高血壓合并糖尿病的規(guī)范化治療ppt課件

1、1.高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述 流行病學(xué)現(xiàn)狀 診斷和評估高血壓合并糖尿病的治療規(guī)范高血壓合并糖尿病的治療規(guī)范20.672.285.59.70369121980年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）Yang W, Lu J, Weng J, et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25; 362(12): 1090-101. 3Singapore Med J 2008; 49(11): 868-87312.716.68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血壓63.8%62.1%合并高血壓的糖尿病患者比例

2、：N=19,374納入健康體檢19374例，年齡在60歲及以上的 人群，觀察高血壓和糖尿病的患病率，知曉率，控制率。4胡大一等 中華心血管雜志2010；38（3）：230-238一項(xiàng)全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計(jì)收集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例高血壓合并糖尿病患病率37.2%5高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述 流行病學(xué)現(xiàn)狀 診斷和評估高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療6診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖靜脈血漿葡萄糖水平水平a（mmol/L）1.糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）

3、加上隨機(jī)血糖檢測11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)人群診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg糖尿病糖尿病收縮壓收縮壓130mmHg130mmHg和和/ /或或舒張壓舒張壓80mmHg80mmHg中國2型糖尿病防治指南（2010年版）7高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其它危險(xiǎn)因素和病史其它危險(xiǎn)因素和病史高血壓高血壓1級2級3級無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中國高血壓防治指南20108糖尿病

4、一旦合并高血壓：糖尿病一旦合并高血壓： 心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)至少是單純高血壓或單純糖尿病的倍倍 加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展 死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加7.27.2倍倍中國高血壓防治指南20101+129不可不可控控危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素可控可控危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素增齡血脂異常男性吸煙早發(fā)心血管家族史超重/肥胖種族缺乏運(yùn)動(dòng)精神緊張?zhí)悄虿』颊叨嘀匦难芪ｋU(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)10高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療11高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)

5、心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)2010 中國高血壓防治指南綜合治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)的最有效措施。本指南更強(qiáng)調(diào)了綜合治療的重要性2010中國2型糖尿病防治指南12糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)建議多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理應(yīng)包括：生活方式管理血糖管理血壓管理 血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)13高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理

6、微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療14脂肪1.不超過總能量的30%2.飽和脂肪酸不應(yīng)超過總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸3. 膽固醇攝入量14-16mmol/L,明顯的低血糖或血糖波動(dòng)較大暫時(shí)不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉暫時(shí)不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉。17控 制 體 重中國高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施體重指數(shù)：BMI24 kg/m2腰圍：男性90cm 女性85cm3-6個(gè)月個(gè)月內(nèi)減重5%-10%1. 減少總的食物攝入量。2. 增加足夠的活動(dòng)量。3. 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。18戒 煙中國高血壓防治指南2010目標(biāo)手段措施堅(jiān)決放棄吸煙提倡科學(xué)戒煙1. 宣傳吸煙危害與戒煙的益處。

7、2. 為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。3. 戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。4. 公共場所禁煙；避免被動(dòng)吸煙。19精神狀況檢查（量表測評）焦慮/抑郁等心理疾患疾病相關(guān)性精神緊張正常非藥物或藥物治療重癥患者精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治病情評估的常規(guī)內(nèi)容避免過度關(guān)注,樹立可防治的信心重視疾病危害,樹立終身治療的觀念糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)20高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療21HbA1c是血糖控制

8、的金標(biāo)準(zhǔn)，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7.0%，基于以下原因： 與國際上主要的糖尿病指南保持一致 多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，HbA1c降至7.0%時(shí)微血管并發(fā)癥已明顯降低，進(jìn)一步降低使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加 新近多項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險(xiǎn)因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進(jìn)一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)中國2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血紅蛋白229.0% 65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差8.0% 65歲,預(yù)期生存期5-15年7.5% 已有

9、心血管疾?。–VD）或CVD極高危 7.0% 15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠 6.5% 65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾??；糖尿病計(jì)劃妊娠 6.0% 新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等副作用；勿需降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí). 201023高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療24中華心血管病雜志.2006, 34(12)：1133-8.中國1

10、1省市隊(duì)列人群危險(xiǎn)因素與心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的比較（n=30 378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血壓吸煙高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相對風(fēng)險(xiǎn)25臨床研究證據(jù)降壓目標(biāo)一般糖尿病患者：130/80mmHg老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHgUKPDS研究收縮壓每 10mmHg 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥12% 死亡風(fēng)險(xiǎn) 15%ADVANCE研究 平均血壓5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件9% 心血管死亡率14% 全因死亡事件14%強(qiáng)化降壓（收縮壓120mmHg） vs.常規(guī)降壓 （收縮壓140mmHg） 患者并未進(jìn)一步獲

11、益不良事件反而顯著增加中國高血壓防治指南2010ACCORD研究26BP 140/90mmHg或有蛋白尿非藥物治療3個(gè)月血壓仍未達(dá)標(biāo)非藥物治療+藥物治療SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血壓合并糖尿病中國高血壓防治指南201027中國糖高共識(shí)推薦高血壓合并糖尿病患者首選RAS抑制劑 基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療高血壓合并糖尿病的基石藥物 ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而被推薦為高血壓合并糖尿病患者的首選降壓藥物 2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥(特別是腎臟損害)防治方面， A

12、RB類藥物具有更充分的研究證據(jù)，推薦首先選用糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)專家委員會(huì).中華高血壓雜志2010; 18(12): 1177-8328聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥是提高糖尿病患者降壓治療達(dá)標(biāo)率的有效措施若患者血壓水平超過目標(biāo)值超過目標(biāo)值20/10mmHg，可以直接啟動(dòng)，可以直接啟動(dòng)聯(lián)合治療為使血壓盡早達(dá)標(biāo)，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可以直接小劑量聯(lián)合兩種降壓藥物糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)29高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的

13、篩查與干預(yù) 抗血小板治療30血脂管理（一） 改善生活方式 控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內(nèi) 血脂控制目標(biāo) LDL-C 2.6 mmol/L (100mg/dl) TG 1.0 mmol/L (40mg/dl) (男性) 或 1.3 mmol/L (50mg/dl) (女性) 藥物治療時(shí)機(jī) 當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)標(biāo)，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物 發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，無論其血脂水平如何, 均應(yīng)在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以他汀治療 糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)專家委員會(huì)31血脂管理（二） 高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適應(yīng)證： 1.確診

14、CVD者均需應(yīng)用他汀，無論血脂水平如何； 2.無CVD但40歲均需用他汀，無論血脂水平如何； 3.無CVD且年齡2.6也建議用他??； 4.若他汀用至最大耐受劑量但LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，可以LDL-C降低30-40% 為治療目標(biāo)； 5.由于在他汀治療基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥物不能獲取更多心血管獲益， 一般不建議聯(lián)合使用調(diào)脂藥物治療 糖尿病患者多重危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)專家委員會(huì)32高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療33類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐

15、)24小時(shí)收集小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿303020微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定義AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24

16、h則可診為MAU MAU的診斷通常以3個(gè)月內(nèi)23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。MAU的檢測方法高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí)35微量蛋白尿發(fā)生率(%)高血壓合并糖尿病患者M(jìn)AU發(fā)生率為44%DEMAND研究中國數(shù)據(jù)36腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標(biāo) 腎臟受損的結(jié)果和病變加重的原因 腎臟病變嚴(yán)重程度的標(biāo)志 評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo) 全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志 微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預(yù)測因子 評估干預(yù)措施有效性的指標(biāo)Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 20

17、05;16: 1883188537高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病疾病概述高血壓合并糖尿病的治療高血壓合并糖尿病的治療 總體治療策略 生活方式管理 血糖管理 血壓管理 血脂管理 微量白蛋白尿的篩查與干預(yù) 抗血小板治療38推薦小劑量阿司匹林(75-150 mg/d)不能耐受者，考慮用氯吡格雷(75mg/d)替代應(yīng)用阿司匹林應(yīng)注意：需在血壓控制穩(wěn)定后開始應(yīng)用，否則可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)用前應(yīng)篩查有無消化道出血的高危因素，如有需要采用預(yù)防措施合并活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識(shí)中國高血壓防治指南2010 . 高血壓伴糖尿病患者使用阿司匹林的適應(yīng)證：男50歲或