車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠操作要點(diǎn)

1、一、接報(bào)案與調(diào)度95590 專(zhuān)線(xiàn)人員接報(bào)案時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)每起案件是否涉及人傷，涉及人傷的，應(yīng)記錄人傷情況，轉(zhuǎn)調(diào)度。凡是有人傷的案件，無(wú)論是否進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，調(diào)度人員必須第一時(shí)間向人傷核損人員告知案件情況，安排了現(xiàn)場(chǎng)查勘的，并告知現(xiàn)場(chǎng)查勘的人員安排，以便人傷核損人員聯(lián)系。二、首次調(diào)查人傷案件在接到報(bào)案后 72 小時(shí)內(nèi)必須進(jìn)行首次調(diào)查，并填制人傷案件首次調(diào)查報(bào)告，作為立案憑證。保留了事故現(xiàn)場(chǎng)的，以現(xiàn)場(chǎng)查勘作為首次調(diào)查；未保留現(xiàn)場(chǎng)，傷者已入院治療的，以第一次醫(yī)療探 視作為首次調(diào)查；未保留現(xiàn)場(chǎng)，傷者也未住院治療的，可以電話(huà)了解作為首次調(diào)查。既保留了現(xiàn)場(chǎng)，傷者 又入院治療的，將現(xiàn)場(chǎng)查勘和醫(yī)療探視結(jié)合起來(lái)，作為首

2、次調(diào)查報(bào)告內(nèi)容?，F(xiàn)場(chǎng)查勘由查勘人員進(jìn)行，醫(yī)療探視由人傷調(diào)查人員進(jìn)行，電話(huà)了解由人傷核損人員進(jìn)行。既安排 現(xiàn)場(chǎng)查勘又進(jìn)行醫(yī)療探視的，可由同一組人員操作?，F(xiàn)場(chǎng)查勘和醫(yī)療探視人員應(yīng)及時(shí)向人傷核損人員反饋 情況。三、立案估損首次調(diào)查后，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行立案處理，屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在 72 小時(shí)內(nèi)立案，確定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任 的，不予立案。立案人員須依據(jù)人傷案件首次調(diào)查報(bào)告及時(shí)立案。對(duì)預(yù)估損失的錄入，必須以首次調(diào)查報(bào)告載明的金額為準(zhǔn)，不得隨意低估或高估。禁止調(diào)度人員直接依據(jù)報(bào)案信息進(jìn)行人傷案件的立案處理。四、后續(xù)調(diào)查首次調(diào)查后人傷案件有關(guān)情況尚未明了的，應(yīng)該進(jìn)行后續(xù)調(diào)查。后續(xù)調(diào)查包括事故調(diào)查、醫(yī)療探視、 評(píng)殘跟

3、蹤、收入調(diào)查、身份調(diào)查等。調(diào)查方式可以是現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、實(shí)地調(diào)查、詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人、走訪(fǎng)有關(guān)部門(mén)、 復(fù)制有關(guān)資料、電話(huà)調(diào)查等。無(wú)論首次調(diào)查還是后續(xù)調(diào)查，均應(yīng)注意把握以下要點(diǎn)：1、事故調(diào)查要點(diǎn)原則上，首次調(diào)查應(yīng)查明事故情況。首次調(diào)查確實(shí)難以明了事故情況的，可以繼續(xù)調(diào)查。事故調(diào)查應(yīng)圍繞事故的真實(shí)性、事故責(zé)任和事故類(lèi)型進(jìn)行。事故真實(shí)性調(diào)查：了解事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)，受傷人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕跡， 雙方的交通工具，事故發(fā)生的機(jī)理等，必須拍攝事故照片或事故車(chē)輛照片，標(biāo)明接觸部位。必要時(shí)制作現(xiàn) 場(chǎng)草圖。事故責(zé)任調(diào)查：了解事故發(fā)生機(jī)理，雙方過(guò)錯(cuò)情況和交通違章情節(jié)。事故較大，造成人員殘疾或死亡的，應(yīng)該主動(dòng)聯(lián)

4、絡(luò)處理事故的交警部門(mén)，盡可能參與責(zé)任劃分。事故類(lèi)型調(diào)查：著重了解受傷人員是車(chē)上人員還是第三者，是否事故直接受傷人員。2、醫(yī)療探視要點(diǎn) 受傷人員住院 3 天以上的，一般應(yīng)安排醫(yī)療探視，住院 7 天以上的，必須進(jìn)行醫(yī)療探視。醫(yī)療探視必須面見(jiàn)受傷人員，拍攝受傷人員照片、住院病床號(hào)照片。向受傷人員詢(xún)問(wèn)出險(xiǎn)情況，了 解事故信息。告知醫(yī)療費(fèi)審核標(biāo)準(zhǔn)，理賠時(shí)須提供電腦打印的住院費(fèi)用或用藥清單，如需評(píng)殘應(yīng)提前告知 保險(xiǎn)公司。醫(yī)療探視應(yīng)面見(jiàn)主管醫(yī)生。了解詢(xún)問(wèn)傷者情況和醫(yī)療情況，尤其注意了解誤工休息時(shí)間和后續(xù)治療費(fèi)用， 避免醫(yī)生開(kāi)出誤工時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或后續(xù)費(fèi)用過(guò)高的證明， 并向醫(yī)生說(shuō)明保險(xiǎn)理賠用藥和醫(yī)療費(fèi)審核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療

5、探視應(yīng)面見(jiàn)護(hù)理人員，了解護(hù)理人員身份和收入情況，護(hù)理人員收入過(guò)高的，應(yīng)要求更換合適 人員，以減少護(hù)理費(fèi)支出。3、評(píng)殘跟蹤要點(diǎn)受傷人員需要評(píng)殘的，人傷核損人員應(yīng)介入評(píng)殘過(guò)程，對(duì)評(píng)殘時(shí)機(jī)、評(píng)殘過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，向評(píng)殘機(jī)構(gòu)和人員說(shuō)明公司相關(guān)意見(jiàn)。評(píng)殘時(shí)間過(guò)早或過(guò)晚的，應(yīng)及時(shí)提出意見(jiàn)。評(píng)殘結(jié)果畸高的，應(yīng)及時(shí)要求復(fù)評(píng)。傷殘?jiān)u定合理與否的基本依據(jù)為道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）（ GB18667-2002 ）。4、收入調(diào)查要點(diǎn)收入調(diào)查對(duì)象包括受傷人員收入和護(hù)理人員收入。收入調(diào)查一般以要求提供收入證明為主，收入證明一般應(yīng)要求提交工資表、工資條、工資稅單等，收入證明存在疑問(wèn)的，應(yīng)向取得收入的單位進(jìn)行

6、調(diào)查。近親屬中存在有護(hù)理能力的低收入或無(wú)收入人員而讓高收入人員進(jìn)行護(hù)理的，應(yīng)及時(shí)糾正，并扣減護(hù)理費(fèi)。雖有誤工但未影響收入的，應(yīng)注意查明。5、身份調(diào)查要點(diǎn)身份調(diào)查要注意查明受傷人的戶(hù)籍地，特別要注意是城鎮(zhèn)戶(hù)口還是農(nóng)村戶(hù)口，同時(shí)注意查明其家庭關(guān)系，被扶養(yǎng)人和共同撫養(yǎng)人情況。身份調(diào)查可向受傷人員戶(hù)籍所在地公安派出所、單位、居民委員會(huì)或村民委員會(huì)進(jìn)行。五、人傷案件代查勘異地出險(xiǎn)的人傷案件， 按照中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司代查勘代定損業(yè)務(wù)管理暫行辦法 （大地財(cái)保發(fā) 2005266 號(hào)文）進(jìn)行代查勘處理。授權(quán)出險(xiǎn)地公司代查勘的，出險(xiǎn)地公司應(yīng)執(zhí)行事故調(diào)查、醫(yī)療探視、評(píng)殘跟蹤等相關(guān)事宜。醫(yī)療費(fèi)用在人民幣 2

7、0000 萬(wàn)以上的，承保公司醫(yī)療核損人員應(yīng)赴傷者就治醫(yī)院探視。傷者單位、戶(hù)籍地既不在承保公司所在地，也不在出險(xiǎn)地的，承保公司可以委托傷者單位、戶(hù)籍地的大地保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行收入調(diào)查、身份調(diào)查等工作。六、估損金額調(diào)整人傷案件的估損金額可以在立案后 15 個(gè)工作日內(nèi)調(diào)整。調(diào)整人傷案件估損金額，必須根據(jù)后續(xù)調(diào)查 情況進(jìn)行，由人傷核損人員決定調(diào)整。七、人傷費(fèi)用審核計(jì)算各機(jī)構(gòu)應(yīng)按照車(chē)險(xiǎn)人傷案件費(fèi)用認(rèn)定和計(jì)算規(guī)程審核認(rèn)定各項(xiàng)人傷費(fèi)用，計(jì)算相應(yīng)項(xiàng)目的賠償金額，填制人傷費(fèi)用管理表，進(jìn)行人傷案件的理算核賠。各中心支公司應(yīng)于每月 5 月前按所附表格將上月人傷費(fèi)用審核情況匯總報(bào)所在分公司客戶(hù)服務(wù)部門(mén)， 分公司客房服務(wù)部門(mén)

8、應(yīng)于每月 8 前將上月人傷費(fèi)用審核情況報(bào)總公司車(chē)險(xiǎn)部，以便匯總掌握人傷案件費(fèi)用 審核情況。八、人傷案件的全流程處理人傷案件必須全部進(jìn)入全流程系統(tǒng)處理。人傷案件的單證上傳：事故現(xiàn)場(chǎng)照片、醫(yī)療探視照片、事故認(rèn)定書(shū)、事故證明、事故調(diào)解書(shū)、受傷 人員身份證明、誤工收入證明，護(hù)理人員收入證明、傷殘鑒定結(jié)論、死亡醫(yī)學(xué)證明、人傷案件調(diào)查報(bào)告等 材料，必須上傳全流程系統(tǒng)。用于案件內(nèi)部流轉(zhuǎn)的賠案審批表等材料，可以不上傳。交通費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)清單 等憑證過(guò)多，賠款金額在 1000 元以上的，可以不上傳系統(tǒng)，但須在系統(tǒng)相應(yīng)欄目錄入票面總金額和公司 核定的金額。紙質(zhì)賠案流轉(zhuǎn)：全案材料能進(jìn)入全流程系統(tǒng)，可以通過(guò)全流程核賠的案

9、件，紙質(zhì)材料可以直接歸檔； 交通費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)憑證過(guò)多未上傳全流程系統(tǒng)的案件，有關(guān)憑證應(yīng)納入紙質(zhì)賠案，將紙質(zhì)賠案與全流程系統(tǒng) 同步流轉(zhuǎn)，以便進(jìn)行賠案審批與核賠。附：1、人傷案件處理流程圖2、人傷案件首次（后續(xù)）調(diào)查報(bào)告3、人傷案件費(fèi)用管理表4、人傷案件費(fèi)用審核月報(bào)表車(chē)險(xiǎn)人傷案件處理流程圖受理報(bào)案調(diào)度首次調(diào)查人傷案件首次調(diào)查報(bào)告理賠材料收集費(fèi)用審核和計(jì)算估損調(diào)整人傷核損立案估損后續(xù)調(diào)查人傷案件費(fèi)用管理表理算核賠人傷案件首次（后續(xù)）調(diào)查報(bào)告扌報(bào)案號(hào)： 立案號(hào)：被保險(xiǎn)人傷者姓名承保單位岀險(xiǎn)時(shí)間年 月曰時(shí)調(diào)查方式調(diào)查時(shí)間年 月曰時(shí)事故情況：事故責(zé)任：全責(zé) 主責(zé) 同責(zé) 欠責(zé) 無(wú)責(zé) 不明 醫(yī)療護(hù)理情況：受傷人

10、員身份與收入情況：調(diào)查人：年 月曰調(diào)查結(jié)論：匚可能為保險(xiǎn)責(zé)任，估損金額（調(diào)整為）元。不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，無(wú)須（注銷(xiāo)）立案。調(diào)查人：年 月曰人傷核損意見(jiàn)：匚可能為保險(xiǎn)責(zé)任，估損金額（調(diào)整為）元。不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，無(wú)須（注銷(xiāo)）立案。核損人：年 月曰注：首次調(diào)查時(shí)，無(wú)須填寫(xiě)立案號(hào)，醫(yī)療護(hù)理情況、身份和收入情況未查的，可填未查”事故情況不得填未查。人傷案件費(fèi)用管理表扌報(bào)案號(hào)： 立案號(hào):被保險(xiǎn)人岀險(xiǎn)時(shí)間年 月曰時(shí)岀險(xiǎn)地點(diǎn)責(zé)任全責(zé)主責(zé)同責(zé) 次責(zé) 無(wú)責(zé)傷者姓名性別年齡職業(yè)治療醫(yī)院入院時(shí)間年 月曰時(shí)護(hù)理人數(shù)護(hù)理天數(shù)住院天數(shù)休假天數(shù)費(fèi)用項(xiàng)目被保險(xiǎn)人索賠額保險(xiǎn)人核定金額剔減額說(shuō)明與備注I療費(fèi)矣前期后期護(hù)理費(fèi)誤工費(fèi)交通費(fèi)住宿費(fèi)伙補(bǔ)費(fèi)喪葬費(fèi)死亡賠償殘疾賠償殘疾器費(fèi)被撫養(yǎng)人生活費(fèi)其他合計(jì)備注：審核人：人傷核損：年 月曰人傷案件費(fèi)用審核月報(bào)表