第四版美國重型顱腦損傷診療指南

1、新在哪里？ |第四版美國重型顱腦損傷診療指南重磅發(fā)布！【Ref:Nancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. Epub ahead of print美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì) （AANS ）和美國神經(jīng)外科醫(yī)師代表大會(huì) （CNS）剛于« Neurosurgery »在線發(fā)布了新版 重型顱腦損傷（TBI ）診療指南（第 4版），這是時(shí)隔9年后最新的TBI 診療指南。更新的治療指南去骨瓣減壓（DC） 推薦級(jí)別IIA對(duì)彌散f重型TBI患者（無實(shí)性占位），及 1小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓（ICP）升高超過20mmHg寺續(xù) 15分鐘、且對(duì)一線治療無效患者，不推薦使用雙額

2、DC改善預(yù)后（該預(yù)后系六個(gè)月后由格拉斯哥擴(kuò)展評(píng)分（GOS-E評(píng)估）。但是，該術(shù)式已證實(shí)可降低ICP并縮短ICU住院天數(shù)。為降低重型TBI患者死亡率、改進(jìn)神經(jīng)功能預(yù)后，較之小額顆頂減壓，推薦使用大額顆頂減 壓（不小于12X 15cm或直徑15cm）。與第三版指南差別：DC為本指南新增內(nèi)容，之前 DC被歸入手術(shù)指南。預(yù)防性低溫治療推薦級(jí)別IIB為改善彌散性TBI患者預(yù)后，在早期（2.5小時(shí)內(nèi)）及短期（傷后 48小時(shí)），不推薦使用 預(yù)防性低溫治療。 與第三版指南差別：第三版指南通過meta分析闡述了低溫治療與常溫治療的療效差別。本次研究因納入高級(jí)別研究（2級(jí)及以上），而不再使用meta分析。高滲療法

3、劑量為0.25-1g/kg 體重的甘露醇能有效控制升高的ICP。應(yīng)避免動(dòng)脈壓過低（收縮壓v90mmHg。對(duì)于有小腦幕切跡疝癥狀或非顱外原因所致的進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，ICP監(jiān)測(cè)前需限制甘露醇使用。與之前版本指南的差別：目前廣泛肯定高滲治療在處理嚴(yán)重TBI患者中的作用，但缺乏相關(guān)高級(jí)別研究證據(jù)。制定第三版指南推薦方案相關(guān)文獻(xiàn)并不符合本次指南文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)。腦脊液引流 證據(jù)級(jí)別III較之間斷引流，零點(diǎn)水平在中腦平面的連續(xù)腦室外引流可更為有效地降低ICP?？煽紤]在傷后12小時(shí)內(nèi)，對(duì)初始GCSW分小于6分患者行腦脊液腦室引流，以降低ICP。與之前版本指南差別：該觀點(diǎn)為第四版指南新增內(nèi)容，腦脊液引流可能可以

4、有效降低ICP。通氣治療 推薦級(jí)別IIB不推薦延長使用預(yù)防性過度通氣（二氧化碳分壓w25mmHg）推薦過度通氣作為臨時(shí)措施用以降低顱內(nèi)高壓。傷后24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)腦血供顯著減少時(shí)，應(yīng)避免過度通氣。過度通氣時(shí)，推薦測(cè)量頸靜脈血氧飽和度或腦組織氧分壓以監(jiān)測(cè)供氧。與之前版本指南的差別：名稱由過度通氣更改為通氣治療。麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜推薦級(jí)別IIB為預(yù)防顱內(nèi)高壓進(jìn)展，不推薦使用巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG下的爆發(fā)性抑制。對(duì)于正規(guī)藥物及手術(shù)治療無效患者，推薦使用大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內(nèi)高壓。盡管丙泊酚可用于控制顱內(nèi)壓，但不推薦用于改善死亡率或6 月后預(yù)后。需要注意，大劑量的丙泊酚將導(dǎo)致顯著并發(fā)癥。與之前版本

5、指南差別：無。類固醇藥物推薦級(jí)別I不推薦使用類固醇藥物改善預(yù)后或降低ICP。對(duì)嚴(yán)重TBI患者，禁忌使用大劑量甲潑尼龍，因其與死亡率增加有關(guān)。與之前版本指南的差別：增加CRASH寸照試驗(yàn)對(duì)于發(fā)病后 6月預(yù)后研究結(jié)果。但具體建議方案無改變。營養(yǎng)支持推薦級(jí)別IIA推薦至少在傷后5 天 -7 天內(nèi)對(duì)于不能主動(dòng)進(jìn)食患者給予基礎(chǔ)熱量補(bǔ)償。推薦級(jí)別IIB推薦經(jīng)胃-空腸營養(yǎng)以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率。與之前版本指南的差別：更加強(qiáng)調(diào)早期給予營養(yǎng)及給予途徑，其余無變化。感染預(yù)防推薦級(jí)別IIA當(dāng)預(yù)期效果優(yōu)于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦早期氣管切開以減少機(jī)械通氣時(shí)間。但是， 尚無證據(jù)證實(shí)早期氣管切開減少可死亡率或院內(nèi)肺

6、炎。為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不推薦口服聚維酮碘，其可能增加急性呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)。推薦級(jí)別III抗菌劑包被的導(dǎo)管可能預(yù)防腦室外引流期間導(dǎo)管相關(guān)感染。與之前版本指南差別：刪除“插管的圍操作期使用抗生素以降低肺炎發(fā)病率”的推薦意見。本指南處理兩個(gè)新問題：1.預(yù)防通氣性肺炎。2.預(yù)防EV"目關(guān)的感染。深靜脈血栓預(yù)防推薦級(jí)別III低分子肝素或小劑量普通肝素可結(jié)合器械預(yù)防使用。但是，有顱內(nèi)出血增加風(fēng)險(xiǎn)。除了彈力襪，若腦損傷穩(wěn)定且預(yù)期效果優(yōu)于顱內(nèi)出血增加風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮藥物預(yù)防。尚無充分證據(jù)推薦預(yù)防深靜脈血栓的首選藥物、劑量及時(shí)機(jī)。與之前版本指南差別：彈力襪的使用被納入藥物性預(yù)防措施，機(jī)械性預(yù)防為

7、常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手段。本指南推薦為特指TBI 的深靜脈血栓預(yù)防。癲癇預(yù)防推薦級(jí)別IIA不推薦使用苯妥英或丙戊酸預(yù)防后期外傷后癲癇（PTS）。當(dāng)預(yù)期效果優(yōu)于相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦苯妥英用于降低早期PTS癲癇發(fā)病率（傷后7天內(nèi)）。但是，早期PTS與不良預(yù)后無關(guān)。就預(yù)防早期PTS的效果及藥物毒性而言，較之苯妥英，當(dāng)前尚無充分證據(jù)推薦使用左乙拉西坦。與之前版本指南差別：無。納入6 個(gè)新研究。更新的監(jiān)測(cè)指南顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別IIB推薦使用ICP 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)治療重型TBI 患者，以減少在院和傷后兩周死亡率。在所有可能挽救的 TBI （復(fù)蘇術(shù)后GCSF分3-8分）且頭顱CT異?；颊咧校扑]監(jiān)測(cè) ICP。 異常頭顱

8、CT是指顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓。在重型TBI患者頭顱CT正常時(shí)，滿足以下兩點(diǎn)，需考慮行ICP監(jiān)測(cè)：年齡40歲，單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)體態(tài)，或收縮壓v90mmHg與之前版本指南差別：納入兩項(xiàng)新研究。腦灌注壓監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別IIB治療重型TBI 患者，推薦使用基于指南的建議以減少兩周死亡率。與之前版本指南差別：第三版指南中，CPP管理與相關(guān)閾值為合并敘述，排除一個(gè)三版指南中納入的研究。高級(jí)腦組織監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別III頸靜脈球監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈氧壓差，可為決策治療提供信息，并可減少死亡率，改善傷后3 月及半年的治療結(jié)局。與之前版本指南差別：第三版指南中，監(jiān)護(hù)與相關(guān)閾值為統(tǒng)一闡述。本指南將此話題更名為高級(jí)

9、腦組織監(jiān)護(hù)。III 級(jí)推薦中的動(dòng)靜脈氧壓差在第三版指南中為論述觀點(diǎn)而非處理建議。移除三版指南中腦組織氧含量測(cè)定的處理建議。更新的閾值推薦血壓閾值推薦級(jí)別III在50-69歲患者間維持收縮壓R 100mmHg及15-49歲或70歲患者中維持收縮壓R 110mmHg 可減少死亡率并改善預(yù)后。與之前版本指南差別：通過新證據(jù)修改處理建議。本研究只關(guān)注TBI 相關(guān)的血壓值管理，腦組織氧含量的管理被納入高級(jí)腦組織監(jiān)護(hù)部分。顱內(nèi)壓閾值推薦級(jí)別IIB推薦ICP>22mmH時(shí)給予處理，因該數(shù)值以上與死亡率增加相關(guān)。推薦級(jí)別III可結(jié)合ICP值和臨床及頭顱CT表現(xiàn)用于治療決策。與之前版本指南差別：新納入2

10、項(xiàng)研究，并替代3 版指南中的II 級(jí)建議。腦灌注壓（CPP）閾值推薦級(jí)別IIB考慮到生存及有利預(yù)后，推薦的CPP目標(biāo)值介于60-70mmHg間。60或70mmHg!否為腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚，可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)功能。推薦級(jí)別III使用容量擴(kuò)增維持腦灌注壓70mmHg寸，避免使用侵襲性操作。由于成人呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，可考慮升高血壓。與之前版本指南差別：第三版指南中，CPP的管理與閾值為統(tǒng)一闡述。新納入 9項(xiàng)研究，并重寫處理建議部分。高級(jí)腦組織監(jiān)測(cè)閾值推薦級(jí)別III< 50%勺頸靜脈氧飽和度可作為閾值并予以避免，以減少死亡率并改善預(yù)后。與之前版本指南差別： 本指南將該項(xiàng)內(nèi)容重命名為高

11、級(jí)腦組織監(jiān)護(hù)。三版指南中的頸靜脈氧飽和度的建議被保存，腦組織氧含量監(jiān)護(hù)被重新提出。TBI治療指南新舊差異對(duì)照表治療處理言更對(duì)在B的怕關(guān)M肝麥丹摘減壓 （DC）第四砥用布新增主函內(nèi)轉(zhuǎn)i安內(nèi)容原本為手術(shù)啟治中 的一部分.本次將H納入 T BI；N由原網(wǎng)呈DC Eli專漸 成為五日TB1常用處用豐田依防向 低溫治本次心陽不再便 用met a分桁法行 班棄而采用前 療在的和綴別坦?jié)G行g(shù)a卜理拴EM臼麗標(biāo)；億畝板率指 南R9治療手段與臨床處皿 存在差異1生，同時(shí)不出含 再做meta分后京王遜內(nèi)容土宴 關(guān)注不同福祥藥 慟的不同rr雙.內(nèi)上除Eisenberg 1988年的冊(cè)完 （宸冊(cè)完為巴比 我研亢的2柒

12、研 亢 1E主肺內(nèi)宙而源加除）點(diǎn)浴泊疔日前為用觀 冶療于賤，1金沐上 由no的向國是 應(yīng)該他用哪的妁物引麻本次出南 新培主解能容成月含汁液弓1而粕*JA室衲 應(yīng)用于眸低IC P而出力口成主 題內(nèi)行.相關(guān)看質(zhì)是證信 也會(huì)諒惜腑fFI廟JPFL泛開 展而擰到補(bǔ)克通氣 治療aju：虎tar冶4 更名而東反應(yīng)r忘Mi®研克的獷 展，升可能生1番求出力中 納入 新M治疔方法加由.WWft 及恬舲衣i無叨顯改動(dòng)無及周酹湖赤 治療無用S?改動(dòng)本次研完值力口 TCRAS H對(duì) 于治療后6月療效的義寸昨明 處呂卑井養(yǎng)支付新生踞內(nèi)百及 泊E鑄的拒開相關(guān)治療建設(shè)和鄉(xiāng)舌論依煙 T祈初，號(hào)m和兩電證同冊(cè)完內(nèi)音儀限于TBI引發(fā)的©條 （非一股性尊沿）1 .相并活力談議和彳木侖 依闌于心的商慶房證詞.2 .也加口腔驗(yàn)刪的證據(jù)3,刪降W54時(shí)使用抗生 索的13冶tkfl造.自創(chuàng)在 此奧問題上使用抗生凝可 品出成1M為由的產(chǎn)生而存 在弗&陽防忖 區(qū)麻版無明區(qū)改動(dòng)0力口了一些 非直接證說arewiiEiB ：二版指e中 TemkinCE199O 及工99