腸內營養(yǎng)的選擇策略精

1、腸內營養(yǎng)的選擇策略上海冬澤特醫(yī)食品有限公司冬澤特醫(yī)nAlSY FSMP營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者需要營養(yǎng)支持治療Heyiand DK et al. JF冬澤特醫(yī)營養(yǎng)支持治療的途徑z腸外營養(yǎng)% /.(Parenteral nutrition, PN).亠 f腸內營養(yǎng).(Enteral nutrition, EN).<i通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑DAISY FSMP中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸外營養(yǎng)VS.腸內營養(yǎng)：生存率生存率N風險差異(%)P95% CI異質性檢驗p所有研究21770.60.4-1.0-2.20.63藥物組3121.10.7

2、 3.65.80.82手術組12730.70.5-1.2-2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.76.84.70.1530項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(死亡風險差異RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV st al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng):感染并發(fā)癥Effect of nutrition type on infective complicationsSluciyS<o(1Q61) Adorr«<lOeG)Mcintyn；. H

3、Q6e> Youhq (1067)(1QB7) (1QB8) (1Q86> K>x2C182> Mt>o«o(1QQ2) k>Un«S(1QQ3) UonSv Hm<x(1QQ3) Woko <1OO4>SWrb© (1007) Knlfa/mtzs <187) Roynokfc (1OQ7> GionoCb < 10Q7)Sor»d (1OQZ> McCtow9(1<X>7> Wrxfeor (1QQ8)EWxaMtiC2001) Bm0»(2OO

4、1> nt (2001) OW、(2002)Overall-0.25 FwvcMfw S»irwnl«r«l rMXrition-0.5*J 08O-Favour* *nt«*rBl rvulritiono.2a0.220.20 O.OG O.<® 0.00 0.17 0.11 OXX3 Og皿 deference3% Cl)% ¥Ve4oht(0.16.0.001<-O8.O.28><-0.00 O.O(-01.0.20<-0.11 030(-0.10. O.1CH(0.00 0.46 (0.02

5、. O.本 <08. cxaot (-0.1 Q. 0.101<0.04. 0.4"< 08.CD .CM. 0-301 (OXJ6. O.&2) <-0.06. O (-O.CM. O(-0.00. O.18> (04. Og (-OJ23. 03) < 0.00. 03) (0.00. 001 (-0.07. 0.13$ (-0.16. O.CR) (-0.01. O1> (0.04. 0.12) 1OOP=0.0001早期腸內營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著于腸外營養(yǎng)Peter JV st al, J Crit Care Med 20

6、05; 33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率LttJ:高血糖0% 9%-30%-4%N.170(95%CI:57%一3%)0%-10%-20%-30%-40%-50%另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯羞低壬腸外營養(yǎng)Koretz RL et al. Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.腸外營養(yǎng)vs-腸內營養(yǎng):住院時間Effect of nutrition type on LOSStudyAdams (WB6)Kudsk(1992) 62(1933 Wcks(W94) 3orzot3(1994)

7、Ganotti (1997) McCtave (1997)Bce2ftfti(2001) Brage (2001) Pace«U2001) Overall95% O)% Wwghl1.00(1363,1563)Q33.00(-6.30, 11.30JQ91 40|D 39. 41)0.90(-2.02. 0.221ieoaoo(1.7B. 14.2211.6too(-ia62. 2062)022.20(-11.67, 7.27|Q7240(-0.11, 4.81|7.3220(D .7a 36211351.60(0.52. 2 68)1630.80(-1.28. 2.88|9.3.(

8、O.1& 1.93)168JEO2>0.38. 2.03)100.0Rsk differenceP=0.00420 -10 0 10 20Fa vo jrs parent nurrnonFavour entail n jfon早期腸內營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少12夭LOS=Length of hospital Stay 住院時間Peter JV st al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間11.2天只耍耳腸道解剖與功Jig允許并Ji皂安全應用,應積 極采

9、用腸內營養(yǎng)支持應考慮腸外營養(yǎng),或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng)Koretz RL et al. Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV st al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.腸內營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟DAISY FSMP黎介壽.中國臨床營養(yǎng)雜志2003; 11(3):171-172.腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性："四屏障學說”-十I#I U /I-生物屏障內養(yǎng) 腸營XT £ RP-七總異章亠

10、一亠-!維持腸黏膜細胞的正常結構有助于腸道細胞正常分泌I gA維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白醜分泌張崇廣，中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2003:13(12):46-47.腸內營養(yǎng)的應用指征經口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量増加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿 毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道痿、炎性腸道疾病、胰腺 疾病等；其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)呈期腸內營養(yǎng)與延遲腸內營養(yǎng),哪個更好?Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.中國垂癥加疆治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)早期

11、腸內營養(yǎng)VS.延遲腸內營養(yǎng):死亡風險Carr0%-20%-40%-60%-80%BeierHesli nHartsellStewart薈萃后-這卜o.o)8.Z(2.2008z(06C&LO)467N-33%-50%-67%-67%(S6K.OO)0®tz(62T8L6)超£:筵遲腸內營詩I風險基線“丿-67%-100%早期腸內營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內營養(yǎng)更低計J于早期腸內營養(yǎng)利于延遲腸內營荼感染類型風險改變95%CI”傷口感染129%0.44-1.17口肺炎127%0.33-1.59箜腹腔內膿腫113%0.31-2.42早期腸內營養(yǎng)VS.延遲腸內營養(yǎng):任何感染!H

12、R=0.72:95%CI: 0.54-0.98II28%任何感染早期腸內營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低壬延遲腸內營養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.早期腸內營養(yǎng)vs.延遲腸內營養(yǎng):吻合開裂作者風險改變95%CISagarJ 67%0.01-7.58Reissman166%0.01-8.16Beier(50%0.10-2.53Ortiz150%0.09-2.67Heslin124%0.17-3.30Hartsell167%0.01-7.86Watters173%0.03-2.12Combi ned147%0.26-1.08早期腸內營養(yǎng)的吻合開裂風險低壬延遲腸內營養(yǎng)

13、早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢小結生存152%任何感染-28%吻合開裂1-47%5與延遲腸內營養(yǎng)比較,早期腸內營養(yǎng)能旳顯降亡卒和感染先 改善營養(yǎng)攝楓住院費用贅癥愿者在條件允許情況下,應冬早早期腸內營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)Lewis SJ et al. BMJ 2001; 323:1-5.腸內營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻腸道缺血腸管過度擴張，腸道血運惡化, 甚至腸壞死、腸穿孔冬澤特醫(yī)DAISY FSMP嚴重腹脹或腹腔間室綜合征<Z 增加腹腔壓力，增加返流及吸入 性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能 進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改

14、善患者,建議暫時停用腸內營養(yǎng)。中國重癥加疆治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)如何判斷腸內營養(yǎng)是否能開展？ 第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留H$<200ml ,只要無明顯腹脹，無腸內營養(yǎng)禁忌癥，可給予 腸內營養(yǎng)。 美藍吸收實驗。 腸鳴音： 危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸 沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止 EN或降低速度。腸內營養(yǎng)最少給多少重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持允許性低熱卡喂養(yǎng)原則允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高 血脂、咼氮血癥、咼碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功 能損害。過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/

15、DAY應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAYc冬澤特醫(yī)DAISY FSMP腸內營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內營養(yǎng)劑Enteral Nutrition (Amino Acid)口服散劑短肽型腸內營養(yǎng)劑（冬澤力口 ）Enteral Nutrition口 月艮散齊j(Short Peptide)整蛋白型腸內營養(yǎng)劑Enteral Nutrition (Intracted-Protein)口服散劑、口服液體劑疾病特異型腸內營養(yǎng)劑Enteral Nutrition口 服散齊(Disease Specific)冬澤力TM _雙通道吸收蛋白質（其中短肽吸收為蛋白吸收主渠道）冬澤

16、力TM：充分滿足人體蛋白質最佳吸收形式卜2短肽氨基酸蛋白質在正常人體中的吸收形 式主要為短肽（67%）,其次為 氨基酸（33%）,而并非只是氨 基酸。冬澤力是同時能提供短肽和氨基 酸兩種形式的腸內營養(yǎng)制劑。冬澤特醫(yī)»AISYZ lSMP1、Zaloga GP, et al; Physiologic Effects of peptide-based Enteral Formulas, Nutrition in Clin leal Practice 1990;5:231 2372. RombeauJetal道生理及臂養(yǎng)親的消化和吸收雙重通道冬澤力在體內的吸收途您一充分利用人體蛋白質吸收途

17、徑，吸收更快冬澤力同時含有短肽和游離氨基 酸的預消化配方制劑/即使在游離氨基酸轉運 體系損耗或先天性缺損 時，也可快速補充營養(yǎng)/ 即使小腸功能減退，也 不彩響運轉率冬澤力的優(yōu)勢：雙通道、轉運快.耗能低. 不易飽合.吸收快整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白-外源性蛋白質形式，消化水解后吸收短肽(oligopeptide)由10個以內的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽DAISY FSMP氨基酸-游離形式存在，直接吸收DAISY FSMP李勇等，肽營養(yǎng)學，北京大學醫(yī)學岀版社. 周愛儒生物化學第6版人民衛(wèi)生出版社.人體內蛋白質消化吸收的過程（整蛋白）蛋白質

18、（小腸）經胃蛋白酶等消化 分解成多肚轉氨基和脫埶基作用（肝臟）蛋白質合成經胰蛋臼酶等消化分解成短肚和游離気基酸短肚和游離氨基酸經刷狀緣吸收進入門靜脈（以短肚吸收為主）短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑游離氨基酸 短肽蛋白質在正常人體- 中的吸收形式主要 為短 flt(67%),其次為游離氨基酸 (33%),而非僅僅 ：游離氨基酸。I冬澤特醫(yī)DAISY FSiVIPZaloga GP et al. Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.短肽比游離氨基酸更易吸收蛋白質在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離 氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的225倍短肽從腸道進入血液只需幾十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達到100%短肽的生物 效價及營養(yǎng) 價值均高于 游離氨基酸DAISY PSMP李勇等肽營養(yǎng)學北京大學醫(yī)學出版社.短肽的營養(yǎng)學作用提高食物氨基酸的利用率，促進蛋白質的合成提高礦物質的利用率促進生長發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率1>AISY FSMP李勇等肽營養(yǎng)學北京大學醫(yī)學岀版社.短肽吸收機制的六大特點不需消化，直接吸收，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用 1