心律失常（課堂PPT）

1、 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng) 形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。它 分為竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)，分為竇房結(jié)，結(jié)間束，房室結(jié)， 希氏束，左、右束支以及浦氏纖希氏束，左、右束支以及浦氏纖 維網(wǎng)等幾個(gè)部分。維網(wǎng)等幾個(gè)部分。 自律性自律性 興奮性興奮性 傳導(dǎo)性：特有（無收縮性）傳導(dǎo)性：特有（無收縮性） 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受副交感與交感神心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)接受副交感與交感神 經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)能抑制竇經(jīng)支配。迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)能抑制竇 房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與房結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與 周圍組織的不應(yīng)期，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)周圍組織的不應(yīng)期，減慢

2、房室結(jié)的傳導(dǎo) 并延長其不應(yīng)期。交感神經(jīng)則發(fā)揮與副并延長其不應(yīng)期。交感神經(jīng)則發(fā)揮與副 交感神經(jīng)相反作用。交感神經(jīng)相反作用。定義定義 正常心律起源于竇房結(jié)，頻率正常心律起源于竇房結(jié)，頻率6060次次100100次次/min/min（成人），比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)正常房（成人），比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，傳導(dǎo)時(shí)間恒定室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，傳導(dǎo)時(shí)間恒定（成人（成人0.120.121.211.21秒）；沖動(dòng)經(jīng)束支及其分支以秒）；沖動(dòng)經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間也恒定（及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間也恒定（0.100.10秒）。秒）。 1.1.

3、沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常 （1 1）竇性異常：竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏）竇性異常：竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏（2 2）異位心律：）異位心律：1 1）主動(dòng)：期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過速；）主動(dòng)：期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過速； 撲動(dòng)；顫動(dòng)撲動(dòng)；顫動(dòng) 2 2）被動(dòng)：逸搏；逸搏心律）被動(dòng)：逸搏；逸搏心律 2.2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （1 1）生理性：干擾與房室分離）生理性：干擾與房室分離 （2 2）病理性：各部位傳導(dǎo)阻滯（包括）病理性：各部位傳導(dǎo)阻滯（包括 竇房、房內(nèi)、竇房、房內(nèi)、 房室、室內(nèi)）房室、室內(nèi)） （3 3）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 3.

4、3.起源與傳導(dǎo)均異常起源與傳導(dǎo)均異常心律失常的發(fā)生機(jī)制心律失常的發(fā)生機(jī)制1.1.沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常 （1 1）竇性激動(dòng)異常竇性激動(dòng)異常：當(dāng)竇房結(jié)自律性異：當(dāng)竇房結(jié)自律性異常增高、減低或不規(guī)則時(shí)，即可分別產(chǎn)常增高、減低或不規(guī)則時(shí)，即可分別產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩或竇性生竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩或竇性心律不齊。心律不齊。（2 2）異常激動(dòng)異常異常激動(dòng)異常：正常具有自律性的：正常具有自律性的其他心肌細(xì)胞或病態(tài)的工作心肌細(xì)胞其他心肌細(xì)胞或病態(tài)的工作心肌細(xì)胞（心房肌或心室肌）由于病變具有了異（心房肌或心室?。┯捎诓∽兙哂辛水惓Ｗ月尚裕〈]房結(jié)發(fā)出異位激動(dòng)，常自律性，取代竇房結(jié)發(fā)出異位激動(dòng)

5、，控制心臟活動(dòng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改控制心臟活動(dòng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物等均變、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物等均可導(dǎo)致異常自律性?？蓪?dǎo)致異常自律性。（3 3）觸發(fā)激動(dòng)異常觸發(fā)激動(dòng)異常（后除極）：（后除極）： 心房、心室與希氏束心房、心室與希氏束浦肯野組織浦肯野組織 受到異常因素作用，可在動(dòng)作電位受到異常因素作用，可在動(dòng)作電位 后產(chǎn)生后除極。若后除極達(dá)到一定后產(chǎn)生后除極。若后除極達(dá)到一定 閾值，便可引起異常激動(dòng)。閾值，便可引起異常激動(dòng)。2.2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：（1 1）折返激動(dòng)折返激動(dòng)：當(dāng)激動(dòng)從某處循一條徑路傳：當(dāng)激動(dòng)從某處循一條徑路傳出后，又從另一條徑路返回

6、原處，使該處出后，又從另一條徑路返回原處，使該處再次發(fā)生激動(dòng)的現(xiàn)象稱為折返激動(dòng)，為快再次發(fā)生激動(dòng)的現(xiàn)象稱為折返激動(dòng)，為快速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制。速性心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制。 （2 2）房室間傳導(dǎo)途徑異常房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征（3 3）傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙 由于生理性不應(yīng)期所引起，可行成由于生理性不應(yīng)期所引起，可行成 生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。 由于非生理性不應(yīng)期所引起者，稱由于非生理性不應(yīng)期所引起者，稱病理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙 頻率頻率 = 75 bpm = 75 bpmPR PR 間期間期 = 180 = 180 毫秒（毫秒（0.18 0.18

7、秒）秒）2.8 2.8 秒停搏秒停搏2.8 秒停搏秒停搏竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)障礙竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)障礙4.4.心電圖：心電圖：持續(xù)而顯著竇性心動(dòng)過緩（持續(xù)而顯著竇性心動(dòng)過緩（5050次次/ /分以下）分以下）竇房竇房阻滯阻滯阻滯同時(shí)并存。阻滯同時(shí)并存。同時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速，后者常為房同時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速，后者常為房顫、房撲或房速顫、房撲或房速6. 6. 治療治療無癥狀者：定期隨訪。無癥狀者：定期隨訪。有癥狀者：有癥狀者： 藥物或安置心臟永久起搏器藥物或安置心臟永久起搏器 （雙腔起搏器）（雙腔起搏器）心動(dòng)過速與心動(dòng)過緩綜合癥心動(dòng)過速與心動(dòng)過緩綜合癥( (快快- -慢綜合癥慢綜合癥) )：不用洋

8、地黃不用洋地黃, ,可用具有內(nèi)在擬交感活性可用具有內(nèi)在擬交感活性的的安置心臟安置心臟永久起搏器，再應(yīng)用抗永久起搏器，再應(yīng)用抗失常藥物。失常藥物。第三節(jié)：房性心律失常第三節(jié)：房性心律失常一、房性期前收縮一、房性期前收縮(premature (premature contraction)contraction)1.ECG1.ECG診斷診斷: :提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的P P波與竇性波與竇性P P波形態(tài)波形態(tài) 不同不同,PR,PR間期正常間期正常,QRS,QRS波群正波群正 常常, ,其后有不完全性代償間期。其后有不完全性代償間期。2 2. .治療：偶發(fā)無癥狀者治療：偶發(fā)無癥狀者不需治療不需治療 明顯癥

9、狀者明顯癥狀者鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)靜劑、（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 如心率不快如心率不快無癥狀。無癥狀。 心率過快心率過快心絞痛與心衰可被誘發(fā)。心絞痛與心衰可被誘發(fā)。 當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變化時(shí)，當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變化時(shí)，1 1強(qiáng)度變化。強(qiáng)度變化。 心房心房 率率250-350250-350次次/ /分，分， （2 2）心室率根據(jù)）心室率根據(jù)AVAV傳導(dǎo)比例決定，通傳導(dǎo)比例決定，通 為為2:12:1與與4:14:1傳導(dǎo)交替。傳導(dǎo)交替。QRSQRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi) 差異傳導(dǎo)時(shí)差異傳導(dǎo)時(shí)QRSQRS波群增寬波群增寬-阻滯阻滯 劑劑4 4、射頻消融術(shù)、射頻消融術(shù)- -頑固性頑固

10、性AFAF。（三）（三）ECGECG：（1 1）波），波），f f 波頻率為波頻率為350350600600次次/ /分；分；（2 2）心室率極不規(guī)則，心室率通常為）心室率極不規(guī)則，心室率通常為100100160160次次/ /分分（3 3）QRSQRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRSQRS波群增寬變形波群增寬變形5.5.室上性快速心律失常的治療室上性快速心律失常的治療 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，多時(shí)間短、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，多時(shí)間短、 可由興奮迷走神經(jīng)而終止，持久者需可由興奮迷走神經(jīng)而終止，持久者需 藥物，很少需電轉(zhuǎn)

11、復(fù)。藥物，很少需電轉(zhuǎn)復(fù)。1 1）刺激迷走神經(jīng)方法：血壓和心功能好）刺激迷走神經(jīng)方法：血壓和心功能好 時(shí)，按摩頸動(dòng)脈竇（仰臥位，單側(cè)，每時(shí)，按摩頸動(dòng)脈竇（仰臥位，單側(cè)，每 次次5-10s5-10s），刺激咽喉，體位改變等。），刺激咽喉，體位改變等。2）藥物：）藥物：一般異搏定及普羅帕酮首選：起效快幾秒至一般異搏定及普羅帕酮首選：起效快幾秒至幾分，療效高。異搏定：幾分，療效高。異搏定：5-7.5mg/次，次，iv 較安較安全。無效時(shí)隔全。無效時(shí)隔10分分再再iv 5mg（15分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)55次次/ /分）成對室性期前收縮；分）成對室性期前收縮；多源室性期前收縮；短陣室速；多源室性期前收縮；短陣室速

12、；R-on-TR-on-T。 有發(fā)生室顫的危險(xiǎn)性。首選利多卡因有發(fā)生室顫的危險(xiǎn)性。首選利多卡因1-1-2mg/kg iv2mg/kg iv，5-105-10可重復(fù)，總量可重復(fù)，總量300 mg 0.20 0.20 秒。秒。房室傳導(dǎo)延遲，而且房室傳導(dǎo)延遲，而且PRPR間期延長間期延長（ 200 200 毫秒毫秒 或或 0.2 0.2 秒）秒）頻率頻率 = 79 bpm= 79 bpmPR PR 間期間期 = 340 = 340 毫秒（毫秒（0.34 0.34 秒）秒）340 毫秒毫秒（2）二度）二度AVBII I型：型：1）PR間期進(jìn)行性延長間期進(jìn)行性延長,直到一個(gè)直到一個(gè)P波波 后脫落后脫落

13、一個(gè)一個(gè)相鄰相鄰間期進(jìn)行性縮短，直到一間期進(jìn)行性縮短，直到一 個(gè)個(gè)P波不能下波不能下 傳心室傳心室 3) 包含受阻包含受阻P波在內(nèi)的波在內(nèi)的間期小于正間期小于正 常竇性常竇性間期的兩倍。間期的兩倍。 常見的常見的 A.V傳導(dǎo)比率為傳導(dǎo)比率為3:2或或5:4.PR PR 間期逐漸延長直到心室跳動(dòng)脫落間期逐漸延長直到心室跳動(dòng)脫落 心室頻率心室頻率 = = 不規(guī)律不規(guī)律心房頻率心房頻率 = 90 bpm= 90 bpmPR PR 間期間期 = = 逐漸延長直到逐漸延長直到 P P 波不能傳導(dǎo)波不能傳導(dǎo)200360400毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒無無QRSII II 型型:PR間期恒定（正?；蜓娱L），間

14、期恒定（正?；蜓娱L）， 部分部分P波后無波后無有規(guī)律的心室跳動(dòng)的脫落有規(guī)律的心室跳動(dòng)的脫落2:12:1阻滯（阻滯（2 2個(gè)個(gè)P P波至波至1 1個(gè)個(gè)QRSQRS復(fù)合波）復(fù)合波）心室頻率心室頻率=60 bpm=60 bpm心房頻率心房頻率=110 bpm=110 bpmP P QRS（3）三度）三度AVB（完全性（完全性 AVB） 1） P波與波與PR間期不固定）；間期不固定）； 2）心房率大于心室率；）心房率大于心室率；PP間期相等，間期相等，RR間期相等；間期相等； 3）QRS波群形態(tài)正常波群形態(tài)正常,阻滯位于希氏束及其鄰近阻滯位于希氏束及其鄰近, 室率室率40-60次次/min; QRS波群增寬變形波群增寬變形,阻滯位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端阻滯位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端, 室率室率40次次/min。4.治療：治療：(1)病因治療病因治療(2)I、III型型AVB,室率不太