臨床科室醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核評價標準

1、臨床科室醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核評價標準（標準分：100分）、組織機構(gòu)1、科室醫(yī)院感染管理小組，組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，監(jiān)控醫(yī)師由責任醫(yī)擔任，監(jiān)控護士由處置護士擔任。2、科室醫(yī)院感染管理小組有人員變動，隨時更新。3、科室醫(yī)院感染管理小組履行職責，有效地開展相應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作。4、醫(yī)院卜發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。5、制定年度科室醫(yī)院感染管理工作計劃，重點扼要，措施具體。6、年度末對科室全年的醫(yī)院感染履職情況進行自我評估、總結(jié)。7、監(jiān)控手冊填寫完整。1、材料每缺一項扣1分。2、工作計劃不合格扣1分。3、工作總結(jié)不合格扣1分。4、其他不和格一項扣1分。、教育培訓(xùn)1

2、、積極參加醫(yī)院感染辦組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育培訓(xùn)和考核。2、制定每月科室全體人員分類教育培訓(xùn)計劃，包括對象、內(nèi)容、形式、時間安排、培訓(xùn)時間要求，并具體落實、1、培訓(xùn)計劃不合格，扣1分。2、培訓(xùn)與考核每缺1人次扣1考核測評，有記錄。分。三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、報告與管理（一）醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告與管理1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標準，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時間填卡、報告，無漏報、緩報。3、醫(yī)院感染病例登記表填寫完整、及時。4、協(xié)助感染辦調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。5、采取有效的處理和控制措施：（1）加強感染源的管理；（2）切

3、斷傳播途徑；（3）保護易感人群。1、醫(yī)院感染病例漏報、緩報1例扣3分。2、其它一項/、合格扣1分。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1、每月監(jiān)測一次，發(fā)生高度懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和手衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)院感染暴發(fā)時視情況隨時監(jiān)測。2、掌握采集樣本的方法，正確采集樣本。3、監(jiān)測結(jié)果匯報單粘貼保存。4、監(jiān)測結(jié)果不符合要求時，查找原因，進行改進。2（1）工作人貝手：細菌忌數(shù)010cfu/cm,并未檢出金更色葡萄球菌、大腸桿菌為消毒合格。1、少一次扣3分。2、其它一項/、合格扣1分。(2)處置室空氣細菌總數(shù)500cfu/m(或10cfu/平板)，未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為消毒合格。2(3)處置室物體環(huán)境表面：細菌忌數(shù)

4、&10cfu/cm,井木檢出致病菌為消毒合格。(三)消毒、滅菌效果監(jiān)測1、使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑的濃度監(jiān)測：含氯消毒劑每天一次；戊二醛每周一次。2、使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑的細菌污染量監(jiān)測：戊二醛每月一次，細菌含量必須v100cfu/ml,不得檢出致病性微生物。3、紫外線燈管消毒效果監(jiān)測(1)日常監(jiān)測：包括燈管應(yīng)用時間，累積照射時間，累積時間/、得超過1000h。(2)燈管照射強度監(jiān)測：每半年監(jiān)測一次，應(yīng)用紫外線強度照射指示卡測試，新燈管的照射強度應(yīng)90pW/cm2,使用中燈管強度應(yīng)70Wcm2。4、有監(jiān)測記錄。5、不得使用不符合要求的化學(xué)消毒劑、滅菌劑。不得使用不符合要求的紫外

5、線燈管。1、少一次扣3分。2、其它一項/、合格扣1分。四、傳染病的報告與控制1、醫(yī)務(wù)人員掌握法定傳染病的診斷標準，早發(fā)現(xiàn)、早診斷。1、傳染病漏報、緩報、謊報12、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按規(guī)定時限及途徑及時上報，報卡填寫完整、準確，不得缺項；無漏報、緩報、謊報。3、出入院登記簿、住院傳染病登記簿、住院傳染病人處理措施登記簿，及時登記，不得缺項。4、根據(jù)病情、傳播途徑，采取必要的治療和隔離措施，無條件收治的盡快轉(zhuǎn)院。5、感染病人產(chǎn)生的引流液、體液、排泄物、分泌物等消毒后排放。6、每日對物體表面和地面進行消毒。例扣3分。2、其他每項/、合格扣1分。五、手衛(wèi)生1、配備皂液或肥皂，定期清潔皂液容器，肥皂保持干

6、燥。2、治療車上配備速干手消毒劑。3、有洗手標識。4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項操作前后洗手或手消毒，洗手方法正確。5、干手方法正確，提倡使用紙巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。6、手套使用正確。7、手部不佩帶戒指等飾物。1、洗手設(shè)施不符合要求扣1分。2、一人次未按規(guī)范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。3、/、熟悉手衛(wèi)生知識，一名醫(yī)務(wù)人員扣1分。4、其他每項/、合格扣1分。六、處置室1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。2、工作人員進入室內(nèi)衣帽整齊，戴口罩，非工作人員不得入內(nèi)。無事不在室內(nèi)閑聊、滯留。無處置時關(guān)好門窗。3、治療、處置嚴格執(zhí)行無菌操作原則。4、無菌物品與非無菌物

7、品分開放置，每日清點。非醫(yī)療用品不準在室內(nèi)存放。5、無菌物品柜每日清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌日期依次放入柜內(nèi)，標記清楚，有滅菌日期、責任者、每項不合格扣1分。3M指示標記、有效期。一次性物品去除中包裝分類擺放。6、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2h不得使用。各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后超過24h不得使用。7、使用中消毒液濃度符合標準，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保存，每周更換2次，戊二醛每周更換一次，含氯消毒液每天更換。8、無菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時。9、滅菌后的無菌儲槽開啟后24h內(nèi)使用，無菌器械干罐應(yīng)開啟后4h內(nèi)使用。提倡采用小包裝無菌敷料和器械。10、治療車上物品擺放

8、有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、使用。11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應(yīng)就地嚴格隔離，不得進入處置室，處置后對場所嚴格終末消毒。12、每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，處置臺清潔無污跡，治療盤擺放整齊，盤內(nèi)物品放置合理，無多余雜物。七、復(fù)用器械和用品消毒滅菌1、氧氣濕化瓶內(nèi)滅菌蒸儲水每日更換。2、聽診器、手電筒、電話：75%乙醇或0.05%(500mg/L)含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。3、止血帶、藥杯、壓舌板、開口器、舌鉗子、麻醉口罩、氧

9、氣面罩、各種接管、氧氣筒、治療盤、彎盤：用后米用0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，干燥放置。4、保潔抹布、掃床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。5、體溫計：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更換2次。感染患者使用的體溫計：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。6、乙醇、碘酊容器：高壓蒸汽滅菌，每周2次。每項不合格扣1分7、戊二醛容器：高壓蒸汽火菌，每周一次。8、濕化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘，每周一次。9、血壓計袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min,每周一次；被血液、體液污染后應(yīng)立即清洗消毒，干燥保

10、存。10、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，2周1次。11、輸液架：0.05%含氯消毒7«擦拭，2周1次。12、精密儀器設(shè)備：70%乙醇擦拭2遍。13、切開包、縫合包：用后高壓蒸汽滅菌，眉效期不超過7天。14、餐具：每次餐后消吐次。嚴格執(zhí)行一洗、二涮、三沖、四消毒、五保潔的工作程序。消毒處理后的餐具清潔，十爽，無油膩，無油垢，無污物。15、便器：病人專用，用后按消毒規(guī)范進行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重癥病人便器每周消毒2次；傳染病人便器用后消毒；共用坐式便器每日消毒1次。八、基礎(chǔ)操作1、病區(qū)通風(fēng)換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時進行空氣消毒。2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和

11、地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染時，先消毒處理后再每項不合格扣1分。清洗。3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、體液污染等情況，及時更換，用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘。4、/、在病區(qū)內(nèi)清點污染被服。5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位進行終末消毒處理。6、各種保潔抹*桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一上巾。處置室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃用具分開放置，做好標記專用。7、靜脈穿刺操作一巾帶針管。不在皮膚出現(xiàn)紅腫和滲液的部位進行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時間更換，有標識。9、無菌吸痰一次一管。九、醫(yī)院隔離1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標識。2、落實隔離措施

12、，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對集中，特殊感染病人單間隔離。隔離標識清。每間病室不應(yīng)超過4人，病床間距不少于1.1m。1、不能正確回答隔離標識，每人扣1分。2、其他一項/、合格，扣1分。3、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染，根據(jù)疾病限制工作范圍和時間。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理1、一律不得使用沒有產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期，或小包裝破損、標識不清，不潔凈的產(chǎn)品。2、存放符廿要求。3、不得重復(fù)使用。加過藥的注射器不得留置在處置臺重復(fù)使用。4、對一次性使用無菌器械的領(lǐng)取、使用進行登記。5、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用，按規(guī)定上報。6、一次性使用無菌醫(yī)療用品用

13、后，須按醫(yī)療廢物管理制度進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和流向市場。1、重復(fù)使用的扣1分。2、存放條件不符合要求扣1分。3、科室管理/、到位扣1分。4、發(fā)現(xiàn)問題上報/、及時扣3分，不上報扣5分。卜一、重點部位醫(yī)院感染的預(yù)防（一）下呼吸道醫(yī)院感染的預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員掌握下呼吸道醫(yī)院感染的易感因素、預(yù)防措施。一項不合格扣1分2、嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確吸痰，注意氧氣吸入裝置和霧化吸入器的消毒和正確使用。3、注意抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的合理使用。4、危重、昏迷、鼻飼者防止誤吸，并做好口腔護理。意識障礙、長期臥床者應(yīng)翻身拍背，防止墜積性肺炎。5、做好病室的清潔、消毒工作，保持室內(nèi)空氣清新和

14、適宜溫度、濕度?？刂坪粑栏腥镜奶揭曊哌M入。6、加強重癥患者的營養(yǎng)攝入，增加抵抗力。（二）泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防1、要根據(jù)需要安插導(dǎo)尿管，防止濫用導(dǎo)尿管。2、安插導(dǎo)尿管時要嚴格無菌操作規(guī)程，導(dǎo)尿包過期不得使用。3、正確掌握操作技術(shù)，避免損傷尿道。4、必須留置導(dǎo)尿管時，要妥善固定，防止滑動及牽引導(dǎo)尿管。保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應(yīng)輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。5、使用封閉式無菌引流導(dǎo)尿，除必須要沖洗導(dǎo)尿管外，應(yīng)避免沖洗。不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗來預(yù)防尿路感染。6、若無菌技術(shù)遭到破壞，如導(dǎo)尿管或集尿接頭脫落或發(fā)生滲漏，應(yīng)采用無菌技術(shù)，在消毒導(dǎo)尿管、集尿管接頭處后，更

15、換集尿管。一項不合格扣1分7、導(dǎo)尿系統(tǒng)應(yīng)保持通暢，避免管道扭曲，每3小時排空于該病人專用容器內(nèi)。長期留置導(dǎo)尿管患者，沒有充分證據(jù)表明定期更換導(dǎo)尿管可以預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染，不提倡頻繁更換導(dǎo)尿管。建議更換頻率為導(dǎo)尿管2周1次，普通集尿袋每周2次，精密集尿袋每周1次。8、集尿袋的安置，應(yīng)低于膀胱的水平，如發(fā)生堵塞及時沖洗或更換，防止尿液外溢。9、保持環(huán)境清潔，每日兩次用含氯消毒液擦洗地板。10、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水清潔即可，大便失禁的患者清潔后應(yīng)消毒。勿使糞便污染泌尿生殖道。11、醫(yī)務(wù)人員掌握泌尿系統(tǒng)感染的易感因素、預(yù)防措施。（三）腹部和消化系統(tǒng)醫(yī)院感染的預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員掌握腹部和消化道醫(yī)

16、院感染的傳播途徑、易感人群及預(yù)防措施。2、加強飲水和食品衛(wèi)生管理，監(jiān)督患者不喝生水，不吃不潔凈蔬菜、水果，不吃過期、變質(zhì)、不熟食品。3、加強餐具消毒，每次餐后消毒餐具。4、加強被污染環(huán)境及物品的清潔消毒。5、鼻飼操作嚴格按照無菌操作流程進行。6、醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，患者飯前便后要洗手。7、醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)急性腹瀉，應(yīng)立即進行大便培養(yǎng)，并調(diào)離食物處理及與患者直接接觸的崗位。一項不合格扣1分8、長期鼻飼者應(yīng)每周更換胃管，晚間拔管，次晨從另一側(cè)鼻孔插入。鼻飼使用的注射器、治療碗等用物每日消毒。每次鼻飼畢，注入少量溫水沖凈胃管。十二、職業(yè)衛(wèi)生防護1、正確使用防護用品如口罩、手套。2、掌握標準預(yù)防知識。3、掌握血液-體液職業(yè)暴露的應(yīng)急處理方法和報告程序。4、發(fā)生職業(yè)暴露及時填表上報。5、及時給予暴露人必要的預(yù)防治療、追蹤。1、防護不到位或防護用品使用/、止確，1人扣1分。2、防護用品不合格扣1分。3、無防護用品儲備扣1分。4、發(fā)生職業(yè)暴露漏報、緩報1例扣3分。十三、醫(yī)療廢物管理1、分類正確，不得混放，嚴禁將感染性廢物混放到生活垃圾內(nèi)。2、應(yīng)當有醫(yī)療廢物分類收集方