教學(xué)查房腎衰竭

1、ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時(shí)間2014年11月7日地點(diǎn)ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師鄒志育醫(yī)師、江輝醫(yī)師、活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握腎衰竭的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及 診療常規(guī)。病 歷 摘 要一、基本情況患者，潘衍國，女，74歲，因“診斷慢性腎衰竭 4年余，氣促半天”入院，住院號：0949717二、病歷特點(diǎn)1、老年男性，慢性病程，急性加重。2、思石手人刖尢明顯誘因出現(xiàn)工促，稍估動即感明顯氣促，件小1腰目目“畋 痛不適，患者自行予吸氧等處理，癥狀無緩解，氣促癥狀加重，夜間不能平臥，

2、 端坐位時(shí)仍感氣促，無頭暈、暈厥、頭痛，無胸痛、心前區(qū)壓榨感、全身大汗淋 漓，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，無腹脹、腹痛，為診治現(xiàn)來我院門診就 診，門診擬“氣促查因：心力衰竭”收住院。起病以來，精神、食欲、睡眠欠佳， 大便正常，無尿，近期體重?zé)o明顯增減。3、有"2型糖尿病"史10年，現(xiàn)予“諾和靈”降糖，血糖控制可。6年前發(fā)現(xiàn)" 高血壓病"，平時(shí)服用"厄貝沙坦"降壓，血壓控制欠理想。有 "頸椎病"病史3年余，3年前曾在上級醫(yī)阮接受"頸椎手木"治療，但效果欠住，頭暈反里發(fā)作，多 次入院治療。4年前

3、始發(fā)現(xiàn)“腎功能不全”，2年前始在我院血透科規(guī)律透析治療， 有"前列腺增生癥"病史多年，未作特殊治療。否認(rèn)心臟病及其他病史，無外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。4、體查：BP240/108mmHg P42 次/分，R22次/分，T36.7 C ,神志清，精神 差，半臥位，體查合作，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，各淺表淋巴結(jié)無 腫大?？诖缴陨n白，頸軟，頸靜脈怒張，兩肺呼吸音稍粗，兩肺未聞及明顯濕性 啰音，未聞及哮鳴音；心音稍低鈍，律不齊，心尖區(qū)可聞及全收縮期柔和吹風(fēng)樣 雜音；腹部未查及明顯異常。雙下肢無明顯浮腫。雙側(cè)足背動脈搏動可。生理反 射存在，病理反射未引出。5、輔查：入院

4、查心電圖示：心律不明（可能是室上性心動過緩）；偶發(fā)室上性早搏；非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲；T波異常（可能是下壁心肌缺血）。三、初步診斷1、氣緊查因：左心衰竭、心動過緩2、慢性腎臟?。–KD劭）3、高血壓病（3級極高危組）4、2型糖尿病5、頸椎病（復(fù)合型）6、前列腺增生癥分1.腎衰竭的概述？析2.腎衰竭的病因？思3.腎衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？考4.腎衰竭的檢查及其特點(diǎn)？題5.腎衰竭的分類？6.腎衰竭的治療有哪些？教一、病房內(nèi)學(xué)1.順序進(jìn)入病房查2.聽取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷房3.住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療具4.住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查體5.必要時(shí)糾正體檢手法和順序過6.返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析

5、討論講解總結(jié)程二、辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是腎衰竭的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了 解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇 性泌尿系統(tǒng)體格檢查。（2）腎衰竭“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、泌尿系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此 外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入 院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、泌尿系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方 面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的

6、仍需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的概述？【解答】：腎衰竭是各種慢性腎臟疾病發(fā)展到后期引起的腎功能部分或者全部喪失的一種病理狀態(tài)。腎衰竭可分為急性腎衰竭及慢性腎衰竭，急性腎衰竭的病情進(jìn)展快速，通常是因腎臟血流供應(yīng)不足（如外傷或燒傷）、腎臟因某種因素 阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。而慢性腎衰竭 主要原因?yàn)殚L期的腎臟病變，隨著時(shí)間及疾病的進(jìn)行，腎臟的功能逐漸下降，造 成腎衰竭的發(fā)生。2、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的病因？【解答】：1）.急性腎衰竭教 學(xué) 查 房 具 體 過 程通常是因腎臟血流供應(yīng)不足（如刮傷或燒

7、傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功 能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn)生。2）.慢性腎衰竭因?yàn)殚L期的腎臟病變，隨著時(shí)間及疾病的進(jìn)行，腎臟的功能逐漸下降，造成 腎衰竭的發(fā)生。3、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：1）.少尿期病情最危重階段，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。患者可出現(xiàn)少尿（<400ml/日）或無尿（<100ml/日）、低比重尿（1.0101.020 ）、尿鈉高、血尿、蛋白尿、管型尿 等。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)水中毒、 高鉀血癥（常為此期致死原因）、代謝性酸中毒（可 促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生）及 氮質(zhì)血癥（進(jìn)行性加重可出現(xiàn)尿毒癥）等，危及患者生 命。此期持續(xù)幾天到幾周，持續(xù)愈久，預(yù)

8、后愈差。2） .多尿期少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000 6000ml,甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約 45天后，血清尿素氮、肌酎等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的 高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)12周。3） .恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常，312個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù) 到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。4、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的檢查及其特

9、點(diǎn)？【解答】：1）.血常規(guī)檢查明顯貧血，為正常細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞數(shù)正?；蛟龈摺Ｑ“褰档?，細(xì)胞沉 降率加快。2） .尿常規(guī)檢查隨原發(fā)病不同而有所差異。其共同點(diǎn)是：尿滲透壓降低比重低，多在1.018以下，嚴(yán)重時(shí)固定在1.0101.012之間，作尿濃縮稀釋試驗(yàn)時(shí)夜尿量大于 日尿量，各次尿比重均超過 1.020,最高和最低的尿比重差小于0.008;尿量減少 多在每日1000ml以下；尿蛋白定量增加晚期因腎小球絕大部分已損傷，尿蛋白反而減少；尿沉渣檢查可有多少不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和顆粒管型，蠟樣管型最有意義。3） .腎功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)均提示腎功能減退。4） .血生化檢查血漿中白蛋白減少，血鈣

10、偏低，血磷增高，血鉀和血鈉隨病情而定。教 學(xué) 查 房 具 體 過 程5） .其他檢查X線尿路平片和造影、同位素腎圖、腎掃描、腎穿刺活組織檢查等，對于病 因診斷有幫助。5、提問住院醫(yī)師：腎衰竭的分類？【解答】：1).急性腎衰竭急性腎衰竭的病情進(jìn)展快速， 通常是因腎臟血流供應(yīng)不足 (如刮傷或燒傷) 腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產(chǎn) 生。2) .慢性腎衰竭慢性腎功能衰竭是指各種腎臟疾病引起的緩慢進(jìn)行性腎功能損害最后導(dǎo)致 尿毒癥和腎功能完全喪失，引起一系列臨床癥狀和生化內(nèi)分泌等代謝紊亂組成的 臨床綜合征從原發(fā)病起病到腎功能不全的開始，間隔時(shí)間可為數(shù)年到十余年。6、提

11、問住院醫(yī)師：腎衰竭的治療有哪些？【解答】：1).病因治療治療造成腎衰竭的原因如血液供應(yīng)不足或有失血情況時(shí)，就會給予患者補(bǔ)充失去的體液及水分；若是有感染時(shí)則針對感染做進(jìn)一步的治療。3) .腎臟功能方面因腎臟已失去功能，所以醫(yī)師會暫時(shí)利用透析治療的方式(即俗稱的洗腎)協(xié)助排除體內(nèi)毒素及廢物；急性腎衰竭患者若未獲得適當(dāng)?shù)闹委熁驘o法控制，讓 疾病由急性演變成慢性腎衰竭時(shí)，就可能因尿毒癥而必須終生透析。透析是指通過過濾，有選擇地排除血液中的某些物質(zhì)。也就是說，通過人工 途徑將病人在腎衰竭后體內(nèi)堆積的有毒廢物，水和鹽分排除掉，使病人的身體狀 況恢復(fù)到健康狀態(tài)。目前采用的透析形式有兩種：血液透析和腹膜透析。

12、血液透 析是用一種特殊的機(jī)器代替腎臟的功能。腹膜透析是用人體的腹膜充當(dāng)過濾器， 排除體內(nèi)毒素。4) .飲食方面飲食控制，對腎衰竭的患者而言，因腎功能受到破壞，食物在吃進(jìn)體內(nèi)后， 所產(chǎn)生的毒素及廢物，無法正常的排出體外，因此在飲食上就必需特別注意，避 免造成身體負(fù)擔(dān)。5) .腎移植治療有些末期腎衰竭患者，需要長期做透析治療時(shí)，在患者本身?xiàng)l件適合時(shí)，腎 臟移植(換腎)可以為患者帶來較佳的生活品質(zhì)；但換腎是個(gè)大工程，雖然目前 的醫(yī)療技術(shù)已相當(dāng)好，仍需做很多事前的評估，才能提高換腎成功的機(jī)率。腎臟移植是指通過手術(shù)， 將器官捐獻(xiàn)者的腎臟移植到接受移植的病人體內(nèi)的 過程。腎臟的可能來源：家人、配偶、密友或者腦死亡并且生前簽字同意捐獻(xiàn)器官的人。當(dāng)然，最匹配的腎臟通常來自接受移植者的兄弟姊妹，因?yàn)樗麄兊幕?配合的可能性最大。教 學(xué) 查 房 具 體 過 程腎臟移植是目前治療腎臟衰竭最好的方法，因?yàn)橐浦驳讲∪梭w內(nèi)的腎幾乎可以完全代替已衰竭了的腎臟功能，讓病人過上正常人的生活。（四）大家提問時(shí)間三、