第三類醫(yī)療技術臨床應用申請書

1、項目編號 第三類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構名稱： 申請技術： 申請日期： 受理機構： 受理日期： 二九年五月填 寫 說 明一、 申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式10份，用A4紙打印，并于左側裝訂成冊。三、 本申請書應附如下資料：、 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件）、 醫(yī)療機構基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設置情況、人員情況、設備和技術條件情況等）、 本機構醫(yī)學倫理審查報告、 本機構醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）、 與本項目相關的管理制度和質量保障措施、 與本項目相關的知情同意書模板、 開展本

2、項目的風險評估與應急預案、 相關的臨床試驗研究報告一、醫(yī)療機構基本情況名稱性質綜合性醫(yī)院 專科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構負責人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積 平方米床位數(shù) 張在編人員 人相應診療科目登記情況相應科室設置情況二、 主要技術人員情況1. 項目人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術人員其他醫(yī)師護理人員技術人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷學位總計人數(shù)博士碩士學士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專

3、業(yè)從事本專業(yè)時間2. 項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：3. 主要工作人員簡況A姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3

4、. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4. 主要工作人員簡況B姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況g) 時間：h) 地點：i) 指導醫(yī)師：j) 操作例數(shù)：k) 參與例數(shù)：l) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱7. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作8. 本項目專業(yè)培訓（進修）情況m) 時間：n) 地點：o) 指導醫(yī)師：p) 操作例數(shù)：

5、q) 參與例數(shù)：r) 其他需說明情況：9. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況獨立病區(qū) 個獨立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設備情況名 稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必備設備應有設備相關診療項目綜合技術情況已開展項目開展時間工作量（例/年）手術成功率（）備注（存活情況）四、相關輔助設施情況手術室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 主要相關設備參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)重癥監(jiān)護科工作用房面積 平

6、方米病床 張衛(wèi)生標準 類設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)相關實驗室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)10影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)其它相關主要科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 設備條件（主要相關設備）參與項目相關人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)五、開展本項目的目的、意義和實施方案1. 目的和意義2. 實施方案六、本項目的基本情況1. 國內(nèi)外應用情況2. 適應證3. 禁忌證4. 不良反應5. 技術路線6. 質量控制措施7. 療效判定標準和評估方法8. 與其他醫(yī)療技術治療同種疾病的比較（風