抗生素耐藥概況

1、抗生素耐藥概況當(dāng)弗萊明發(fā)現(xiàn)能夠殺滅細(xì)菌的青霉素后， 人類擁有了抗生素這一對(duì)抗細(xì)菌感 染的有效武器。 弗萊明發(fā)現(xiàn)的青霉素是一種叫青霉菌的微生物產(chǎn)生的 "毒素 "，能 殺滅其他細(xì)菌， 從而保證 "青霉菌"種群的生存。 自從人類發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用了這一生物 間的武器， 科學(xué)家又陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)了許多種不同的抗生素。 除了發(fā)現(xiàn)自然界已存 在的抗生素外， 還通過有機(jī)反應(yīng)合成新的同樣能夠殺滅細(xì)菌的化合物， 像環(huán)丙沙 星等叫沙星的藥品。 經(jīng)過幾十年的不斷發(fā)展， 抗生素的種類很多， 比如我們熟悉 的青霉素類，如青霉素；頭孢菌素類，如頭孢氨芐；氨基糖苷類，如慶大霉素、 鏈霉素；大環(huán)內(nèi)

2、酯類，如羅紅霉素；四環(huán)素類，如四環(huán)素；喹諾酮類，如環(huán)丙沙 星、氧氟沙星； 硝咪唑類，如甲硝唑等等。 抗生素不僅用于治療細(xì)菌感染性疾病， 使本世紀(jì)初危害人們健康最大的這類疾病得到有效的控制， 并且使手術(shù)和某些腫 瘤患者的感染得以預(yù)防和治療， 人的平均壽命得以延長， 人類疾病譜從而發(fā)生了 根本改變。然而，正當(dāng)人們?yōu)榧?xì)菌感染性疾病的控制而歡欣鼓舞時(shí)， 細(xì)菌為了自身的生 存發(fā)展出各種各樣辦法對(duì)抗抗生素， 有的生成水解抗生素的酶使之失效， 有的改 變自身某些蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)使抗生素?zé)o法進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞起作用。 細(xì)菌的耐藥性帶來 了現(xiàn)實(shí)的和潛在的危機(jī)， 對(duì)人類健康提出了又一次嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。 細(xì)菌耐藥已成為一 個(gè)&qu

3、ot;全球性的問題，越來越多的細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，其耐藥水平也越來越高。目前結(jié) 核病死灰復(fù)燃， 結(jié)核桿菌耐藥的日趨嚴(yán)重是其原因之一； 肺炎鏈球菌的耐藥幾乎 使治療此菌引起的呼吸道和中樞神經(jīng)感染的第一線藥物療效盡失。 由于多重耐藥 的發(fā)生，往往對(duì)付耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA ）的抗生素幾乎只有萬古 霉素一種有效，而且對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（ VISA ）也已經(jīng)在日本和美國出現(xiàn)，引起世界范圍內(nèi)的關(guān)注，也引起各國政府的重視。近年，美國醫(yī)學(xué) 專家對(duì)國會(huì)提出多次報(bào)告， 英國政府衛(wèi)生部也為此下發(fā)專門文件， 歐盟有關(guān)專家 委員會(huì)在 1999 年 5 月專門為對(duì)付抗生素耐藥問題向歐盟主席提呈報(bào)告。

4、 毫無疑 問，細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥問題已經(jīng)成為下一個(gè)世紀(jì)科研的主要熱點(diǎn)課題。耐藥大多發(fā)生在濫用抗生素的基礎(chǔ)上。 眾多國外的文獻(xiàn)表明， 一個(gè)單位、 一 個(gè)地區(qū)的某種抗生素耐藥率的多少， 與該單位、 該地區(qū)使用這種抗生素的頻度成 正比。耐藥菌株可以從一個(gè)地區(qū)傳播到另一個(gè)地區(qū)， 從一個(gè)國家傳播到另一個(gè)國 家，甚至從動(dòng)物傳播到人。這就是國際社會(huì)關(guān)注這個(gè)問題的原因所在。我國臨床分離的細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性是很嚴(yán)重的。 例如，香港肺炎鏈球菌 耐青霉素株（PRP）達(dá)60%，居世界之首；北京地區(qū)PRP從80年代的6.1%增 至 90 年代的 21.2%；紅霉素耐藥菌株達(dá) 70%以上，多重耐藥高達(dá) 87.9%。我

5、們的研究結(jié)果表明， A 族鏈球菌雖然仍對(duì)青霉素和頭孢菌素類敏感， 但對(duì)紅霉素 耐藥也達(dá) 60% 左右；從膿皰瘡分離的金黃色葡萄球菌中 MRSA 占的比例逐年增 高，目前已達(dá)30 %40%，而且多重耐藥也很普遍。我國從腸道分離的菌株， 喹諾酮類耐藥已達(dá)一半以上， 也居世界之首。 這些數(shù)據(jù)表明， 國內(nèi)臨床致病菌的 抗生素耐藥問題日趨嚴(yán)重，不能不引起我們的重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國抗生素人均年消費(fèi)量在 138 克左右，是美國的 10 倍。調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 在中國住院患者中，抗生素的使用率達(dá)到 70%，是歐美國家的兩倍。其實(shí)，真 正需要使用抗生素的病人數(shù)還不到 20%。例如急性呼吸道感染迄今仍是我國小 兒最主要的感染

6、性疾病， 在兒科門診的就診數(shù)、 住院數(shù)和住院病死數(shù)方面仍是首 位。急性呼吸道感染治療中存在不合理使用抗生素的現(xiàn)象， 我國尤為嚴(yán)重。 根據(jù) 上海市兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院的資料，用抗生素者占門診就診患兒的85%，占普通感冒患兒的92 %98%，肺炎患兒則達(dá)100%?？股夭缓侠硎?用的后果導(dǎo)致藥物資源浪費(fèi)， 每年高達(dá) 7 億元。我國抗生素占藥品總量的 35%， 頭孢類抗生素占抗生素的 40% ，用藥前15位中有 1011 位為抗生素（國外只 占 02 位）。如此嚴(yán)重的濫用藥物，不僅造成資源浪費(fèi)，還可能在無形中埋下 了抗藥性的 "禍根 "。我國每年生產(chǎn)抗生素原料大約 21 萬噸，

7、除了作為藥品使用 外，其中相當(dāng)部分抗生素用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)， 動(dòng)物飼料中添加抗生素， 導(dǎo)致肉制品 中存留抗生素， 長期食用， 消費(fèi)者的耐藥性也會(huì)不知不覺增強(qiáng)， 等于在人體內(nèi)埋 下一顆"隱形炸彈 "，將來一旦患病，抗生素可能就無能為力了。為什么抗生素會(huì)如此濫用呢？首先，患者對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)有誤區(qū)，常見的誤區(qū)有以下幾種：誤區(qū)一：感冒發(fā)燒迷信掛水。 醫(yī)院的門急診里輸液架子林立， 其中感冒發(fā)燒 患者并不少見。 其實(shí)感冒發(fā)燒并不是一回事， 感冒可以引起發(fā)燒， 但有發(fā)燒未必 都是感冒。通常，感冒是由病毒引起的，抗生素對(duì)于病毒是沒有效果的，此時(shí)濫 用抗生素不但對(duì)病情沒有幫助， 還可能增加細(xì)菌耐

8、藥的風(fēng)險(xiǎn)。 掛水的專業(yè)名詞是 靜脈滴注，是藥液直接輸入人體血管的給藥方式，起效快，但是風(fēng)險(xiǎn)高。只有當(dāng) 藥物口服無法吸收、 病人昏迷癱瘓等無法口服藥品才會(huì)考慮這種給藥方式。 如果 病人能夠口服不管治療什么疾病， 能不輸液就不輸液， 能口服就口服， 即使是住 院治療，不要主動(dòng)要求醫(yī)生掛水。誤區(qū)二：抗生素等于消炎藥。事實(shí)上，抗生素不直接針對(duì)炎癥發(fā)揮作用，它 只是對(duì)引起炎癥的微生物有殺滅作用。炎癥局部通常表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，但 很多并非由病菌引起，有時(shí)甚至是無菌性炎癥，此時(shí)要求醫(yī)生打“消炎針”是不科學(xué)的要求誤區(qū)三：頻繁換藥。抗生素發(fā)揮功效的前提是，藥物在血液里的濃度，即血 藥濃度達(dá)到有效的水平， 因

9、此，立竿見影的效果雖然不少見， 但指望輸液后總能 藥到病除也不切實(shí)際。 藥物治療有一定的療程， 如果抗生素療效不明顯， 先要考 慮用藥時(shí)間是否足夠。 因?yàn)椴∏闆]有好轉(zhuǎn)而自行或要求醫(yī)生提早換藥， 不光無助 于病情的好轉(zhuǎn)，而且會(huì)造成細(xì)菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。誤區(qū)四：一旦見效馬上停藥。 抗生素有其規(guī)定的療程。 如果一有效果就停藥， 不光治不好病反而可能會(huì)因?yàn)闅堄嗟募?xì)菌作怪而使病情反復(fù)。 抗生素最少連續(xù)吃 滿四天，即使癥狀都消除了，還是要繼續(xù)吃，如果能吃滿七天是最保險(xiǎn)的做法， 才可以完全確定此波的細(xì)菌已經(jīng)完全被消滅。 但現(xiàn)在因?yàn)樘幏搅酷t(yī)保限制的關(guān)系 一般感冒、發(fā)炎一次最多開三天的藥，不過通常醫(yī)師也會(huì)

10、預(yù)約下次看診的日期， 主要是確定愈后的狀況； 可是一般人常常因?yàn)椴坏絻商觳【秃昧耍?自然就忽略了 返診，這樣就很容易產(chǎn)生抗藥性。 因?yàn)榧?xì)菌沒有被完全撲殺， 它只是短暫地被藥 物壓制住，等到下次再有細(xì)菌感染時(shí)，同樣的藥物可能就無法對(duì)它產(chǎn)生作用了。因此，患者在日常使用抗生素治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)記 "三不政策 "。第一，不主動(dòng)要求。 如因普通感冒就醫(yī)，不應(yīng)主動(dòng)要求醫(yī)生開抗生素；第二，不迷信輸液?？股氐?使用有其規(guī)定的給藥步驟， 如果口服抗生素有效則無需打針， 打針即可痊愈則不 必輸液；第三，不自行購買?？股厥翘幏剿帲欢ㄒ襻t(yī)囑使用。非專業(yè)人士 沒有這種經(jīng)驗(yàn)，無論得病后自行購買抗生素，

11、 還是平時(shí)用抗生素 " 充實(shí)" 家庭藥箱， 都會(huì)埋下濫用抗生素的隱患。因?yàn)闉E用和錯(cuò)用都會(huì)產(chǎn)生無藥可醫(yī)的嚴(yán)重后果， 因此一定要科學(xué)嚴(yán)格地遵守抗生素的服用方法。服用抗生素需按時(shí)定量。使用每種藥物都必須按照醫(yī)生處方 服用，如果是每六個(gè)小時(shí)服用一次的藥物， 通常藥袋外會(huì)注明一天四次，三餐飯 后加上睡前，千萬不要擅自改變服藥時(shí)間，以免因?yàn)闀r(shí)間間隔太近造成藥物在血 中濃度太高，造成腸胃不適等副作用；時(shí)間間隔太遠(yuǎn)，則血中藥物濃度不夠，使 對(duì)細(xì)菌的抵抗力減弱，容易讓細(xì)菌有機(jī)會(huì)反撲。切忌時(shí)斷時(shí)續(xù)服用抗生素。抗生 素最忌諱斷斷續(xù)續(xù)的吃，有些人今天有癥狀今天吃，明天好了或是忙了忘記吃就 不吃，這

12、樣最容易產(chǎn)生抗藥性，不但吃下去的藥對(duì)細(xì)菌沒有作用， 還可能會(huì)幫助 細(xì)菌的轉(zhuǎn)型與變性，等日后再用同等的藥已經(jīng)無法產(chǎn)生作用了。在發(fā)生任何細(xì)菌感染還未就醫(yī)以前，寧可不服藥，都千萬不要自行到藥房買藥或配藥。因?yàn)槿绻闶孪仍谒幏抠I了抗生素吃了未見起色再去看醫(yī)生，醫(yī)生因?yàn)椴恢滥阒八玫目股厥悄囊环N的。 而且通常醫(yī)生不會(huì)問，即使問了患 者也記不住專業(yè)拗口的藥品名，最多說“好像是頭抱”之類的，所以醫(yī)生無法判 斷接下去應(yīng)該什么藥物，就在這種情形下前一種抗生素還沒把細(xì)菌殺完全又服用 另一種抗生素，可能日后對(duì)這兩種抗生素都會(huì)產(chǎn)生抗藥性。除了患者的誤區(qū)外，醫(yī)生不合理的抗生素處方是濫用抗生素的重要原因。在 經(jīng)濟(jì)

13、利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)生選用“價(jià)高、檔次高”的抗生素，并且長療程使用、高 劑量使用等等，都是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的重要因素。除了耐藥性外，抗生素作為一種外界進(jìn)入人體的化合物， 其身會(huì)有各種不良 反應(yīng)，如慶大霉素的耳毒性、青霉素的過敏反應(yīng)、甲硝唑的胃腸道反應(yīng)等等。因 為很多抗生素都是通過肝臟和腎臟代謝的， 容易導(dǎo)致肝和腎功能的損害，如慶大 霉素。人體體內(nèi)有大量有益菌，是維持人體健康重要的部分，如果大量長時(shí)間使 用抗生素會(huì)將有益菌殺滅，從而導(dǎo)致菌群失調(diào)、抗菌素相關(guān)性腹瀉等不良后果。根據(jù)衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，每年有 19.2 萬人死于不良反應(yīng)，抗生 素不良反應(yīng)者占 2/3 以上。這都和抗生素使用量大、

14、靜脈用藥多密不可分。面對(duì)細(xì)菌的耐藥性， 最首要的就是控制抗生素的應(yīng)用、 合理使用抗生素、 防 止濫用抗生素。 例如限制使用某些具有高潛在耐藥性的抗生素； 使用限定性的處 方，減少不合理的抗生素處方；向醫(yī)生傳遞正確的抗生素知識(shí)，更新觀念，提高 抗生素處方水平。 除了抗生素使用的管理， 要控制院內(nèi)感染防止多重耐藥病原菌 的交叉感染， 現(xiàn)代的醫(yī)院是耐藥性進(jìn)展和播散的模板。 在這里， 抗生素的應(yīng)用頻 率比社區(qū)高得多， 交叉感染的機(jī)會(huì)多。 大多數(shù)新抗生素首先在醫(yī)院應(yīng)用， 幾乎所 有的可注射抗生素都應(yīng)用于住院病人。 現(xiàn)已知道耐藥發(fā)生與質(zhì)粒有關(guān)， 因質(zhì)粒可 將耐藥性傳遞到多種抗生素，又因多重耐藥的質(zhì)粒使很多

15、抗生素發(fā)生多重耐藥。 醫(yī)院病人和工作人員的面部和皮膚可以有耐藥病菌寄居，這些菌可在院內(nèi)傳播， 也可傳播到社區(qū)。 為控制對(duì)抗生素耐藥的發(fā)生和傳播， 在院內(nèi)減少不必要的抗生 素應(yīng)用，防止帶有多重耐藥性的病原菌的交叉感染極為重要。為了應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥性的挑戰(zhàn)， 臨床醫(yī)生和臨床微生物學(xué)家的合作起著重要的 作用。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能夠進(jìn)行藥敏試驗(yàn)， 醫(yī)生可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗 生素，在指導(dǎo)細(xì)菌感染性疾病的治療上起了很重要的作用， 而且微生物室能累積 數(shù)據(jù)，為本單位、 本地區(qū)及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告耐藥趨勢(shì)， 對(duì)臨床合理使用抗生素有指導(dǎo) 意義。同時(shí)，不同地區(qū)建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)， 互相協(xié)作和交流信息， 對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān) 控，

16、有利于全球范圍內(nèi)大量地獲取抗生素耐藥的數(shù)據(jù)， 制定對(duì)策， 控制耐藥菌的 擴(kuò)展。如 1997 年成立的歐洲共同體抗生素耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有 18 個(gè)國家參加，同 年成立的亞洲耐藥致病菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)有 13 個(gè)國家和地區(qū)參加。我國有抗生素使用 和細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)， 有眾多醫(yī)院參與， 所獲得的數(shù)據(jù)作為制訂政策提供參 考，為臨床合理使用抗生素的提供依據(jù)。除了促進(jìn)抗生素的合理使用外， 仍需研發(fā)新藥殺滅已產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌。 目 前臨床已取得顯著效果的有兩個(gè)： 開發(fā)具有對(duì)水解抗生素的酶穩(wěn)定的藥物， 如亞 胺培南和帕尼培南等碳青霉烯類，對(duì)臨床上某些產(chǎn)B -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌引起的感染起 到了一定的作用； 二是篩選對(duì)某種水解抗生素的酶具有抑制作用的酶抑制劑， 目 前已經(jīng)成功地研究開發(fā)了B -內(nèi)酰胺酶抑制劑的臨床應(yīng)用，如棒酸、舒巴坦和他唑 巴坦等。除了上述臨床成功的范例外， 目前科研人員從多個(gè)角度進(jìn)行研究， 例如 根據(jù)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制對(duì)現(xiàn)有抗生素進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾和改造、 開發(fā)全新結(jié)構(gòu)抗 生素、應(yīng)用基因工程技術(shù)破壞耐藥基因等等科研工作， 希望找到對(duì)付耐藥菌的新 武器?？傊股氐漠a(chǎn)生和發(fā)展是人類歷史上的一件大事， 是人們對(duì)付感染性疾 病的里程碑。 但應(yīng)看到， 隨其發(fā)展和廣泛使用尤其是不合理的使用， 也帶來一些 問題，其中