護(hù)理體格檢查---回

1、參加人員：番禺區(qū)第二人民醫(yī)院全體護(hù)士參加人員：番禺區(qū)第二人民醫(yī)院全體護(hù)士演練護(hù)士：卓回、韓小磊、鐘燕芳演練護(hù)士：卓回、韓小磊、鐘燕芳指導(dǎo)：何麗碧主任指導(dǎo)：何麗碧主任n了解了解體格檢查的目的體格檢查的目的n熟知熟知體格檢查的基本要求體格檢查的基本要求n掌握掌握體格檢查的基本方法體格檢查的基本方法 體格檢查的目的：體格檢查的目的： 一般于一般于采集完護(hù)理病史開始采集完護(hù)理病史開始，其目，其目的是進(jìn)一步驗(yàn)證問(wèn)診中所獲得的有臨床的是進(jìn)一步驗(yàn)證問(wèn)診中所獲得的有臨床意義的癥狀，發(fā)現(xiàn)病人存在的體征，意義的癥狀，發(fā)現(xiàn)病人存在的體征，為為確認(rèn)護(hù)理診斷尋找客觀依據(jù)確認(rèn)護(hù)理診斷尋找客觀依據(jù)。體格檢查的基本要求：體格

2、檢查的基本要求：1.1.內(nèi)容務(wù)求內(nèi)容務(wù)求全面全面系統(tǒng)。系統(tǒng)。2.2.順序應(yīng)是從順序應(yīng)是從頭到腳分段頭到腳分段進(jìn)行。進(jìn)行。3.3.應(yīng)特別注意原則的應(yīng)特別注意原則的靈活靈活性。性。4.4.強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)邊查邊想邊查邊想，正確評(píng)價(jià)。，正確評(píng)價(jià)。5.5.檢查過(guò)程中與患者檢查過(guò)程中與患者適當(dāng)交流適當(dāng)交流。6.6.掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間。（約掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間。（約3040min3040min）7.7.檢查結(jié)束時(shí)應(yīng)與患者簡(jiǎn)單檢查結(jié)束時(shí)應(yīng)與患者簡(jiǎn)單交談交談。8.8.全身體格檢查的順序全身體格檢查的順序： （以臥位患者為例） 一般情況和生命體征一般情況和生命體征 頭頸部頭頸部 前、側(cè)胸部（心、肺）前、側(cè)胸部（心、肺

3、） 腹部腹部 后背部（肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）后背部（肺、脊柱、腎區(qū)、骶部） 上肢、下肢上肢、下肢 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的基本方法：體格檢查的基本方法：通過(guò)一個(gè)通過(guò)一個(gè) 病例病例 的學(xué)習(xí)來(lái)掌握這一方法。的學(xué)習(xí)來(lái)掌握這一方法。n現(xiàn)內(nèi)科新收了一個(gè)現(xiàn)內(nèi)科新收了一個(gè)肢體乏力原因待查的患者，韓小磊作為主管護(hù)士接收病人，的患者，韓小磊作為主管護(hù)士接收病人，為其作體格檢查。為其作體格檢查。 n患者病情資料如下：患者病情資料如下：基本資料：基本資料：床號(hào)：床號(hào)：1床床姓名：張三姓名：張三性別：男性別：男 年齡：年齡：64歲歲主訴：四肢乏力主訴：四肢乏力2天加重天加重2h既往史：既往史： 闌尾切除術(shù)后闌尾切除

4、術(shù)后 COPD 高血壓病高血壓病過(guò)敏史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú) 入院診斷：入院診斷：1.四肢乏力原因待查？四肢乏力原因待查？2.COPD3.高血壓病高血壓病用物準(zhǔn)備：n治療車、彎盤、血壓計(jì)、聽診器、治療車、彎盤、血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、壓舌板、紗塊、手電筒、體溫計(jì)、壓舌板、紗塊、手電筒、棉枝、消毒液、垃圾桶、屏風(fēng)等。棉枝、消毒液、垃圾桶、屏風(fēng)等。一、解釋：一、解釋：護(hù)士：大叔，您好，請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？護(hù)士：大叔，您好，請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？患者：張三患者：張三護(hù)士：可以給我核對(duì)一下您的手腕帶嗎？護(hù)士：可以給我核對(duì)一下您的手腕帶嗎？患者：好的！患者：好的！護(hù)士：謝謝。（同時(shí)也核對(duì)住院號(hào)） 大叔，我是您的主管護(hù)

5、士，我叫*，因?yàn)?您剛?cè)朐海椰F(xiàn)在要給你做個(gè)全面檢查以了解相關(guān)情況，等下需要你配合我一下，好嗎？患者：嗯，可以患者：嗯，可以護(hù)士：您需要先去下洗手間嗎？護(hù)士：您需要先去下洗手間嗎？患者：哦，剛才已經(jīng)去過(guò)了。患者：哦，剛才已經(jīng)去過(guò)了。護(hù)士：好的，我現(xiàn)在要開始幫你檢查了。護(hù)士：好的，我現(xiàn)在要開始幫你檢查了。二、測(cè)量生命體征nT:nP: 心率：心率：nR:nBP:（若有心電監(jiān)護(hù)（若有心電監(jiān)護(hù)/呼吸機(jī)，要先查看）呼吸機(jī)，要先查看）三、檢查患者頭面部三、檢查患者頭面部1.1.觀察受檢者頭顱大小、外形。觀察受檢者頭顱大小、外形。2.2.檢查患者眼部及雙側(cè)檢查患者眼部及雙側(cè)瞳孔瞳孔。3.3.觀察受檢者耳廓外

6、形、大小、位置、對(duì)觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對(duì)稱性。稱性。4.4.檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。5.5.檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。舌苔。正常瞳孔：雙側(cè)瞳孔等圓等大，正常瞳孔：雙側(cè)瞳孔等圓等大， 對(duì)光反射靈敏，對(duì)光反射靈敏， 直徑一般在直徑一般在2.5-4.5mm四、檢查頸部及各處淋巴結(jié)四、檢查頸部及各處淋巴結(jié)1.1.暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸椎活動(dòng)情況。檢者頸椎活動(dòng)情況。2.2.檢查受檢者全身淋巴結(jié)檢查受檢者全身淋巴結(jié)3.3.檢查氣管位置。檢查氣管

7、位置。4.4.觸診受檢者頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診受檢者頸動(dòng)脈搏動(dòng)5.5.檢查甲狀腺：請(qǐng)受檢者吞咽，檢查者用拇指沿檢查甲狀腺：請(qǐng)受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲狀腺大小、有無(wú)腫塊。了解甲狀腺大小、有無(wú)腫塊。（結(jié)束后墊枕頭）（結(jié)束后墊枕頭）檢測(cè)順序：檢測(cè)順序：耳前淋巴結(jié)耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)枕骨下淋巴枕骨下淋巴結(jié)結(jié)頸后淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頜下淋巴頜下淋巴結(jié)結(jié)頦下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下鎖骨下淋巴結(jié)淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)滑車上淋巴結(jié)滑車上淋巴結(jié)腹腹股溝淋巴結(jié)股溝淋巴結(jié)腘窩淋巴結(jié)

8、腘窩淋巴結(jié)四、檢查頸部及各處淋巴結(jié)四、檢查頸部及各處淋巴結(jié)五、檢查肺部五、檢查肺部1.1.視視：觀察受檢者胸廓大小、外形，皮膚顏色，胸部有無(wú)異常腫塊、觀察受檢者胸廓大小、外形，皮膚顏色，胸部有無(wú)異常腫塊、隆起，有無(wú)異常呼吸運(yùn)動(dòng)。隆起，有無(wú)異常呼吸運(yùn)動(dòng)。2.2.聽：聽：順序：一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），順序：一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），最后檢查背部，并要兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)照比較。最后檢查背部，并要兩側(cè)對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)照比較。部位：部位：前胸部前胸部為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部

9、和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共中線上、下部，左右兩側(cè)，共1616個(gè)聽診部位。個(gè)聽診部位。背部背部聽診為腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛下區(qū)內(nèi)外部，聽診為腋后線上、下部，肩胛間區(qū)上、下部，肩胛下區(qū)內(nèi)外部，左右兩側(cè)共左右兩側(cè)共1212個(gè)部位。根據(jù)需要在某一部位可多聽?zhēng)讉€(gè)點(diǎn)。個(gè)部位。根據(jù)需要在某一部位可多聽?zhēng)讉€(gè)點(diǎn)。五、檢查肺部五、檢查肺部六、檢查腹部六、檢查腹部1.1.視：視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形、皮開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運(yùn)動(dòng)

10、情況、腹壁靜脈有無(wú)曲張、有無(wú)異常胃腸型膚顏色、呼吸運(yùn)動(dòng)情況、腹壁靜脈有無(wú)曲張、有無(wú)異常胃腸型及蠕動(dòng)波等。及蠕動(dòng)波等。2.2.觸：觸：由左下腹開始逆時(shí)針方向淺觸診全腹，了解腹壁緊張度、由左下腹開始逆時(shí)針方向淺觸診全腹，了解腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物；深觸診全抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物；深觸診全腹，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等情腹，了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等情況。先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛的部位。況。先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛的部位。3.3.叩：叩：由臍向左叩，再由臍向右叩，囑受檢者變換體位，

11、再次由臍向左叩，再由臍向右叩，囑受檢者變換體位，再次叩診，檢查腹部有無(wú)異常的移動(dòng)性濁音。叩診，檢查腹部有無(wú)異常的移動(dòng)性濁音。4.4.聽：聽：腸鳴音有無(wú)亢進(jìn)或消失（正常為腸鳴音有無(wú)亢進(jìn)或消失（正常為4-54-5次次/ /分）。分）。六、檢查腹部六、檢查腹部七、檢查腰背部七、檢查腰背部1.視： 協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，了解受檢者部，了解受檢者 脊柱有無(wú)側(cè)彎、脊柱有無(wú)側(cè)彎、異常隆起等。異常隆起等。2.觸： 沿著受檢者的腎區(qū)和輸尿管走向沿著受檢者的腎區(qū)和輸尿管走向輕壓，查局部輕壓，查局部 有無(wú)輕壓痛。有無(wú)輕壓痛。八、檢查四肢八、檢查四肢 1.1.檢查受檢者四肢有無(wú)形態(tài)異

12、常。檢查受檢者四肢有無(wú)形態(tài)異常。 2.2.檢查關(guān)節(jié)有無(wú)不同程度的腫脹、變形、檢查關(guān)節(jié)有無(wú)不同程度的腫脹、變形、運(yùn)動(dòng)受限、形態(tài)有無(wú)異常、活動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)受限、形態(tài)有無(wú)異常、活動(dòng)形式及活動(dòng)范圍?；顒?dòng)范圍。 3.3.檢查檢查肌力、肌張力情況肌力、肌張力情況等。等。正常肌力分級(jí)正常肌力分級(jí)（6級(jí)）：級(jí)）：0級(jí)：肌力完全喪失級(jí)：肌力完全喪失1級(jí)：僅見肌肉輕微收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。級(jí)：僅見肌肉輕微收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí)：肢體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面。級(jí)：肢體可水平移動(dòng)，但不能抬離床面。3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能拮抗阻力。級(jí)：肢體能抬離床面，但不能拮抗阻力。4級(jí)：能作拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同級(jí)：能作拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同 程度的減弱。程度的減弱。5級(jí)：正常肌力級(jí)：正常肌力4.4.檢查反射功能：檢查反射功能：膝腱反射：膝腱反射：巴彬斯基征（巴彬斯基征（BabinskiBabinski征）：征）： 受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受