2019年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃0001

1、2019年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療預(yù)防機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量。是衡量醫(yī)務(wù)人員診療水平的標(biāo)準(zhǔn)。目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理， 建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平， 管理水平，不斷發(fā)展。1. 目標(biāo)：(1) 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院 的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。(2) 通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家一級(jí)甲等醫(yī)院水平。2. 健全質(zhì)量管理及考核組織(1) 成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)， 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、

2、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī) 療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案， 對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制 度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組 成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì) 量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。(2) 健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢

3、查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任 分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨 時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，質(zhì)量監(jiān) 督、考核體系。(3) 建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù) 責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。3. 健全規(guī)章制度：(1) 執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種 診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。(2) 重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：a. 病歷書寫制度及規(guī)范b. 危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制c.

4、 醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度d. 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度e. 醫(yī)囑制度f(wàn). 會(huì)診制度g. 值班及制度h. 危重、疑難病例及死亡病例討論制度i. 醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失報(bào)告制度j. 傳染病登記及報(bào)告制度k. 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度l. 查對(duì)制度等(3) 醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影 像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。(4) 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展基金會(huì)北京松堂關(guān)懷醫(yī)院審批人：院長(zhǎng)文件編 STYY-HB-Y LZL-Y02SONGTANG CARE HOSPITAL有效期至： 2024

5、 年 01 月 08 日 頁(yè)碼： 第 1 頁(yè) 共 2 頁(yè)生效日期：2019年01月09日版次：201901ST4. 加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。(1) 實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。(2) 新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì) 量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。(3) 不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。(4) 對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。(5) 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定(6) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定

6、期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行"三基"、"三嚴(yán)"強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把"三基"、"三嚴(yán)"的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握 徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。(7) 建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。5. 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。分級(jí)管理及考核：(1) 各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì) 量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。(2) 職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和

7、規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師"三基"能力和"三嚴(yán)"作風(fēng)。(3) 分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢 查質(zhì)量管理工作。(4) 院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。(5) 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要 建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。(1) 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查

8、自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并 每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。(2) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部 門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。(3) 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分 析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定 整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。(4) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交 流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。6. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱 晉升、年度考核、與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。中國(guó)老齡事