功血的臨床診療指南

1、功血的臨床診療指南北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 郁琦對外科患者而言，傳統(tǒng)的做法是手術后患者留醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)觀察及處理麻醉或手術并發(fā)癥，待患者能夠自我照料后出院。近10年來，隨著麻醉、圍手術期處理及外科技術（如微創(chuàng)外科）的發(fā)展，術后患者住院時間明顯所短，從而產(chǎn)生了fast-track Surgery，F(xiàn)TS的概念，國外也有稱之為“fast-track rehabilitation in surgery”。黎介壽院士將其譯為“加速康復外科”、“快通道外科”，能表達其內(nèi)涵。通過此課件的學習，使學員能夠了解快通道外科的概念與起源。一、前言正常月經(jīng)的周期為2435 天，經(jīng)期持續(xù)27 天，平均失血量為2060 ml。凡

2、不符合上述標準的均屬異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）。功能失調(diào)性子宮出血有多種月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機制不同，目前臨床處理方法多樣，略顯繁雜。因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。二、定義及分類功能失調(diào)性子宮出血（以下簡稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分為無排卵型和有排卵型兩大類。（一）無排卵型功血青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦-垂體-卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導致無周期性

3、排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性（周期性），間隔時長時短，出血量不能預計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至休克。（二）有排卵型功血有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認的月經(jīng)周期。1. 月經(jīng)過多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80 ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致。2. 月經(jīng)周期間出血：又分為：（1）黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長，常在點滴出血后方有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短

4、，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。（2）圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關。出血期7天，血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)13 天，時有時無。關于功血流行病學統(tǒng)計，目前國內(nèi)尚無大規(guī)模資料，國外資料則集中在月經(jīng)過多方面。世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示，在育齡期女性中19%有月經(jīng)過多。由于相關資料尚不多，建議加強臨床觀察，并進行相應的流行病學研究。三、診斷（一）診斷依據(jù) 功血的診斷須根據(jù)病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。1. 病史包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或

5、抗凝藥物等，還應包括已作過的檢查和治療情況。仔細詢問患者的月經(jīng)情況，了解不正常月經(jīng)的出血類型，是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。2. 體格檢查檢查有無貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內(nèi)。3. 輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度及是否已有合并癥。(1) 全血細胞計數(shù)：確定有無貧血及血小板減少。(2) 凝血功能檢查：凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間、血小板計數(shù)、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。(3) 尿妊娠試驗或血-HCG檢

6、測：除外妊娠。(4) 盆腔超聲：了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。(5) 基礎體溫測定（BBT）：不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全（體溫升高天數(shù)11天）、黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前出血）。當基礎體溫雙相，經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。(6) 血激素檢查：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7) 診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過半年或超聲子宮內(nèi)膜厚度>12mm，或年齡>40歲者，首次就診

7、可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮，以了解子宮內(nèi)膜情況。診斷性刮宮一直被認為是明確診斷的最佳選擇，是尋找異常子宮出血病因最有效的檢查方法，對于哪些人群首次就診時即可考慮采用診斷性刮宮？（二）診斷流程功血的診斷應按照下列步驟進行，詳見下頁流程圖：1. 確定異常子宮出血的模式：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。2. 除外器質(zhì)性疾?。哼@是診斷功血的關鍵。功血應該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。3. 鑒別有無排卵及無

8、排卵的病因：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。根據(jù)BBT、出血前59d測定孕酮水平或適時取內(nèi)膜進行病理檢查即可鑒別。四、治療（一）無排卵型功血的治療1.止血（1）性激素1）孕激素 也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下： 黃體酮：2040 mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右。 地屈孕酮（達芙通）：10 mg，每日2次，×10天。 口服微粒化孕酮（琪寧）：每日200300 mg，×10天。 醋酸甲羥孕酮（MPA）：每日610 mg，×10天。2

9、）雌激素 也稱“子宮內(nèi)膜修復法”，適用于出血時間長、量多致血色素80 g/L的青春期患者。用法如下：苯甲酸雌二醇：初劑量34 mg/日，分23次肌注。若出血明顯減少，則維持；若出血量未見減少，則加量。也可從68 mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg。結合雌激素（針劑）25 mg，靜脈注射，可46小時重復一次，一般用藥23次，次日應給予口服結合雌激素（倍美力）3.757.5 mg/日，并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在2448小時內(nèi)開始服用口服避孕藥。結合雌激素（片劑）1.25 mg/次，或戊酸雌二醇（補佳樂）2 mg/次，口服，46小時1

10、次，血止3日后按每3日減量1/3。所有雌激素療法在血色素增加至90g/L以上后均必須加用孕激素撤退。3）復方短效口服避孕藥 適用于長期而嚴重的無排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶等，用法為每次12片，每812小時一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至21天周期結束。4）孕激素內(nèi)膜萎縮法 高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625 mg/片）治療出血量較多的功血時，首劑量5 mg, 每8小時一次，血止23日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.55.0 mg。持續(xù)用至血止后21日停藥, 停藥后37天發(fā)生撤藥性

11、出血。也可用左訣諾孕酮1.52.25 mg/d，血止后按同樣原則減量。（2）刮宮術刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮使用刮宮術，對未婚無性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易作刮宮術，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學者。對于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。（3）輔助治療1) 一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1 g，23次/日，或止血敏、維生素K等。2) 丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。3) 矯正凝血功能：出血嚴重

12、時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。4) 矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。5) 抗炎治療：出血時間長，貧血嚴重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素。2. 調(diào)節(jié)周期采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。（1）孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮1020 mg/天×10天，或微?；型?00300 mg/天×10天，或甲羥孕酮412 mg/天，每日分23次，連用1014天。酌情應用36個周期。（2）口服避孕藥：可很好控制周

13、期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者酌情延至6個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應用。（3）雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應用指南處理。（4）左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長。對于無排卵型功血，采用各種方法達到止血的目的后，因病因并未

14、去除，停藥后多數(shù)復發(fā)，需隨后采取措施控制周期，請問控制周期可采取哪些方法？3. 手術治療 對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應考慮手術治療。（1）子宮內(nèi)膜去除術適用于激素或藥物治療無效或復發(fā)者，尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。（2）全子宮切除術適用于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、以及病理為癌前期病變或癌變者。 （二）有排卵型功血的治療1. 月經(jīng)過多的治療（1）藥物治療1) 止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1 g，23次/日，可減少經(jīng)量54%。經(jīng)

15、血量<200 ml者，應用后92%經(jīng)血量<80 ml。無栓塞增加報道。不良反應：輕度惡心、頭暈、頭痛等。也可應用止血敏、維生素K等。2) LNG-IUS：宮腔釋放左訣諾孕酮20 g/d，有效期5年。經(jīng)量減少，2030%閉經(jīng)。副作用少，最初6個月可能突破出血。3) 孕激素內(nèi)膜萎縮法：詳見無排卵型功血治療。（2）手術治療：子宮內(nèi)膜去除術、子宮切除或子宮動脈栓塞術。2. 月經(jīng)周期間出血（intermenstrual bleeding）治療建議先對患者進行12個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進行干預。（1）圍排卵期出血：對癥止血。（2）經(jīng)前出血：出血前補充孕激素或hCG，早卵泡期應用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。（3）月經(jīng)期長：周期第57天小劑量雌激素助修復，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。（4）口服避孕藥：尤其適用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕藥3個