2013年風濕病學研究進展回顧(二)

1、高。2013 年風濕病學研究進展回顧（二）醫(yī)學論壇報 2014-02-21 發(fā)表評論分享感染在強直性脊柱炎發(fā)病中的作用日益受到重視。多個研究顯示，慢性牙周炎可能與強直性脊柱炎的發(fā)病相關(guān)； 患慢性腸道炎癥的強直性脊柱炎患者的骨髓水腫（上圖）程度更有專家述評稱，中軸型SpA是一種新的疾病，未必是強直性脊柱炎的早期，二者在遺傳、人口學特征及對藥物治療的反應(yīng)方面均有顯著差別。治療推薦意見國際合作組在2013年發(fā)布了關(guān)于SpA及銀屑病關(guān)節(jié)炎治療及緩解目標的推薦意見,共包括5個基本原則和11條推薦意見，其中9條推薦意見與SpA的整體疾病譜相關(guān)，2條推薦意見是針對中軸型SpA、外周型SpA和銀屑病關(guān)節(jié)炎的單

2、獨推薦意見。推薦提出了治血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）發(fā)病機制圖綻毛上皮綢購層中活化的枝細胞沒潤以21闔有慶申 慢性致密淋巴漿堀胞浸潤（HE染色）；共振成像顯示，活動性炎鑫表現(xiàn)為證席關(guān)節(jié)（長霸頭）雙側(cè)及L5梅體（短箭頭）角處骨翳水腫療SpA的主要目標是達到疾病緩解，次要目標是達到低疾病活動度。盡管所有的推薦意見 的證據(jù)水平普遍很低，需要擴大試驗進一步證實，但所有推薦意見的平均推薦強度較高。2013年，西班牙頒布了關(guān)于皮膚科醫(yī)師和風濕科醫(yī)師協(xié)同管理銀屑病關(guān)節(jié)炎的推薦建議，該建議由6名風濕病學專家、6名皮膚病學專家及2名流行病學家組成的專家研究小組 制訂。建議提出，銀屑病及銀屑病關(guān)節(jié)炎應(yīng)由皮膚科醫(yī)師

3、及風濕科醫(yī)師共同管理，包括了在篩查、診斷、轉(zhuǎn)診、評估、治療及隨診方面的推薦意見。生物制劑治療研究進展值得注意的是，改善病情抗風濕藥（DMARD）治療銀屑病關(guān)節(jié)炎有了新證據(jù)。一項來自歐洲的多中心前瞻性研究表明，來氟米特治療銀屑病關(guān)節(jié)炎有效、患者耐受性好。針對白介素（IL）-17A的單克隆抗體secukinuma可快速緩解強直性脊柱炎的臨床及 生物學癥狀，具有很好的耐受性，是替代腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑的第一個靶向治療藥物。英國格拉斯哥生物醫(yī)學研究中心進行的隨機、安慰劑對照3期臨床研究顯示，usteki numab能顯著改善急性銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，其是一種完全人源化lgG1K單克隆抗體

4、，可結(jié)合到IL-12和IL-23共享p40亞單位而發(fā)揮作用?？ㄍ呒{夫（Kavana ugh）報告了戈利木單抗50mg和100mg治療活動性銀屑病關(guān)節(jié) 炎的療效研究，結(jié)果顯示，在長達2年的治療過程中，患者獲得了持續(xù)的臨床和影像學療效，戈利木單抗的安全性與TNF抑制劑相似。原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）發(fā)病機制研究顯示，調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）比例在APS中明顯減少，同時，樹突細胞（DC） 通過誘導(dǎo)Treg活性，抑制APS中自身免疫性T細胞對32GPI的反應(yīng)性。該發(fā)現(xiàn)有望成為APS研究的一個新方向。一項來自美國的多種族、 多中心的研究顯示，IgA型抗32申1抗體在狼瘡抗凝物質(zhì)（LA） 陰性和抗心磷脂

5、抗體（aCL）陰性患者中有較好的敏感性，可預(yù)測動、靜脈血栓形成。治療2013年，巴西風濕病學會提出了關(guān)于APS治療的9條建議，簡要內(nèi)容包括：無癥狀抗磷脂抗體（aPL）陽性患者無須抗凝治療；有靜脈血栓史的患者應(yīng)接受長期抗凝藥物 治療，目標為國際標準化比值（INR）維持在23:有動脈血栓史的患者應(yīng)接受抗凝和（或）抗血小板藥治療，目標為INR維持在23或3;具不良妊娠史者，應(yīng)長期使用 低分子量肝素預(yù)防血栓事件；aPL陽性但無血栓史的患者，在妊娠過程中無須藥物治療；有血栓事件史的患者在妊娠過程中不推薦口服抗凝藥治療；在妊娠過程中，使用低分子量肝素或阿司匹林預(yù)防血栓形成和死胎；對于早產(chǎn)患者，推薦應(yīng)用肝素

6、和阿司匹林治療；推薦使用激素、血漿置換以及生物制劑聯(lián)合治療。他汀類藥物可作為APS治療的新選擇。一項為期6個月的研究顯示，對于aPL陽性 患者，他汀類藥物可顯著降低其血清中炎癥相關(guān)因子和血栓形成前因子如IL-1B、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、TNF-a等的水平。伯曼（Berman）等系統(tǒng)綜述了441例APS患者接受利妥昔單抗治療的效果，結(jié)果顯 示，利妥昔單抗對75%的災(zāi)難性APS有效，可作為除激素沖擊治療、血漿置換或靜脈丙種 球蛋白（IVIG）、環(huán)磷酰胺等治療之外的新選擇。血管炎血管炎的分類在2012年的歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）年會上，公布了2011年教堂山共識會議 （CHCC）對血管

7、炎進行的重新分類和命名，將原來的10種血管炎列表擴大到包括27種血管炎疾病，并確立了新的層次結(jié)構(gòu)。2013年，法國血管炎研究組（FVSG）及歐洲血管炎學會（EUVAS）對5個臨床中 心新近診斷的673例肉芽腫性血管炎（GPA）和顯微鏡下多血管炎（MPA）患者進行了聚 類分析，最終將GPA及MPA患者分為以下5類：腎性蛋白酶3特異性抗中性粒細胞胞漿 抗體（PR3-ANCA） （+）ANCA相關(guān)小血管炎（占患者總數(shù)40%）、腎性PR3-ANCA（-）ANCA相關(guān)小血管炎（32%）、非腎性ANCA相關(guān)小血管炎（12%）、心血管性ANCA相 關(guān)小血管炎（9%）及胃腸道性ANCA相關(guān)小血管炎（7%）。由

8、于以上各分類患者間的死亡率及復(fù)發(fā)率存在明顯差異，研究組認為，此種分類方法較GPA-MPA分類方法更能真實反映ANCA相關(guān)小血管炎的不同表型亞類。治療蘭福德（Lang ford）等報告了一項利用阿巴西普靜脈治療非重度復(fù)發(fā)性GPA患者的開放性研究，以評價阿巴西普治療的有效性和安全性，結(jié)果提示，經(jīng)阿巴西普治療的20例患者的病情緩解率高，藥物的安全性可靠。2013年8月，發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學雜志的一篇研究提示，對于重度ANCA相關(guān)小血管炎患者，4周利妥昔單抗單療程治療在誘導(dǎo)并維持緩解的療效上不劣于傳統(tǒng)的18周持續(xù)免疫抑制治療。該研究評價了99例利妥昔單抗（375mg/m2，每周1次，持續(xù)4周）與98例環(huán)

9、磷酰胺（2mg/kg，每日1次）治療患者的效果。結(jié)果顯示，在6個月時，64%的利妥昔單抗組患者獲得完全緩解，12個月時，48%的患者仍維持緩解；而傳統(tǒng)免疫抑制組在6個月和12個月時的完全緩解率分別為53%和39%;在總體不良事件、嚴重不良事件或非疾病相關(guān)性不良事件的發(fā)生率上兩組無顯著差異。這提示，利妥昔單抗與免疫抑制治療的效果相似且略好。2013年4月3日，在ANCA陽性血管炎患者中使用貝利木單抗（belimumab）治療的川期臨床研究啟動，目前，在全球范圍內(nèi)均尚未批準該藥用于血管疾病的治療。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及GIOP的防治2013年，EULAR發(fā)布了關(guān)于使用中到大劑量糖皮質(zhì)激素治療風濕病管理

10、推薦意見，包含以下幾方面內(nèi)容： 教育與預(yù)防方面，強調(diào)用藥的必要性及潛在風險的同時，提出了預(yù)防糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的措施，特別是預(yù)防糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的垂體-腎上腺軸抑制，推薦專人對患者進行隨訪。2劑量與風險-收益比方面，強調(diào)開始中/高劑量糖皮質(zhì)激素治療前，應(yīng)考慮合并癥誘發(fā)的不良事件；考慮治療不足的風險， 選擇合適的起始劑量； 規(guī)律隨訪評價使用糖皮質(zhì)激素的 必要性，根據(jù)療效及不良事件調(diào)整糖皮質(zhì)激素的用量；預(yù)期要長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，積極加用可減少糖皮質(zhì)激素用量的其他治療。3有關(guān)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的監(jiān)測，推薦關(guān)注糖尿病、高血壓、體重上升、感染、骨質(zhì)疏 松性骨折、肌病、眼部損害、皮膚病變及神經(jīng)系統(tǒng)病變等糖

11、皮質(zhì)激素導(dǎo)致的不良事件的可能 性。2013年，由中華醫(yī)學會風濕病學分會牽頭、多學科專家共同參與，制定了我國第一部 較為完善的糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松（GIOP）診治共識，該共識的主要亮點包括：承認糖皮質(zhì)激素無安全劑量，建議在控制病情的前提下，盡可能減少糖皮質(zhì)激素使用劑量和時間；強調(diào)生活方式干預(yù)、補充鈣劑和普通/活性維生素D的基礎(chǔ)防治作用；規(guī)范了在不 同骨折風險因素下、不同糖皮質(zhì)激素用量及使用時間時，雙膦酸鹽的使用原則；4對需要長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，在使用前應(yīng)行骨密度檢測及評估骨質(zhì)疏松和骨折風險；在用糖皮質(zhì)激素前，評估其他原因?qū)е碌脑l(fā)性骨量減少或骨質(zhì)疏松；提出除骨折風險因子評估工具（FRAX）