《ARDS柏林定義》

1、整理課件整理課件ARDS柏林定義柏林定義 整理課件整理課件發(fā)展整理課件整理課件主要內(nèi)容主要內(nèi)容 舊概念 病因 臨床表現(xiàn) 柏林新的ARDS定義 新舊之間區(qū)別與聯(lián)系整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件Acute Lung Injury: 雙側(cè)肺浸潤雙側(cè)肺浸潤 無左房高壓無左房高壓 PaO2/FiO2 300ALI 和和 ARDS定義定義ARDS:PaO2/FiO2

2、200PaO2/FiO2 201-300Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723.整理課件整理課件中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)( (草案草案) ) 有發(fā)病的高危因素有發(fā)病的高危因素 急性起病急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血癥：低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧吸氧濃度（濃度（FiO2）300 mmHg（）；（）；ARDS時(shí)時(shí)PaO2/FiO2200 mmHg 胸部胸部X線檢查兩肺浸潤陰影線檢查兩肺浸潤陰影 PCWP18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水或臨床上

3、能除外心源性肺水腫腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì), 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，2000, 23:203整理課件整理課件急性呼吸窘迫綜合征的柏林定急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2

4、O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O整理課件整理課件AECC定義局限性及修正定義局限性及修正柏林定義柏林定義Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of ARDS. JAMA, 2012,307:2526-2533.整理課件整理課件AECC 定義的局限性定義的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定義定義AECC局限性局限性柏林定義修正柏林定義修正時(shí)間急性起病缺乏“急性”定義4指定的急性時(shí)限ALI分類PaO2/FiO2300mmHg當(dāng)PaO2/FiO2=201-300時(shí)，容易混淆AIL和ARDS通過嚴(yán)重程度分為3個(gè)不

5、同的亞型，并去除ALI整理課件整理課件AECC 定義的局限性定義的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定義定義AECC局限性局限性柏林定義修正柏林定義修正氧合PaO2/FiO2300mmHg（無論P(yáng)EEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實(shí)際不一致5各亞型中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，F(xiàn)iO2的影響較小胸部影像學(xué) 胸片示雙側(cè)彌漫性浸潤在不同觀察者之間，胸片的結(jié)果缺乏可靠性明確胸片標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行相應(yīng)的舉例整理課件整理課件AECC 定義的局限性定義的局限性及柏林修正方法及柏林修正方法AECC定義定義AECC局限性局限性柏林定義修正柏林定義修正PAWP測量PA

6、WP18mmHg，或無臨床證據(jù)提示左心房高壓高PAWP與ARDS可能同時(shí)存在PAWP和左心房高壓的評(píng)價(jià)在不同觀察者之間缺乏一致性去除PAWP；定義為非流體靜力型肺水腫引起的呼吸衰竭；進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)a以排除流體靜力型水腫；危險(xiǎn)因素?zé)o沒有列入正式定義有危險(xiǎn)因素，但無法識(shí)別時(shí)，需要客觀評(píng)估以排除流體靜力性水腫整理課件整理課件柏林定義柏林定義共識(shí)與經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)合共識(shí)與經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)合 專家組在制定定義時(shí)，首次采用共識(shí)討論與經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法 重點(diǎn)關(guān)注定義的可行性、可靠性、實(shí)際有效性，如： 臨床醫(yī)生如何識(shí)別ARDS 及預(yù)測有效性，預(yù)測治療反應(yīng)和/或預(yù)后的能力 經(jīng)過初步的準(zhǔn)備及面對(duì)面的共識(shí)討論

7、，提出了定義草案，并經(jīng)經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)整理課件整理課件共識(shí)討論后的定義草案共識(shí)討論后的定義草案ARDS概念：概念： ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少 臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低 急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）整理課件整理課件草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)：草案中的定義標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)過兩天的共識(shí)討論，專家組提出將ARDS按嚴(yán)重程度分為三個(gè)不同的類型 輕度 中度 重度 并提出一系列輔助參數(shù)用于進(jìn)一步描述ARDS及之后的經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)整理課件整理課件草案中的定義時(shí)程：草案

8、中的定義時(shí)程： 誘因明確的ARDS患者大多能在72小時(shí)內(nèi)診斷，幾乎所有的患者都能在7天內(nèi)被診斷 因此，一個(gè)被診斷為ARDS的患者，要具有已知的臨床損害和或新的加重的呼吸道癥狀，且起病一般在1周內(nèi)整理課件整理課件胸部影像學(xué)：胸部影像學(xué)： 專家組保留雙側(cè)斑片影伴肺水腫等胸片表現(xiàn)為ARDS的定義標(biāo)準(zhǔn) 但也明確指出該現(xiàn)象必須經(jīng)CT驗(yàn)證 廣泛的斑片影（如3或4個(gè)象限）為重度ARDS的部分表現(xiàn)，須進(jìn)一步評(píng)估整理課件整理課件水腫原因：水腫原因： 由于肺動(dòng)脈導(dǎo)管的使用少，加上心衰或液體容量負(fù)荷過重引起的流體靜力性水腫常與ARDS并存，所以去除肺動(dòng)脈楔壓標(biāo)準(zhǔn) 只要主治醫(yī)生收集的所有資料無法解釋患者的呼吸衰竭由心

9、衰或液體容量負(fù)荷過重引起，就可以認(rèn)為患者有ARDS 當(dāng)然，如果沒有明顯的危險(xiǎn)因素，還需客觀評(píng)估（如超聲心動(dòng)圖）以排除流體靜力型水腫整理課件整理課件氧合：氧合： AECC定義中急性肺損傷概念被去除，由于該名詞多被臨床醫(yī)生誤用于描述不太嚴(yán)重的低氧血癥，而不是按照其原來目的用于所有該綜合征患者 呼氣末正壓通氣能夠顯著的影響PaO2/FiO2，因此ARDS定義草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能夠通過非侵入性手段傳送至輕度ARDS患者 此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS的經(jīng)驗(yàn)性評(píng)價(jià)整理課件整理課件其它生理學(xué)方法：其它生理學(xué)方法： 呼吸順應(yīng)性極大程度

10、反映了肺容積丟失的程度 增加的死腔通氣在ARDS患者中十分常見，并且與死亡率的增加密切相關(guān)整理課件整理課件其它方法其它方法 用于改善特異性以識(shí)別增加的肺血管通透性和降低的肺含氣組織，包括CT和炎癥或基因標(biāo)志物等 然而，由于上述方法缺乏常規(guī)應(yīng)用的可行性、在重癥患者中缺乏安全性、診斷的敏感性、或特異性，尚無法作為ARDS定義標(biāo)準(zhǔn)整理課件整理課件終版柏林定義終版柏林定義 國際專家小組根據(jù)共識(shí)意見擬定柏林定義草案后，通過來自7個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)集（4項(xiàng)多中心臨床研究和3項(xiàng)單中心生理學(xué)研究）共計(jì)4,457例患者的meta分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證整理課件整理課件急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果