臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)資金項(xiàng)目申請(qǐng)書

1、課題編號(hào):中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)資金項(xiàng)目 申請(qǐng)書課題名稱：申請(qǐng)醫(yī)院：課題負(fù)責(zé)人科室: 課題負(fù)責(zé)人： 申請(qǐng)本金額： 通訊地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 電子信箱： 申請(qǐng)日期：申請(qǐng)醫(yī)院（公章）中華醫(yī)學(xué)會(huì)二一四年三月制1填寫說(shuō)明1.請(qǐng)?zhí)顚懕旧暾?qǐng)書“一、課題組人員情況 ”至“十、附件目錄。2.如為多中心課題，“申請(qǐng)醫(yī)院”填寫負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)院； “課題負(fù)責(zé)人”填寫課題總負(fù)責(zé)人。3.填寫內(nèi)容應(yīng)主要反映最近五年以來(lái)的工作情況，申請(qǐng)書應(yīng)列出 足夠依據(jù)，如：參考文獻(xiàn)（包括國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)） 、統(tǒng)計(jì)報(bào)告、政府 文件、院內(nèi)科內(nèi)報(bào)告等目錄。4.所有材料一律用A4紙雙面打印，填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確，所用字型不小于五號(hào)字，頁(yè)面不敷

2、，可另加頁(yè)。請(qǐng)沿左側(cè)裝訂成冊(cè)。2一、課題組人員情況1、課題負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓 名中文性別出生年月拼音民族黨派專業(yè)專長(zhǎng)學(xué)位職稱研究生導(dǎo)師否/碩導(dǎo)/博士是否院士否/科學(xué)院院士/工程院院士工作單位及職務(wù)詳細(xì)通訊地址郵編手機(jī)號(hào)碼家庭電話單位電話傳真號(hào)碼電子信箱已承擔(dān)的科研項(xiàng)目數(shù)國(guó)家級(jí)部級(jí)省級(jí)國(guó)際合作企業(yè)合作其他已獲獎(jiǎng)的科研成果數(shù)國(guó)家獎(jiǎng)省部獎(jiǎng)行業(yè)獎(jiǎng)其他發(fā)表論文情況國(guó)際重要雜志發(fā)表的文章（題目、雜志、期刊號(hào)，現(xiàn)3篇以內(nèi)）國(guó)內(nèi)核心期刊篇數(shù)（題目、雜志、期刊號(hào)，現(xiàn)3篇以內(nèi)）是否得到過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)資金的支持（課題編號(hào)、課題名稱、 撥款金額）32、課題組核心人員情況簡(jiǎn)表姓名年齡專業(yè)職稱1課題分單位聯(lián)系電話

3、簽名課題負(fù)責(zé)人項(xiàng)目核心成員43、分中心單位及負(fù)責(zé)人情況（單中心課題不填）分中心負(fù)責(zé)人職稱分中心單位聯(lián)系電話12345678910111213141516171819205、課題簡(jiǎn)介（800-1500字）6三、立項(xiàng)依據(jù)1.本課題與國(guó)內(nèi)外同類研究比較有何先進(jìn)之處：（不少于500字）2、采用的方法、技術(shù)路線:73、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件四、課題預(yù)期目標(biāo)1、課題解決的關(guān)鍵問(wèn)題以及預(yù)期目標(biāo)（包括預(yù)期水平及預(yù)期發(fā)表論文數(shù)）82、社會(huì)效益（社會(huì)需求量及其依據(jù)、對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍有何 積極意義）：3、經(jīng)濟(jì)效益:9五、課題進(jìn)度安排1、課題進(jìn)度總體安排:2、課題進(jìn)度階段安排:10六、申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算課題經(jīng)費(fèi)

4、總預(yù)算：_ 元其中：申請(qǐng)本經(jīng)費(fèi)： _ 萬(wàn)元單位配套經(jīng)費(fèi)：_ 萬(wàn)元其他經(jīng)費(fèi)：_ 萬(wàn)元課題支出詳細(xì)預(yù)算：支出科目金額（萬(wàn)元）計(jì)算根據(jù)及理由經(jīng)費(fèi)來(lái)源儀器設(shè)備費(fèi)實(shí)驗(yàn)材料費(fèi)數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計(jì)費(fèi)會(huì)議費(fèi)（參加學(xué)術(shù) 交流及培訓(xùn)費(fèi)等）研究費(fèi)（包括測(cè)試 費(fèi)、受試者費(fèi)、資 料購(gòu)買、文章發(fā) 表、專利等費(fèi)）勞務(wù)費(fèi)*（包括參 研的研究生費(fèi)和 其他人員勞務(wù)費(fèi)）其他（包括稅費(fèi)、 管理費(fèi)等其他支 出項(xiàng)目）合計(jì)金額以人民幣萬(wàn)元為單位課題支出詳細(xì)預(yù)算:11*勞務(wù)費(fèi)（包括研究生及其他人員費(fèi)用）：每人每次不超過(guò) 2000 元12各分中心預(yù)算：（單中心課題不填）第 分中心單位：分中心課題負(fù)責(zé)人：支出科目金額（萬(wàn)元）計(jì)算根據(jù)及理由經(jīng)費(fèi)來(lái)源儀器

5、設(shè)備費(fèi)實(shí)驗(yàn)材料費(fèi)數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計(jì)費(fèi)會(huì)議費(fèi)（參加學(xué)術(shù) 交流及培訓(xùn)費(fèi)等）研究費(fèi)（包括測(cè)試 費(fèi)、受試者費(fèi)、資 料購(gòu)買、文章發(fā) 表、專利等費(fèi)）勞務(wù)費(fèi)（包括參研 的研究生費(fèi)和其 他人員勞務(wù)費(fèi)）其他（包括稅費(fèi)、 管理費(fèi)等其他支 出項(xiàng)目）合計(jì)金額以人民幣萬(wàn)元為單位*人員費(fèi)用（包括研究生及其他人員費(fèi)用）：每人每次不超過(guò) 2000 元七、課題負(fù)責(zé)人承諾13我保證上述填報(bào)內(nèi)容是真實(shí)的。如獲批準(zhǔn)，我與本課題組成員將 嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律、 法規(guī)， 遵守中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)資 金管理有關(guān)規(guī)定，切實(shí)保證按計(jì)劃開(kāi)展工作，按時(shí)報(bào)送有關(guān)材料，接 受檢查與監(jiān)督。課題負(fù)責(zé)人（簽章）年月日八、知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬全體課題研究人員同意，本課題研究結(jié)果知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸_ 所有。課題負(fù)責(zé)人（簽章）年月日九、課題申請(qǐng)單位倫理委員會(huì)意見(jiàn) （如果課題不涉及倫理問(wèn)題請(qǐng)聲明并加蓋公章，本項(xiàng)內(nèi)容不能空缺）14倫理委員會(huì)簽章年月日十、申請(qǐng)醫(yī)院科研主管部門意見(jiàn)主管領(lǐng)導(dǎo)簽章主管部門公章