理性看待我國的基本醫(yī)療保障制度

1、理性看待我國的基本醫(yī)療保障制度建立和完善基本的醫(yī)療保障體系, 實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系的健康、可持續(xù)發(fā)展, 是擺在我們面前的一個(gè)重大的理論問題和實(shí)踐問題. 在中國這樣一個(gè)人口大國, 建立符合國情的醫(yī)療保障制度既是一個(gè)艱巨的任務(wù)和嚴(yán)峻挑戰(zhàn), 也是需要認(rèn)真探索的嶄新課題.當(dāng)前 , 我國已經(jīng)建成世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障體系, 我國的基本醫(yī)療保障從形式上分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四大部分. 分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群. 這種讓廣大老百姓看得起病的基本醫(yī)療保障已覆蓋逾12 億人 .從醫(yī)療保障體系的類型上劃分, 我國的醫(yī)

2、療保障體系是由三個(gè)層次構(gòu)建的 : 一個(gè)是由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)建的覆蓋各種人群的基本醫(yī)療服務(wù)保障層次；另一個(gè)是民政系統(tǒng)建立的, 只對于城鄉(xiāng)困難群眾的, 包括動態(tài)情況的因病返貧的困難群眾的疾病救助體系的保障模式；另外還有一種, 針對特殊人群和特殊病種的免費(fèi)或減免醫(yī)療費(fèi)用的單病種的治療保障.十余年來, 經(jīng)過艱辛的探索, 不斷的完善, 我國現(xiàn)行的多層次基本醫(yī)療保障制度在滿足人民群眾多樣化的需求、保障人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高人民群眾的健康水平方面發(fā)揮了不可磨滅的作用.過去被群眾和社會關(guān)注的“因病致貧”和“因病返貧”的情況得到極大的緩解.在看到成績的同時(shí),

3、 我們更要清醒地看到: 一方面 , 我國基本醫(yī)療保障制度建立的時(shí)間不長, 還處于探索和完善的過程中, 與當(dāng)前人民群眾對醫(yī)療保障的要求和期望還有很大的差距. 同時(shí) , 要科學(xué)地引導(dǎo)群眾理解黨和國家在建立醫(yī)療保障制度中所作的積極努力. 另一方面 ,我們必須冷靜地分析當(dāng)前社會和群眾對我國基本醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見和批評, 科學(xué)引導(dǎo)城鄉(xiāng)群眾認(rèn)知和理解保障制度的真正意義.要保證我國基本醫(yī)療保障制度的順利推行和可持續(xù)發(fā)展, 目前迫切需要解決以下幾個(gè)問題.一、正確認(rèn)識和理解現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保障制度的實(shí)質(zhì)是基本保障2009 年國務(wù)院頒發(fā)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（20092011 年）和中共中央國務(wù)

4、院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見, 其中鮮明的特點(diǎn)是突出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和基本衛(wèi)生服務(wù) . 核心就是“公益、公平、公共”和“基礎(chǔ)、基本、基層 . ”其中“基礎(chǔ)”是從我國國情和社會主義初級階段的特點(diǎn)出發(fā) , 提出了“基本醫(yī)療保障制度”、“基本藥物制度”、“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”, 切實(shí)保證基本需求, 建立全民醫(yī)保. “十二五”規(guī)劃建議中關(guān)于醫(yī)療保障制度建設(shè)的建議是: “健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系, 逐步提高保障標(biāo)準(zhǔn). ”這些政策從衛(wèi)生工作的最基礎(chǔ)層面做起, 符合百姓的需要. 政府的目的是一方面建立全民醫(yī)療保障體系 , 能夠極大地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公平性的實(shí)現(xiàn)；同時(shí), 通過“風(fēng)

5、險(xiǎn)共擔(dān)”的機(jī)制使醫(yī)療費(fèi)用在所有人身上分?jǐn)?, 以降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用從而解決“看病貴”的問題 .從國外醫(yī)療保障的經(jīng)驗(yàn)來看, 世界所有國家的社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無限的, 尤其是像我們這樣的發(fā)展中國家. 而矛盾是 :面對無限的需求, 社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻是有限的. 目前城鎮(zhèn)許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)缺乏了解 , 部分群眾對報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高, 對設(shè)立的起付線不了解 , 對醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助不熟悉, 尤其是對報(bào)銷程序還不是完全清楚 . 不少群眾將醫(yī)療保障的“應(yīng)保盡?！边@個(gè)對保障群體的目標(biāo) , 錯(cuò)誤理解為是對治療、用藥、就醫(yī)層次的許諾. 加上一些媒體對國外

6、醫(yī)療保障制度的過度渲染, 使得群眾對目前基本醫(yī)療保障制度的期望值過高 . 隨著一些剛性指標(biāo)的運(yùn)行, 比如基本藥物目錄的實(shí)施, 首診和轉(zhuǎn)診制度、就醫(yī)層次與報(bào)銷比例的執(zhí)行, 等等 , 部分群眾對這一保障制度產(chǎn)生疑問甚至不滿意, 出現(xiàn)極大的心理落差, 從而引發(fā)不穩(wěn)定因素和社會矛盾. 目前高發(fā)的醫(yī)療糾紛, 在一定程度與群眾對基本醫(yī)療保障政策把握不到位有關(guān). 這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度把工作做實(shí)、做細(xì), 使廣大群眾在真正了解、熟悉基本醫(yī)療保障制度工作的基礎(chǔ)上, 積極踴躍地支持和參與醫(yī)保工作.二、正確看待衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革的意義衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革是全民關(guān)注的焦點(diǎn)問題. 目前我國醫(yī)療衛(wèi)生

7、體制改革是經(jīng)過多年的摸索后提出的新的思路和方案, 是在一個(gè)新的高度、新的起點(diǎn)上的改革, 其內(nèi)容、意義、任務(wù)與目標(biāo)均與過去有很大的區(qū)別. 公立醫(yī)院改革被稱為這項(xiàng)改革中“最為艱巨”的任務(wù)艱巨之處就在于公立醫(yī)院的改革是一個(gè)龐大的利益調(diào)整工程. 它涉及醫(yī)、藥、保、患、政、企等方面, 牽扯政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開等體制機(jī)制痼疾, 成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革眾多矛盾的交匯點(diǎn), 需要得到社會方方面面的支持和理解.改革一方面涉及政府如何對醫(yī)院進(jìn)行管理, 另一方面涉及公立醫(yī)院自身如何適應(yīng)當(dāng)前社會的需求和群眾的期望. 從嚴(yán)格意義上講, 公立醫(yī)院改革是政府對公立醫(yī)院作用和性質(zhì)的重新審視和思考,

8、希望回歸公立醫(yī)院的公益性. 同時(shí) , 也是基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的要求對它提出的挑戰(zhàn)和倒逼. 如何看待公立醫(yī)院的性質(zhì)和社會責(zé)任, 目前顯得尤為重要 . 公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體. 基層公立醫(yī)院是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體, 城市等級公立醫(yī)院, 一方面要成為群眾醫(yī)治大病、重病和難病的基本醫(yī)療服務(wù)平臺 , 同時(shí)還是醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要機(jī)構(gòu).改革開放30 年來, 公立醫(yī)院在政府只給10%的公用經(jīng)費(fèi)的情況下在衛(wèi)生主管部門的指導(dǎo)支持下, 實(shí)現(xiàn)了自身的發(fā)展壯大, 醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)條件和診治環(huán)境發(fā)生了翻天覆地的改變, 為保持我國醫(yī)療技術(shù)水平不落后于

9、世界發(fā)達(dá)國家、為解除人民群眾的疾患痛苦、挽救人民群眾的生命作出了巨大貢獻(xiàn). 據(jù)統(tǒng)計(jì) , 實(shí)行“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障后 , 公立醫(yī)院就診人數(shù)大幅度增加, 其中住院人數(shù)增加近50%,門診人數(shù)增加約40%.而隨著需求的進(jìn)一步增加三級醫(yī)院住院率早已超過100%.部分大醫(yī)院專家半天的門診量已在50 人次以上 , 甚至達(dá)到70 80 人次 , 醫(yī)院對此苦不堪言. 今后 , 隨著“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障籌資和報(bào)銷比例的增加 , 患者到醫(yī)院就診和住院的人數(shù)還將上升.醫(yī)務(wù)人員是我國衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的執(zhí)行者, 同時(shí)是公立醫(yī)院改革的參與者, 要充分肯定他們的工作成績, 同時(shí)要調(diào)動他們參與改革的積極性 .

10、醫(yī)生作為一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的職業(yè), 在世界范圍內(nèi)都是有著較高收入的群體. 但是 , 目前中國醫(yī)務(wù)人員的收入遠(yuǎn)沒有體現(xiàn)其技術(shù)含量和所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn). 公立醫(yī)院改革是體制性改革, 需要綜合配套推進(jìn), 單項(xiàng)措施推進(jìn)往往會“按下葫蘆起來瓢”, 影響醫(yī)務(wù)人員的積極性. 如何探索建立科學(xué)、規(guī)范的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制, 使公立醫(yī)院既回歸公益性、又保護(hù)好醫(yī)院發(fā)展的積極性, 這之間的度必須把握好. 另一方面 , 要注意為公立醫(yī)院的改革營造良好的外部環(huán)境.三、加快解決基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的不統(tǒng)一、碎片化問題目前 , 我國基本醫(yī)療保障制度不統(tǒng)一、碎片化的狀況明顯, 最為突出的就是現(xiàn)行體系的“分頭管理”模式 . 現(xiàn)行醫(yī)保管理體系

11、中, “四保”分為“三塊”管理 , 即城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保歸口社會保障部門管理 , 新農(nóng)合由衛(wèi)生部門歸口管理, 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政局管理. 這種三個(gè)部門分別管理的現(xiàn)狀應(yīng)該改變, 合三為一, 實(shí)行衛(wèi)生部管理下的醫(yī)療保障資金管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理資金的基本醫(yī)療保障體系. 多頭管理體制目前已漸露弊端: 資源浪費(fèi)與配置失衡. 多套管理班子雖服務(wù)對象不同 , 但在職能與操作規(guī)程方面基本相同. 分開運(yùn)作無疑會在人力、物力與財(cái)力上造成浪費(fèi), 不利于推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè). 多部門管理影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率與質(zhì)量. 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常都是“四?！比珟?, 但是他們要應(yīng)付多套管理班子, 實(shí)行多種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn), 使得醫(yī)

12、療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)難度加大, 不可避免地影響服務(wù)效率與質(zhì)量. 多頭管理造成城鄉(xiāng)差別, 不利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化. 現(xiàn)有的“四?！痹趫?bào)銷比例、藥品目錄上都存在明顯差別 , 這與新醫(yī)改方案中的“實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的目標(biāo)相違背 , 造成事實(shí)上的“城鄉(xiāng)差別”. 各塊之間存在制約和限制. 城鎮(zhèn)參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病不能納入報(bào)銷范圍；新農(nóng)合參保對象異地看病時(shí), 必須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) . 這些因體制原因形成的限制造成了部分參保對象看病不便,尤其是異地就診的不便. 按照“統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一服務(wù)流程、統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺”的思路 , 實(shí)施“四保合一”是解決這些問題的最有效途徑, 也是我國醫(yī)療保

13、險(xiǎn)制度建設(shè)發(fā)展的必然趨勢.為確?；踞t(yī)療保障制度的合理與公平, 首先要在規(guī)范參保的范圍和人群的基礎(chǔ)上, 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的實(shí)名制, 一人只允許享受一種基本醫(yī)療保障的權(quán)利, 杜絕多頭參保. 各種醫(yī)療保障的報(bào)銷比率、繳費(fèi)額度之間的差距應(yīng)盡量縮小.四、盡快建立相關(guān)制度確保基本醫(yī)療保障的科學(xué)化運(yùn)行制定醫(yī)療保險(xiǎn)就診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度, 引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī) , 科學(xué)合理地使用醫(yī)療資源. “看病難”難在哪里？不是難在我們?nèi)鄙僮銐虻尼t(yī)療資源, 而是難在科學(xué)的行醫(yī)模式和合理的就醫(yī)程序未能建立 , 人們的就醫(yī)觀念難以轉(zhuǎn)變. 基層和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平不及大醫(yī)院, 因此 , 患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī),

14、從而導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患, 基層醫(yī)療工作量卻無法飽和. 新醫(yī)改方案提出“重點(diǎn)面向基層”, 但這種調(diào)整需要一個(gè)漸進(jìn)的過程, 不可能一步到位. 為此 , 必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能, 積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī). 一般按照地域就近原則及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力來確定病人的首診醫(yī)院, 確定首診醫(yī)院的資格. 居民可以根據(jù)地理位置和對醫(yī)院的了解程度自由選擇首診醫(yī)院 . 同時(shí) , 結(jié)合醫(yī)療保障報(bào)銷比例引導(dǎo)社區(qū)居民和農(nóng)村群眾合理就醫(yī) , 加快實(shí)現(xiàn)病人的分級管理. 要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例 , 降低起付線, 提高報(bào)銷額度的上限, 吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī).建立合理的層級就診和分級治療制度. 一方面 , 醫(yī)院接診患者應(yīng)當(dāng)有所分工 . 疑難病癥去大醫(yī)院, 一般的疾病在社區(qū)服務(wù)點(diǎn)、村衛(wèi)生室就可以解決, 充分盤活醫(yī)療資源. 三級甲等醫(yī)院和二級醫(yī)院、基層社區(qū)服務(wù)點(diǎn)、農(nóng)村村衛(wèi)生室共同形成一個(gè)醫(yī)療的分級就醫(yī)網(wǎng)絡(luò). 社區(qū)醫(yī)療是醫(yī)療改革中的一個(gè)重要內(nèi)容, 它是分散各種疾病治療的一個(gè)中轉(zhuǎn)站 . 采取“大帶小、老帶少”的方法 , 每一個(gè)社區(qū)都有高層次的醫(yī)院來幫扶 , 專家直接下基層門診. 新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為充實(shí)基層力量提供了可能. 這樣 , 既可以解決群眾對基層醫(yī)院的信任問題 , 還可以建立起人才培養(yǎng)機(jī)制, 提高基層醫(yī)院