老年膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與中醫(yī)治療值得收藏

1、老年膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與中醫(yī)治療【值得收藏】膝關(guān)節(jié)疼痛在老年人中發(fā)病非常廣泛，有人在來就診的患者中，隨機(jī)調(diào)查10001000例，患腰病的 23%23%，患膝部疾病的占 17%17%，僅次于腰病列第二位。從癥狀來看， 膝痛占 80%80%，還有膝關(guān)節(jié)腫脹積液、變形、膝酸軟無力等。在骨科門診，膝痛患者中，一多半是骨性關(guān)節(jié)炎，因此，老年膝關(guān)節(jié)疼痛以介紹膝骨性關(guān)節(jié)炎 為主。本病多見于中老年人，也叫老年性關(guān)節(jié)炎，有人說 5050 歲以上約 80%80%，6060 歲以上約 90%90%，7070 歲以上 100%100%有這種增生性改變。但其中有癥狀的不過 15%15% 20%20%左右(男性 15%15

2、%，女性 22%22%);不得不求醫(yī)者，不過 5%5%左右。有 人認(rèn)為 X X 線片上有骨關(guān)節(jié)病的，約有 30%30%的人有疼痛癥狀。也有人認(rèn)為本病有骨質(zhì)增生性改變，有骨刺，因此稱為增生性關(guān)節(jié)炎，這也為我國廣大群眾所 理解和接受。由于膝關(guān)節(jié)外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，所以曰本人稱之為變形性 關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。美國醫(yī)生認(rèn)為該病是從關(guān)節(jié)軟骨退化開始， 故稱之為退行性關(guān)節(jié)炎。多年來國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)生和文獻(xiàn)仍稱此病為骨性關(guān)節(jié)炎(ostcoarthritisOAostcoarthritisOA )，認(rèn)為是從軟骨退行性變開始而累及骨質(zhì)、滑膜等關(guān) 節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性損傷性疾病，伴隨修復(fù)通常是炎癥過程，

3、故稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。歐 洲醫(yī)生也稱此為骨性關(guān)節(jié)病。一.膝關(guān)節(jié)的解剖特點膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中負(fù)重多且運(yùn)動量大的關(guān)節(jié)，位居下肢的中樞。其上下的股骨和脛骨是人體最長 的兩個長骨。由于長的杠桿臂使膝關(guān)節(jié)受力重，勞損及創(chuàng)傷機(jī)會多，位居所有關(guān) 節(jié)的首位。髕骨位于強(qiáng)大的股四頭肌肌腱中， 是人體最大的種子骨。一般關(guān)節(jié)軟骨厚度為 2 2 4 4 毫米，而髕骨軟骨厚度為其 2 2 3 3 倍，甚至可達(dá) 7 7 毫米以上， 所受壓力及剪力都大，因此髕骨軟骨軟化發(fā)生率高達(dá)異乎尋常的程度。隨著人的 年齡老化，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病幾乎是不可避免的。在全身 187187 個滑膜關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)的滑膜面積最大。關(guān)節(jié)軟骨的面積及關(guān)節(jié)腔的

4、容積均居首位。 膝關(guān)節(jié)伸直 時可容納 6060 毫升液體， 輕度屈曲位可容納 8888 毫升。 正常情況下膝關(guān)節(jié)內(nèi)僅有 0.130.13 3.3.5 5毫升的滑液，以液膜狀態(tài)敷布在軟骨面上；關(guān)節(jié)腔內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)， 為-8-8-12-12 厘米水柱，所以不容易抽出液體。膝關(guān)節(jié)是人體最完善最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它不僅具備滑膜關(guān)節(jié)必備的主要結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊；而且 還具備各種輔助結(jié)構(gòu)：如有纖維軟骨形成的半月板，以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等。眾多的結(jié)構(gòu)，使膝關(guān)節(jié)病變不僅發(fā)病率高，而且種類繁多，診斷困難。 外側(cè)髁 扁平，但髕面較大而高起，比內(nèi)側(cè)髁約高起 0.50.5 厘米，適于屈伸。 股 骨一一

5、兩髁關(guān)節(jié)面聯(lián)合有一淺凹，即關(guān)節(jié)軟骨髕面，伸膝時容納髕骨。內(nèi)側(cè)髁：長而狹，面積比外髁小而低，屈伸還有旋轉(zhuǎn)。骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)外側(cè)髁與股骨內(nèi)外側(cè)髁分別對應(yīng)，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。脛骨內(nèi)側(cè)髁骨小梁較外側(cè)髁稀少、疏松，再加上內(nèi)側(cè)半月板耐磨能力不如外側(cè)， 因此隨年齡老化而易形成膝 內(nèi)翻。髕骨關(guān)節(jié)軟骨面在人體所有部位以此最厚。髕骨與股骨滑車面構(gòu)成髕股關(guān) 節(jié)。髕骨關(guān)節(jié)面在屈膝 3030、6060、9090 度分別與下區(qū)、中區(qū)和上區(qū)接觸。半月板內(nèi)側(cè)半月板窄而長，比較?。煌鈧?cè)半月板寬而短，比較厚。半月板的作用在于 承重，并使壓力分布均勻；增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；不僅起到潤滑作用，而且通過滑液 表面擴(kuò)散，有助于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)；并且

6、有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。關(guān)節(jié)囊薄而堅韌，近側(cè)附著在股骨關(guān)節(jié)面的近側(cè)緣及髁間線， 遠(yuǎn)側(cè)附著在脛骨?；と祟惖南リP(guān)節(jié)發(fā)育最為完善，其滑膜具有以下特點：（1 1）滑膜面積最大，分泌 區(qū)最廣，（2 2）脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大。（3 3）與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌 腱明顯分開。（4 4）滑膜形成許多囊狀隱窩，其中 5 5 個位于關(guān)節(jié)腔前面，4 4 個位 于關(guān)節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關(guān)節(jié)腔容積最大的關(guān)節(jié)。 脂肪墊滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填在髕韌帶之后及股、脛的間隙 內(nèi)，呈三角形，為髕下脂肪墊。具有襯墊和潤滑作用，可防止摩擦、刺激，并吸 收震蕩。其常見的病理改變?yōu)橐夯?、出血、?/p>

7、腫、滲出、增生肥大、硬化鈣化以 至于嵌擠壓迫。韌帶膝關(guān)節(jié)伸直裝置一一股四頭肌、髕骨及髕韌帶。功能：（1 1）參與伸膝活動；（2 2）固定髕骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；（3 3）加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊。交叉韌帶一一前交叉韌帶管制脛骨在股骨上向前滑動。后交叉韌帶具有限制脛骨后移和防止過伸的功能。側(cè)副韌帶一一（1 1）脛側(cè)副韌帶：為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層加厚部分，呈扁寬三角形。具有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動的功能， 其 緊張度歲關(guān)節(jié)位置的不同而改變。 膝關(guān)節(jié)完全屈曲時，韌帶的前縱部緊張，后上 斜部和后下斜部松弛；半屈位時，大部分韌帶松弛，膝可以輕度外翻及旋轉(zhuǎn)活動。 膝關(guān)節(jié)完全伸直時，全部韌帶緊張，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)

8、生反射 性收縮而加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。（2 2）腓側(cè)副韌帶：呈圓條形，其位置均偏于膝關(guān)節(jié)的后方。屈膝時側(cè)副韌帶松弛，脛骨可有稍許旋轉(zhuǎn)活動，不能管制內(nèi)收、外展 或旋轉(zhuǎn)活動；伸膝時側(cè)副韌帶緊張，膝關(guān)節(jié)變得穩(wěn)定，可以防止膝過度伸直。肌肉前側(cè)一一股四頭肌、縫匠肌。內(nèi)側(cè)一一股薄肌、內(nèi)收長肌、恥骨肌、內(nèi)收短肌、內(nèi)收大肌。后側(cè)一一股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腓腸肌、跖長肌。外側(cè)一一闊筋膜張肌及髂脛束。膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，既是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的動力，也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動力因素。它與韌帶、關(guān)節(jié)囊等靜力穩(wěn)定因素共同成為膝關(guān)節(jié) 的穩(wěn)定因素。強(qiáng)壯的動力性穩(wěn)定因素一一膝關(guān)節(jié)周圍肌肉也具有防止或減輕韌帶 及關(guān)節(jié)囊受傷的作用。神經(jīng)前部一一受股

9、神經(jīng)的肌皮支、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配。后部受坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)支配。二.膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)黍關(guān)節(jié)不同位置與受力膝關(guān)節(jié)的單一運(yùn)動主要是伸直、屈曲及屈曲時的輕微旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。日常生活中的活動包括站立、行走、上下樓梯、跑和跳。一般，膝關(guān)節(jié)活動范圍大多在0 04545 度，髕骨關(guān)節(jié)壓力，主要來自股四頭肌收縮。股四頭肌腱和髕韌帶分別牽拉髕骨上下極，二者力量相等，方向相反。二者的矢量和即為髕股關(guān)節(jié)壓力。站立時屈膝3030 位，髕股關(guān)節(jié)壓力和體重相等；6060 時為體重的 4 4 倍；9090 時等于體重的 6 6 倍。 行走 時髕股關(guān)節(jié)壓力約為體重的 1.51.5 倍，上下樓梯時，其間

10、壓力約為體重的 3.33.3 倍。 下蹲站起時，壓力可達(dá)體重的 8 8 倍。半月板與力的傳遞半月板與力的傳遞有關(guān)。伸膝時有 50%50%壓力負(fù)荷是通過半月板傳遞的，而屈膝時達(dá)到 85%85%。 半月板具有分散和吸收震蕩的能力。正常時吸收震蕩的能力比切去半月板時高 20%20%。半月板減少了凸的股骨髁與相對平的脛骨平臺間的不吻合，增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是可防側(cè)移。半月板還具有攪拌作用，使滑液在關(guān)節(jié)面及半月板上形成一薄的液膜，對關(guān)節(jié)起潤滑作用。外側(cè)半月板切除之后，股脛關(guān)節(jié)接觸面積減少 30%30% 50%50%，內(nèi)側(cè)半月板切除后，減少可達(dá) 50%50% 70%70%，容易 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變

11、。黍關(guān)節(jié)的接觸力與接觸區(qū)股脛間接觸力：即股骨兩髁和脛骨平臺間的壓應(yīng)力，該力與重心的變化及小腿位置有關(guān)。WalkerWalker計算上樓和下樓時膝關(guān)節(jié)表面的總壓縮力分別為體重的2.52.5 和 3.53.5 倍。地面反作用力的力線距膝關(guān)節(jié)中心垂直距離越遠(yuǎn)則力越大。屈膝1515 度時，力線經(jīng)過膝關(guān)節(jié)面中心，用力最小。髕股間接觸力：髕股間的應(yīng)壓力主要取決于股四頭肌力和膝關(guān)節(jié)屈曲角度。當(dāng)肌力不變時，此力隨膝屈曲而增加。平地行走時此力為 體重的 0.60.6 倍，平地快速行走可達(dá)到體重的 1.51.5 倍。 股脛間接觸區(qū)：位于股 脛間的半月板也參與接觸、制導(dǎo)、承重和緩沖應(yīng)力的作用。股骨髁與半月板和脛 骨

12、面接觸面積的大小與膝關(guān)節(jié)的角度和負(fù)荷有關(guān)。當(dāng)膝伸直后及負(fù)載超過體重 時，則接觸面最大。髕股間接觸區(qū)：膝伸直時，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至 9090 度時則接觸區(qū)移到髕骨上部和髁間窩，在屈曲則髕骨陷入股骨髕面兩 髁中。有人計算出當(dāng)屈曲 2020 度時，髕股接觸面積為 120120 平方毫米，屈膝 6060 度 時接觸面積最大為 480480 平方毫米，屈曲 120120 度時又降到 360360 平方毫米。膝關(guān)節(jié)與其他滑膜關(guān)節(jié)一樣，關(guān)節(jié)軟骨是關(guān)節(jié)的核心，其主要功能是：（1 1）把施加于關(guān)節(jié)上的載荷擴(kuò)散到較大的區(qū)域，以減少接觸應(yīng)力。（2 2 ）使對應(yīng)的關(guān)節(jié)面能以最小的摩擦和磨損進(jìn)行相對運(yùn)動。關(guān)

13、節(jié)軟骨的固體基質(zhì)是由膠原纖維（60%60%），同與水親和力很強(qiáng)的原纖維間糖蛋白凝膠（40%40% ）及軟骨細(xì)胞（少于 2%2%）組成的。關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生能力有限，如果承受應(yīng)力太大，就可能發(fā) 生破壞，破壞進(jìn)程與下述條件有關(guān)：（1 1）承受的應(yīng)力值；（2 2）承受應(yīng)力峰值 的總數(shù)；（3 3）膠原、糖蛋白基質(zhì)的分子和纖維結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)活動時，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用。 壓縮時基質(zhì)內(nèi)液體溢出；放松時，液體進(jìn)入 基質(zhì)內(nèi)，類似一個唧筒。如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)供給。 這種營養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生軟骨基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化和死 亡，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)退行性改變。其病因一是外

14、來的過度負(fù)重，或是由于整個應(yīng)力太大，或是由于負(fù)重區(qū)域太小，或二者兼有。二是內(nèi)在的軟骨缺陷：軟骨遭受單次重傷，或多次輕傷使軟骨受到損害；或是軟骨病變，由于炎性疾病、代 謝性疾病等使軟骨失去支撐，營養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致發(fā)病。三.老年膝痛的病因與病理老年膝痛最常見的病癥，就是原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性磨損、糜爛、潰蝕，退行性改變，軟骨蛋白糖的降解，膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞為特征 的病變，強(qiáng)調(diào)軟骨和滑膜細(xì)胞的作用。其病因尚未明了，但明確以下因素可以造 成關(guān)節(jié)軟骨破壞。年齡因素隨著年齡增長，關(guān)節(jié)多年積累性勞損是重要因素。同時老年人軟骨基質(zhì)中的粘多糖含量減少， 基質(zhì)喪失硫酸軟骨素，纖維成分 增加，軟骨的韌性減低

15、，因而容易遭受力學(xué)傷害而產(chǎn)生退行性改變。可以說關(guān)節(jié) 軟骨本身的改變是發(fā)病的內(nèi)在因素。 透明質(zhì)酸類物質(zhì)減少，也影響了對關(guān)節(jié)軟骨 的潤滑與營養(yǎng)。性別因素女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。說明本病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān)。遺傳因素本病與遺傳因素有關(guān)。體重因素肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高。 體重超重，勢必增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，促使本病發(fā) 生。飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。軟骨的修復(fù)是靠外層的軟骨細(xì)胞分裂繁殖和軟骨細(xì)胞分泌基質(zhì)來完成的，由于營養(yǎng)和氧供應(yīng)不足，影響到軟骨細(xì)胞的增殖時，就會導(dǎo)致軟骨基質(zhì)減少，軟骨新生不足而 變軟弱，極易在負(fù)重部位發(fā)生磨損，并且病變隨年齡增長而日趨嚴(yán)重。氣候因素常

16、居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀?？赡芘c溫度低，引起血運(yùn)障礙，使骨 內(nèi)血液循環(huán)不暢，骨內(nèi)壓及關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高有關(guān)。膝骨性關(guān)節(jié)炎病理改變：軟骨改變關(guān)節(jié)耗損超過再生能力時即發(fā)生變性。關(guān)節(jié)承重區(qū)的軟骨變軟，表面干燥，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現(xiàn)不規(guī)則的壓跡、 麻點樣小窩和線形溝，或纖維變，狀如天鵝絨樣改變，軟骨逐漸變薄、碎裂，出 現(xiàn)垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或在原處浮起，軟骨 碎裂剝脫后暴露出軟骨下基質(zhì)。近年來，認(rèn)為磷灰石晶體小結(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)病有關(guān)。隨著軟骨細(xì)胞的衰變與破壞，從溶酶體釋放出蛋白分解酶或滑 液中的透明質(zhì)酸酶，與血漿酶進(jìn)一步促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨分解

17、， 纖維母細(xì)胞及滑膜絨毛 增生，軟骨終于消失，纖維化。在應(yīng)力和磨損最重的部位，軟骨逐漸被全層破壞，使軟骨鈣化層，甚至軟骨下骨質(zhì)裸露，骨面下骨髓腔內(nèi)血管和纖維組織增 生，不斷地產(chǎn)生新骨，沉積在裸露骨面下變厚變硬，形成硬化層，其表面被磨光如象牙樣，故稱為牙質(zhì)變。這種象牙樣改變的骨面是由鈣化軟骨、新形成的致密 骨、壞死的骨質(zhì)和纖維軟骨組成。骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)軟骨破壞區(qū)的周圍出現(xiàn)骨贅增生，是由于軟骨邊緣軟骨膜過度增殖而產(chǎn)生新的軟骨，形成軟骨性骨贅，并進(jìn)而骨化形成骨贅。這種修復(fù)現(xiàn)象可以增加關(guān)節(jié)負(fù)重面積， 降低單位面積的承受壓 力。被破壞的軟骨區(qū)下的血管增生， 軟骨下骨質(zhì)的微細(xì)骨折愈合，以及骨內(nèi)靜脈淤血，骨內(nèi)壓

18、力增高，這些均是刺激骨贅增生的原因。在肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶附著處，屬于末端結(jié)構(gòu)，也可以隨著關(guān)節(jié)退行性改變而發(fā)生增殖鈣化現(xiàn)象， 最后骨化而形成骨贅。它們不僅是關(guān)節(jié)外形變化，而且由于骨小梁增加或吸收， 骨質(zhì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變。骨贅中心為松質(zhì)骨與骨端松質(zhì)骨相連續(xù)， 其表面為 纖維軟骨或纖維組織所覆蓋。 滑膜炎癥在早期，滑膜并沒有明顯改變。關(guān)節(jié) 滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落的軟骨碎片的刺激， 而充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多， 產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎?；た梢酝淌砂褴浌撬樾级够ぴ錾?、 變厚，呈絨毛狀,關(guān)節(jié)囊纖維化并攣縮。軟骨退變磨損、骨質(zhì)硬化、囊變、骨贅形成，關(guān)節(jié)肥 大變形，構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病理核心，導(dǎo)致一系

19、列與之相關(guān)的臨床癥狀四診斷要點1 1 疼痛（1 1 ）疼痛程度：幾乎所有的病例都有疼痛，根據(jù)疼痛的程度分為五度：A A 不痛：由于膝部其他癥狀求醫(yī)，日?；顒硬煌?，偶有疲勞感、沉重感、不適感。B B 輕度疼痛；各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生活與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。C C 中度疼痛；步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干 擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾 服用止痛藥。妨礙運(yùn)動，甚至影響工作。D D.重度疼痛：負(fù)重和作各種動作時強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服用止痛藥。休息后雖然可能減輕， 但仍然疼痛

20、，或有自發(fā)痛。E E 劇烈疼痛：無論休息還是作何種動作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。（2）疼痛特點：A. .始動痛：膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，也有人稱之為膠滯現(xiàn)象”活動后減輕，負(fù)重和活動多時又加重，具有 痛-輕-重”的規(guī)律。B. .負(fù)重痛：患者常訴說游泳、騎自行車時膝不痛，而上下樓、上下坡時膝痛，或由坐位或蹲位站起 時痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時膝痛。這是由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。C.C.主動活動痛：重于被動活動痛，因主動活動時肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。D.D.休息痛：膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位靜止不

21、動或夜間睡覺時疼痛，又稱靜止痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。 常需經(jīng)常變換體位，才 得緩解。疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重，故有老寒腿”氣象臺”之稱。疼痛多位于髕股之間或髕骨周圍，和膝關(guān)節(jié) 內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者 也不少見。2 2 腫脹既可以由于關(guān)節(jié)積液所致，也可以由于軟組織變性增生，如滑膜肥厚、脂肪墊增大等，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是上 述兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。 可將腫脹分為三度：略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕 骨

22、為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者，多見于髕上內(nèi)外 側(cè)，與關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，髕上囊向內(nèi)或向外疝出有關(guān)。還常見于內(nèi)外膝眼及國窩 處。 3 3.畸形以膝內(nèi)翻畸形最為常見，這與股骨內(nèi)髁圓而凸起，脛骨內(nèi)側(cè)平臺又較凹陷，而且骨質(zhì)相對疏松又兼內(nèi)側(cè)半月板較薄弱有關(guān)。 甚者伴有小腿 內(nèi)旋。畸形使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷更加不均勻，越發(fā)加重畸形。另一個常見畸形是髕骨力 線不正，或髕骨增大。由于股內(nèi)側(cè)肌萎縮，使髕骨內(nèi)外側(cè)牽拉力量不均衡，受外 側(cè)強(qiáng)韌的支持帶牽拉髕骨外移。由于骨質(zhì)增生而髕骨顯得增大。4 4.功能障礙膝關(guān)節(jié)是下肢運(yùn)動的中樞，其功能在于活動和支撐負(fù)重。由于骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為兩類，即運(yùn)動節(jié)

23、律及運(yùn)動能力的改變。絕大多數(shù)屬于功 能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。 但有個別病例關(guān)節(jié)交鎖，關(guān)節(jié)活 動可能完全受限，不能支撐負(fù)重，但當(dāng)關(guān)節(jié)交鎖解除后，癥狀都能有所緩解。5 5.壓痛點膝關(guān)節(jié)周圍可以觸到敏感的痛點，并有條索狀筋結(jié)。6 6.浮髕實驗判斷膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無積液以及液體的多少。7 7 .研磨實驗判斷髕股關(guān)節(jié)的病變及有無關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛。五.治療方法 （一）推拿療法1 1.按揉法：用手掌大魚際，或小魚際，或掌根部，或手指羅紋面部分著力吸定 在一定部位或穴位上，腕部放松，做輕柔緩和的環(huán)旋動作，不要在皮膚上摩擦， 而要帶動該處的皮下組織一起活動。 本法可以緩解肌肉痙攣，也有活動關(guān)節(jié)，消 腫止

24、痛的作用。2 2 .捏拿法：患者仰臥，醫(yī)者用雙手或單手，用拇指與余指相對提起捏拿按揉患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、 肌肉等軟組織。拿法、捏法強(qiáng)調(diào)動作 柔緩連貫，用力均勻，持久深沉，使作用力透達(dá)肌肉。3 3 .點按法：取患肢承山、梁丘、血海、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉等穴及髕上囊施用指揉法、指按法。4 4 .鏟刮法：醫(yī)者食指扶持拇指，用拇指前端頂住患膝疼痛激發(fā)點，或痛性筋結(jié)、索條，貼筋著骨，做向前鏟推動作，或用食指緣刮動。松解髕骨周圍筋膜粘連， 有利于緩解或消除疼痛。此法施術(shù)時患者較痛，但痛而后不同。一般用于有明確 壓痛點的患者。一次僅作 3-53-5 下，視耐受能力而定。5 5 松髕法：患者仰臥伸膝位，分別

25、采用下列松髕手法。醫(yī)者以拇、食、中指捏住卡握在髕股關(guān)節(jié)兩側(cè)緣，用力相擠，使之分開。然后沿肢體長軸上下滑動，要作到皮膚不移動而 動在皮下。最后再將髕骨由下向上（垂直方向）提拿，以增大髕股關(guān)節(jié)間隙，改 善關(guān)節(jié)面受壓。醫(yī)者一手握住患者踝關(guān)節(jié)上方，屈膝 4545 度左右，另手拇指握壓在髕上囊，使伸直膝關(guān)節(jié)時采用水平力量，拇指分別由髕骨的內(nèi)上緣、中上 緣、外上緣，推向外下方、下方，然后沿相反方向推向內(nèi)下方，重復(fù)數(shù)次，以擴(kuò) 張伸膝裝置，并增加髕骨的活動度。6 6 鎮(zhèn)定法：使膝關(guān)節(jié)被動地屈曲或伸直，達(dá)到最大限度后，持續(xù)維持該位置幾十秒或一分鐘， 以使肌肉受到充分牽拉 而放松關(guān)節(jié)，增加活動范圍。7 7 理筋法

26、：先沿肌腱、韌帶、肌纖維走行垂直方向，施以往返彈撥的分筋手法；再沿肌腱、韌帶、肌纖維走行方向，用手指 做連續(xù)旋轉(zhuǎn)捻按移動動作。（二）中藥療法1 1 薰洗藥：功效：祛風(fēng)通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，利水消腫，活血止痛藥物：伸筋草透骨草紅花海桐皮五加皮牛膝炙乳沒防風(fēng) 炙川烏炙草烏木瓜威靈仙雞血藤土元 桑桂枝 艾葉 用法：水煎薰洗患處，每天兩次，每次 2020 分鐘 2 2 .內(nèi)服藥： 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證范疇。中醫(yī)認(rèn)為 諸筋皆屬于節(jié)”、膝乃筋之府”、 肝主筋，腎主骨”，說明膝病與筋脈、肝腎密切相關(guān)。濕熱痹：膝痛伴局部紅腫灼熱，痛不可觸，關(guān)節(jié)不能活動，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱利濕，消腫止痛。 方藥：四妙

27、散加味蒼術(shù)黃柏牛膝苡米土茯苓萆廨澤蘭防己公英地丁澤瀉元胡連翹甘草忍冬藤風(fēng)寒痹：膝痛伴關(guān)節(jié)冷涼屈伸不利，得熱痛減，遇寒加重，陰雨天明顯，苔白，脈弦。 治則：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。 方藥：黃芪桂枝五物湯加味黃芪桂枝白芍防風(fēng)細(xì)辛木瓜威靈仙牛膝五加皮麻黃元胡紅花全蝎丹參甘草炙川烏荊芥雞血藤瘀血痹：有外傷史，膝痛劇烈，痛如錐刺刀割，不敢活動，舌紫暗，脈沉澀。治則：活血化瘀理氣止痛。方藥：桃紅四物湯加味桃仁紅花赤芍丹參當(dāng)歸川芎炙乳沒香附牛膝土元生地元胡地龍澤蘭甘草三七粉蘇木枳殼肝腎虛痹：膝痛酸軟無力，行走不穩(wěn)，勞累加重，關(guān)節(jié)變形，舌淡苔白，脈沉弱。治則：溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。方藥：獨活寄生湯加減獨活寄生白芍桂

28、枝牛膝川斷杜仲骨碎補(bǔ)熟地細(xì)辛黃芪萸肉五加皮補(bǔ)骨脂鹿角膠菟絲子甘草（三）注射療法注射療法可以消除原病灶刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉 緊張和痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止疼痛。分為局部痛點注射和關(guān)節(jié)腔注射。藥物：1 1。2%2%利多卡因 2 2 毫升曲安耐得 4040 毫克。2 2 .脈絡(luò)寧 1010 毫升 5%5%碳酸氫鈉 5 5 毫升 2%2%利多卡因3 3 .玻璃酸鈉 2-2.52-2.5 毫升 （四）鈹針療法1 1.理論基礎(chǔ)：經(jīng)筋痹痛學(xué)說和軟組織張力學(xué)說。鈹針療法是基于經(jīng)筋痹痛學(xué)說和軟組織張力學(xué)說而設(shè)計的：分布于周身的感覺神經(jīng)由淺部進(jìn)入深部必須穿過筋膜，如果

29、炎癥滲出等導(dǎo)致筋膜腔內(nèi)壓力增高時，筋膜的表面張力必然隨 之增高，通過其間的感覺神經(jīng)末梢也要承受相應(yīng)的張力。當(dāng)肌肉緊張或痙攣時，不但要牽動筋膜，而且和筋膜間還要發(fā)生相對位移；另外，筋膜和皮下組織 之間也要相對的位移。如果筋膜和肌肉、筋膜和皮下組織之間因損傷或炎癥而存 在著粘連和瘢痕化，或筋膜本身和感覺神經(jīng)粘連，則這種相對的位移就可以刺激 或壓迫感覺神經(jīng)，從而引起疼痛。鈹針是根據(jù)皮神經(jīng)卡壓綜合征的這些特點設(shè)計研制的。鈹針療法，與其說是松解，還不如說是減壓、減張。它具有創(chuàng)口小、 痛苦小、無需麻醉、定位準(zhǔn)確、松解較為充分的優(yōu)點。另外，由于術(shù)中對神經(jīng)周 圍組織的損傷較小，因此術(shù)后神經(jīng)周圍形成的瘢痕少， 不易再次形成卡壓，從而 可以使臨床癥狀得到明顯的改善。2 2 鈹針器具：靈樞？九針十二原載有九針之名，各不同形 五曰鈹針，長四寸，廣二分半 鈹針者，末如 劍鋒”綜合過去各種療法的優(yōu)缺點，選擇新的材料鈦合金研制了現(xiàn)代鈹針。其規(guī)格為直徑 0.50.5 0.750.75 毫米，全長 5 58 8 厘米，針頭長 1 1 厘米，針體長 4 47 7 厘米，末端扁平帶刃，刀口為斜口，刀口線為 0.50.50.750.75 毫米。鈹針裝在一個長 1010 厘米，直徑 0.750.75 厘米的手柄上。治療時要使刀口線與手柄的平面標(biāo)記在同一 平面上，以