婦產(chǎn)科完整病例3

1、婦產(chǎn)科完整病例姓名：民族：性別：籍貫：年齡：職業(yè)： 婚姻：住址： 入院日期：記錄日期： 病史陳述者：患者本人可靠程度：認為可靠 主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時?，F(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，預(yù)產(chǎn)期2009-4-19?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停 經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng) 2月自然消失。停經(jīng)后無陰道流血、流水 史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8 C ,自服感冒沖劑，3天治愈。于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前 檢查，血壓16/9.3kPa ;停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達 18.7/12kPa，平時 波動

2、于1618.7/10.712kPa,下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至 正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。今年第 7次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)：血壓17.3/10.7kPa，下肢 水腫士。近一周未服降壓藥，于 4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用 任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，自覺難忍，遂平車送往本院就診，急診檢查血壓22.7/14.7kPa，下肢水腫+,尿常規(guī)示：尿蛋白+。疑診為“妊高癥”立即收入本科。自起病以來，大便正常，小便量 少、色深，精神睡眠欠佳。過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史

3、，無重大外傷史，手術(shù)史及輸血史，無藥食過敏史。是否按 期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。 呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。 循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。 消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。 血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。 神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。 運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。個人史 生于寧鄉(xiāng)，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史。無煙酒 等特殊不良嗜好。月經(jīng)史 13歲 4-5

4、】28-30 ，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2008-7-12 ，預(yù)產(chǎn)期 2009-4-19 ?；橛?30歲結(jié)婚，G1P0丈夫30歲，體健。家族史 父 64 歲，健在。母 60 歲，有高血壓病史 10 多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg) 。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病 史。體格檢查一 般情況 體溫 36.7 °C ,脈搏 90/min ,呼吸18/min ,血壓 22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm 體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥 位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚：色澤正常，

5、彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、 血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運 動自如， 結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。 口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、 溢膿。舌苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃 體

6、不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：對稱，柔軟，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未 見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟：視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第 10 肋間，呼吸移動度 4cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第 5 肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1cm 處最強，無抬舉性

7、搏動、震顫 及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2.0 II 2.5 2.0 皿 4.03.0 IV 6.5V 8.5聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2>A2未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動34/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、 皮疹、無外痔。脊柱

8、及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、 杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上 2 橫指，加壓有凹陷；肌張 力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動 脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經(jīng)系四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射 均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情況腹部膨隆，宮底高32cm腹圍101cm臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、 全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位 LOA胎心140/min，音強、規(guī)則；估計胎兒 體重 3600g。直腸指診 宮頸 30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭 -2。骨盆外測量 髂棘間徑26cm髂嵴間徑28cm骶恥外徑21cm坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm恥骨弓> 90°。檢驗及其他檢查2009-5-1本院血常規(guī)：紅細胞計數(shù) 4X 1012/L （400萬），血紅蛋白125g/L ,白 細胞計數(shù)9.6 X 109/L(9600),中性76% 淋巴20% 嗜酸2% 單核2%2009-5-1 本院尿常規(guī)：蛋白 +，糖，鏡檢無特殊。病史摘要患者女性， 32 歲，停經(jīng) 4 1 +5周，第一胎，因頭痛、頭暈 2天，加重 1 小時，急 診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已 1 3周。以往健康，無高血