全身重要器官供O2，包括開放氣道（A）、人工通氣（B），胸外按壓（C），除顫（D）四個步驟。早期識別緊急情況

47、、目擊者早期CPR、早期電除顫、醫(yī)務(wù)人員對復(fù)蘇后的患者盡早開始高級生命支持。BLS的步驟包括一系列評估和具體行動，圖1描述了BLS的實(shí)施流程。.檢查患者反應(yīng) 急救者確認(rèn)現(xiàn)場安全后應(yīng)立即檢查患者有無反應(yīng)，如輕拍患者的肩部并詢問：“你怎么啦?”如果患者有反應(yīng)但受傷需要醫(yī)療幫助，應(yīng)迅速撥打急救電話，并密切觀察患者反應(yīng)狀況的變化。.啟動EMS體系 如果患者無反應(yīng)，而現(xiàn)場僅有一名急救者，該急救者應(yīng)立即啟動EMS體系(撥打急救電話)，對患者實(shí)施不間斷的胸外按壓。對于淹溺或其它原因引起的窒息性心臟驟?；颊?，急救者在啟動EMS體系前應(yīng)先開放氣道，進(jìn)行5個循環(huán)(大約2 min)的CPR。若有2個或更多的急救者在

48、場，應(yīng)讓一個急救者呼叫EMS并取來AED，另一急救者立即開始CPR。如果SCA發(fā)生在已建立醫(yī)療反應(yīng)體系的機(jī)構(gòu)，應(yīng)立即通知該反應(yīng)體系，而不是EMS。.開放氣道和檢查呼吸 為實(shí)施CPR，應(yīng)將患者仰臥平置于堅硬的物體表面。如果患者無反應(yīng)且處于俯臥位，應(yīng)將其翻轉(zhuǎn)至仰臥位。對于住院患者已有人工呼吸通道如氣管內(nèi)插管等又不能仰臥(如脊髓手術(shù))的患者，醫(yī)務(wù)人員可對其實(shí)施俯臥位CPR。非專業(yè)急救者對受傷或非受傷患者均可采用仰頭抬頦法開放氣道。不再推薦非專業(yè)急救者使用托頜法，因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)和實(shí)施比較困難，通常也不是開放氣道的有效方法，而且還可能引起脊椎錯位。醫(yī)務(wù)人員對無頭頸部創(chuàng)傷的患者可采用仰頭抬頦法開放氣道

49、。對于可能存在頸椎脊髓損傷的患者，應(yīng)盡量避免頭頸部的延展，使用托頜法開放氣道。但如果托頜法不能提供充足的通氣，也應(yīng)采用仰頭抬頦法開放氣道，因?yàn)榫S持氣道通暢和適當(dāng)?shù)耐庠贑PR中應(yīng)放在首位。對于懷疑脊髓損傷的患者應(yīng)使用手動脊髓固定法而不是制動裝置。因?yàn)槭謩蛹顾韫潭ǚǜ踩?，而制動裝置可能干擾已建立好的氣道。但后者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中是必要的。氣道開放后，可通過看、聽和感覺等方式判斷患者有無呼吸。如果非專業(yè)急救者不能確定呼吸是否正常，或醫(yī)務(wù)人員在10秒內(nèi)不能覺察到有效的自主呼吸，應(yīng)立即給予2次人工呼吸。當(dāng)非專業(yè)急救者不愿或不能給予人工呼吸時，應(yīng)盡早開始胸外按壓。偶爾嘆息實(shí)際上是一種無效呼吸，常發(fā)生于SCA最

50、初數(shù)分鐘內(nèi)，容易與有效呼吸相混淆，對偶爾出現(xiàn)嘆息的無反應(yīng)患者迅速實(shí)施CPR。.給予人工呼吸 給予2次人工呼吸，每次吹氣的時間應(yīng)長于1秒鐘。CPR時人工通氣的目標(biāo)是維持充分氧合，但人工通氣的最佳潮氣量、呼吸頻率和吸氧濃度還不清楚。指南對實(shí)施人工呼吸作出了如下推薦： 每次人工吹氣的時間應(yīng)超過1秒，呼吸頻率為810次/分，并避免過度通氣。 潮氣量要足以產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。 人工呼吸時不可太快或太過用力。 雙人CPR時如果已建立人工氣道，通氣頻率應(yīng)為810次/分，不必考慮通氣和胸外按壓之間的同步、協(xié)調(diào)。實(shí)施通氣時不應(yīng)停止胸外按壓。研究顯示，對成人實(shí)施CPR時心輸出量大約為正常狀態(tài)下的2533，所以從肺

51、中攝取O2和向肺中釋放CO2的量也相應(yīng)減少。雖然急救者不能正確估計潮氣量，但可通過觀察胸廓的起伏情況判斷潮氣量是否充足。對于已建立人工氣道的患者400ml的潮氣量就能滿足需要，但對無人工氣道者則需要更大的潮氣量(推薦500600m1)才能產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。實(shí)施口對口人工呼吸時，應(yīng)開放患者的氣道，捏住其鼻子，使急救者的口與患者的口緊密結(jié)合。施救者吹氣1次，然后均勻吸氣，再吹氣1次，如此反復(fù)，每次吹氣時間應(yīng)在1秒鐘以上。注意在2次吹氣之間施救者應(yīng)均勻吸氣而不是深吸氣，以免出現(xiàn)眩暈或頭重腳輕等不適。如果吹氣時感覺到明顯阻力或出現(xiàn)通氣困難，很可能是氣道開放不當(dāng)所致，此時應(yīng)采用仰頭抬頦法重新開放氣道，

52、然后再進(jìn)行人工呼吸。除口對口呼吸外，推薦的人工呼吸方式還有口對通氣防護(hù)裝置、口對鼻或口對氣管套管通氣球囊面罩通氣是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)，必須經(jīng)過大量實(shí)踐才能掌握這項(xiàng)技術(shù)。單個急救者在應(yīng)用球囊面罩時，要求施救者能同時采用仰頭抬頦法開放氣道，將面罩緊扣并固定于患者面部，并擠壓球囊，且每次擠壓必須確?；颊咝乩鸱?。雙人實(shí)施球囊面罩通氣較單人實(shí)施者效果更好。此時一名急救者負(fù)責(zé)開放氣道，并將面罩緊密覆蓋于患者口鼻部，另一名急救者負(fù)責(zé)擠壓球囊，并同時觀察患者胸廓有無明顯的起伏。應(yīng)選用容量為12L的成人球囊，以輸送充足的潮氣量，使胸廓產(chǎn)生明顯的起伏。如果氣道開放且無漏氣，擠壓1升的成人球囊1/22/3量或2

53、升的成人球囊1/3量即可獲得滿意的潮氣量。在患者沒有建立人工氣道之前施救者應(yīng)按壓胸部30次，然后擠壓球囊兩次，循環(huán)進(jìn)行，擠壓球囊時間應(yīng)長于1秒。如有可能，應(yīng)將氧氣接于球囊面罩進(jìn)行輔助氧療，要求氧濃度40，氧流量101 2L/分。進(jìn)人到球囊中的氧最理想的是純氧。對于CPR期間已建立人工氣道的患者，雙人急救時不再進(jìn)行周期性CPR(即為了通氣而中斷胸外按壓)。此時一名急救者應(yīng)持續(xù)胸外按壓，頻率為100次/分，另一名急救者給予810次/分的人工呼吸。2名急救者的工作每2 min輪換一次，以免出現(xiàn)按壓疲勞，使胸外按壓的頻率和幅度下降，影響按壓效果。如果現(xiàn)場有多個急救者，應(yīng)輪流按壓，每2 min更換一次。

54、.檢查脈搏(僅針對醫(yī)務(wù)人員) 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不能太長，一般不超過1 0秒鐘。如果1 0秒鐘內(nèi)仍不能確定有無脈搏，即應(yīng)實(shí)施胸外按壓。如果患者存在自主循環(huán)(如可觸及脈搏)但需要通氣支持，可給予1012次/分的人工呼吸，或每56秒鐘給予一次人工呼吸。無論是否建立人工氣道，每次人工進(jìn)氣的時間應(yīng)超過1秒鐘，潮氣量應(yīng)能產(chǎn)生可見的胸廓起伏。實(shí)施人工呼吸時，每2 min重新檢查脈搏一次，但檢查時間應(yīng)控制在10秒鐘以內(nèi)。.胸外按壓 胸外按壓是指對胸骨下段有節(jié)律地按壓。有效的胸外按壓可產(chǎn)生6080 mmHg的收縮期動脈峰壓。通過胸外按壓產(chǎn)生的血流能為大腦和心肌輸送少量但至關(guān)重要的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。對于VF所

55、致SCA患者，胸外按壓能提高除顫的成功率。如果倒地至第一次電擊的時間4 min，胸外按壓就更為重要。各國專家對胸外按壓達(dá)成了下列共識： CPR時為保證組織器官的血流灌注，必須實(shí)施有效的胸外按壓。 有效的胸外按壓必須快速、有力。成人的按壓頻率為100次/分，按壓深度為大于5厘米，每次按壓之后應(yīng)讓胸廓完全回復(fù)，按壓與放松的時間大致相等。 盡量避免胸外按壓的中斷。需要更進(jìn)一步研究按壓-通氣的最佳比率和協(xié)同方法，以提高患者的生存率，改善神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后。為了達(dá)到胸外按壓的最佳效果，應(yīng)將患者仰臥平置于堅硬的物體表面，急救者跪在患者胸部的一側(cè)。胸外按壓時急救者應(yīng)將一手掌的根部放在患者兩個乳頭中間的胸骨下端進(jìn)

56、行按壓，另一手掌的根部置于前一手掌之上，使兩手平行重疊。胸外按壓應(yīng)使胸骨下陷5厘米以上，每次按壓之后應(yīng)使胸廓完全回復(fù)，以利于靜脈向心臟回流，按壓與放松的時間各占50左右。目前推薦的按壓頻率為100-120次/分。 應(yīng)盡量避免因檢查脈搏、分析心律或進(jìn)行其它操作而中斷胸外按壓。為避免急救者因長時間按壓而出現(xiàn)按壓疲勞，影響按壓的頻率和幅度，若有2個或2個以上的急救者在場，胸外按壓應(yīng)每2min輪換一次(或以30：2的按壓-通氣比率重復(fù)5個周期后輪換)，而且輪換過程必須在5秒鐘內(nèi)完成。按壓-通氣比率 對于未建立人工氣道的成人，推薦的按壓-通氣比率為30：2，對于嬰兒和兒童，雙人CPR時應(yīng)采用1 5：2的比率。如果患者已建立人工氣道，一名急救者應(yīng)以100次/分的頻率持續(xù)胸外按壓，另一名急救者給予810次/分的人工呼吸。如果非專業(yè)急救者不能或不愿進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)鼓勵其實(shí)施僅僅按壓的CPR。.除顫 應(yīng)培訓(xùn)所有的BLS實(shí)施者掌握電除顫技術(shù)，因?yàn)閂F是現(xiàn)場目擊的非創(chuàng)傷性SCA最常見的原因。對這類患者現(xiàn)場立即進(jìn)行CPR以及在35min內(nèi)電除顫可望獲得最佳復(fù)蘇效果。若VF持續(xù)