高血壓基層診療指南(2019年)指南要點

1、高血壓基層診療指南(2019年)指南要點目前，我國高血壓患病率呈上升趨勢，大約23%的國人有高血壓，其 基層和社區(qū)的管理至關(guān)重要。近日，高血壓基層診療指南(2019 年)發(fā)布，對基層高血壓診治的指導(dǎo)意義重大。指南涉及高血壓的 病因?qū)W、病理生理機(jī)制、診斷、風(fēng)險分層與轉(zhuǎn)診、治療、基層醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置以及疾病管理等內(nèi)容。高血壓的診斷、風(fēng)險分層與血壓測量1 .診斷步驟(1 )確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；(2)判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；(3 )尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從 而做出高血壓病因的鑒別診斷和綜合評估患者的心腦血管疾

2、病風(fēng)險程 度,指導(dǎo)診斷與治療。圖1高血壓危險評估的臨床路徑2 .診室血壓測量方法 受試者安靜休息至少5 min后開始測量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)置于 心臟水平。使用經(jīng)過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘 汰。 使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的袖帶（氣囊長22-26 cm、寬12 cm ）,肥胖者或 臂圍大者（32 cm ）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶。 首診時應(yīng)測量兩上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上 臂。 測血壓時，至少測2次，間隔1 2 min ,若兩次SBP或DBP差別 5 mmHg ,則取2次測量的平均值；若差別5 mmHg ,應(yīng)再次測 量，取3次測量的平均值。 老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位

3、性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血 壓。站立位血壓在臥位改為站立位后1 min和3 min時測量。3 .診室外血壓測量方法（1 ）動態(tài)血壓檢測（ABPM ）使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并定期校準(zhǔn)。通常白天每1520分鐘測量1次，晚上睡眠期間每30分鐘測量1 次。應(yīng)確保整個24 h期間血壓有效監(jiān)測，每小時至少有1個血壓讀 數(shù)；有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測次數(shù)的80%以上,計算白天血壓的讀 數(shù)220個，計算夜間血壓的讀數(shù)之7個。動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)：24 h、白天（清醒活動）、夜間（睡眠）SBP 和DBP的平均值。（2 ）家庭血壓監(jiān)測（HBPM ） 使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的上臂式家用自動電子血

4、壓計，不推薦 腕式血壓計、手指血壓計、水銀柱血壓計進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。電子血 壓計使用期間應(yīng)定期校準(zhǔn)，每年至少1次。 測量方案：對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議每天早 晨和晚上測量血壓，每次測23遍，取平均值；連續(xù)測量家庭血壓7 d ,取后6 d血壓平均值。血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)者，可每周自測12 d 血壓，早晚各1次；最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后， 固定時間自測坐位血壓。 詳細(xì)記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只 記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整血壓記錄。 精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓。高血壓的治療1 .改善生活方式 生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏?/p>

5、高血壓患者（包括正常高值者和需 要藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的治療，目的是降低血壓、 控制其他危險因素和臨床情況。 生活方式干預(yù)對降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng) 采用，主要措施包括：(1 )減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至6 g ,增加鉀攝 入。(2 )合理膳食。(3 )控制體重rBMI24 kg/m2 ;腰圍:男性90 cm ;女性85 cm。(4 )不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙。(5 )不飲或限制飲酒。(6 )增加運(yùn)動，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動；每周47次；每次持續(xù)3060 mino(7 )減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠。2,降壓藥應(yīng)用的基本原則常用的五大類

6、降壓藥物鈣通道阻滯劑(CCB )、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑(ACEI )、血管緊張素n受體拮抗劑(ARB )、利尿劑和斤受 體阻滯劑均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥, 選擇針對性藥物個體化治療。 應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采 用較小有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量。 優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24 h血壓，更有效預(yù)防心腦 血管并發(fā)癥。 對 SBPn160 mmHg 和/或 DBPnIOO mmHg、SBP 高于目標(biāo)血壓 20 mmHg和/或DBP高于目標(biāo)血壓值10 mmHg或高危及以

7、上患者, 或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)聯(lián)合降壓治療,包括自由聯(lián)合或單 片復(fù)方制劑。 對SBP140 mmHg和/或DBP90mmHg的患者，也可起始小劑 量聯(lián)合治療。表1高血壓常用藥物的適應(yīng)證適應(yīng)證CCBACEIARB利尿劑B受體 阻滯劑左心室肥厚+*穩(wěn)定性冠心病+r心肌梗死后*4+心力衰竭 b+心房顫動預(yù)防+一一腦血管病+頸動脈內(nèi)中膜增厚+一蛋白尿/微址白蛋白尿一+一腎功能不全土+ f老年+*糖尿病+一血脂異常4+一一注:CCB鈣通道阻滯劑（二氮毗喔類）；ACE1血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑;ARB血管緊張素II受體拮抗劑產(chǎn)適用證據(jù)不足或不 適用；土可能適用廠對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控

8、制高血 壓;卜簿氮地平和非洛地平可用冠心病二級預(yù)防;一螺內(nèi)酯J估算 的腎小球濾過率30 ml-1.73m3尸時應(yīng)選用襟利尿劑藥物治療選擇血壓 140 mmHg和/或DBP90 mmHg時可 考慮藥物治療；之80歲的老年人zSBP160 mmHg時開始藥物治療。推薦的降壓目標(biāo)為130/80 mmHg。高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭（HFrEF ）首選ACEI （不 能耐受者可用ARB ）、3受體阻滯劑和螺內(nèi)酯。（4）高血壓合并腎臟疾病慢性腎臟病（CKD ）患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為140/90 mmHg ,有白蛋白尿者為130/80 mmHg。建議1860歲的CKD合并高血壓患者在SB

9、P140 mmHg和/或 DBP90 mmHg時啟動藥物降壓治療。 CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB，單 獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB聯(lián)合。（5）高血壓合并糖尿病糖尿病患者的降壓目標(biāo)為130/80 mmHg。SBP在130-139 mmHg或者DBP在8089 mmHg的糖尿病患 者,可進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，采用藥物 治療。 SBP140 mmHg和/或DBP90 mmHg的患者,應(yīng)在三、藥物治療基礎(chǔ)上立即開始用藥。伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)立即使用藥物。 首選ACEI或ARB ;如需聯(lián)合用藥，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。(6)難治

10、性高血壓 確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量。 尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素。 推薦選擇常規(guī)劑量的RAS阻滯劑+ CCB +嚏嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。高血壓急癥和亞急癥的處置圖5高血壓急癥的處理流程(1)高血壓急癥的處置 持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征。 去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因。酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除恐懼心理。 盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓(臨床使用最多的是靜脈硝昔 鈉、烏拉地爾或硝酸甘油)O 降壓速度：初始階段(1 h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降 低幅度不超過治療前水平的25%。隨后26 h內(nèi)將血壓降至較安全水 平，一般為160/100 mmHg左右。 經(jīng)過初始靜脈用藥血壓趨于平穩(wěn)，可開始口服藥物，靜脈用藥逐漸 減量至停用。 基層醫(yī)院應(yīng)常備高血壓靜脈藥物，接診高血壓急癥時需要開通靜脈 通路，待病情初步控制后及時轉(zhuǎn)診。(2)注意事項基層對就診時SBP180 mmHg患者應(yīng)注意有什么臨床癥狀和既往疾 病史。 對無明顯癥狀的重度高