內(nèi)科完整病歷模板綜述

1、內(nèi)科完整病歷范文作者：佚名更新日期：2009年05月22日 來(lái)源：醫(yī)范文網(wǎng)收集 吸引力：DB3924入院病歷姓名辛志強(qiáng)工作單位職業(yè)性別男年齡60歲婚否已婚籍貫山東平原縣住址上海市鳳陽(yáng)路716號(hào)入院日期 2008-3-11，10:00病史采取日期 2008-3-11，10:00病史記錄日期 2008-3-11，10:00民族漢病情陳述者本人主訴 反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。現(xiàn)病史 患者于1972年至1976年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1980年起于快

2、步行走 0.5km 后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986 年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)岀現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫， 尿少，活動(dòng)后感心悸、 氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重， 由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400500ml ，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為 風(fēng)

3、濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有 房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來(lái) 增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次岀現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況。近2月來(lái)一直服地高辛，每日0.25mg 。于一月下旬再次岀現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加30年。重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。今日入 院治療。過(guò)去史 平時(shí)體質(zhì)較差，易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近系統(tǒng)回顧：無(wú)眼痛、視力障礙，無(wú)耳流膿、耳痛、重聽(tīng)，無(wú)經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無(wú)牙痛史。呼吸系：1974年起經(jīng)?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日3050ml ，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無(wú)胸痛、咯血史。循環(huán)系：除前述病史外，1

4、976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.021.3/13.316.0kPa ，間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、曖氣、反酸、嘔血及黑便史。 泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。 血液系：無(wú)鼻岀血、齒齦岀血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見(jiàn)現(xiàn)病史。外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)外傷史。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史岀生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過(guò)廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作，已病休 10年。吸煙40年，每

5、日20支，近10 年已少吸，戒煙 2年。喜飲酒，每日 100ml ，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻 健。家族史 父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無(wú)類(lèi) 似病史。體格檢查一般情況體溫37.8 C,脈搏92 /min，呼吸24/min ，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、岀血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。淋巴結(jié)皮膚頭顱:眼部:頭部無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。 眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕

6、度突岀，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充 血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、無(wú)皰疹，7 I 6中齲。齒齦無(wú)腫脹、岀血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫。口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大， 無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，懸雍垂居中。頸部 柔軟，對(duì)稱(chēng)，頸靜脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。 氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié) 觸痛，未聞及血管雜音。900，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭

7、胸部胸廓 無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約 對(duì)稱(chēng)。10肋間，呼吸移動(dòng)度 4cm。 雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。 觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線(xiàn)第 聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線(xiàn)第觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線(xiàn)第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒9cm 。張期震顫。無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線(xiàn)距離中線(xiàn)右(cm)肋間左(cm)IV 124聽(tīng)診：傳導(dǎo)的

8、全收縮期粗糙V級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期V級(jí)隆隆樣雜音。V 13心率120 /min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及m級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和I級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P 2=A2 P2無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。腹部 視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見(jiàn)腸型、 蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見(jiàn)長(zhǎng) 6cm斜形手術(shù)疤痕。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm ,83cm 。劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光

9、滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線(xiàn)第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門(mén) 尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰 囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門(mén)無(wú)肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢 無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn) 動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱

10、、膝腱、跟 腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞4X 1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5 X 109/L,中 性81%,淋巴17%,單核2%。X線(xiàn)：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈 肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù) 發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、 氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10 年,痰白色泡沫樣，每日3050ml 左右。體

11、檢發(fā)現(xiàn)T37.8 C,心尖部有舒張期震顫，心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音，且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì) 數(shù)14.5 X 109/L，中性81%，胸透見(jiàn)心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有 肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。最后診斷(2008-3-12 )初步診斷同右1 .風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能W級(jí)2 .心源性肝硬化3 .慢性支氣管炎，感染加重病程記錄2008-3-11病人于上午 心律不齊，心率4 .齲病710時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫， 120 /min，經(jīng)

12、心電圖檢查為心房纖顫，給予 50%葡萄糖液 20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg靜注，1小時(shí)后 排尿200ml，心率100 /min，自覺(jué)癥狀稍有改善。根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)。起病前有反復(fù)發(fā)熱、 咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、 浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒 張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉 不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)病等病史，故考慮為慢

13、性充血性心衰所致的心源 性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過(guò)量、電解 質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳 嗽、咯痰史10年，說(shuō)明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高 辛0.25mg/d ，仍有心衰加重，但無(wú)黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房 纖顫外，無(wú)其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計(jì)劃1 .查血沉、抗0及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿 蛋白。2 .超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇 X線(xiàn)攝片，肝、脾超聲檢查。3 .治療原則 強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過(guò)量。護(hù)理

14、應(yīng)注意 臥床休息，低鹽飲食，觀(guān)察心率、心律及尿量。馬英/陳長(zhǎng)春2008-3-12今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及 飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充70 80/min分供氧，控制鈉鹽，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維 持量0.25mg/d ，但患者心衰時(shí)間長(zhǎng)，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿 劑合用時(shí)，應(yīng)密切注意觀(guān)察，警惕洋地 黃過(guò)量。上述意見(jiàn)均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率 浮腫減輕。（部分病程記錄從略）2008-3-27 階

15、段小結(jié)病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療 2 周，目前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平 臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率72 /min ，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至 75cm 。入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流 出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9 卩 mol/L(1.4mg),znTT14U, Y-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg 陰性.B型超聲 檢查肝內(nèi)未

16、見(jiàn)占位性病變 .以上各項(xiàng)檢查結(jié)果 , 支持上述診斷 . 今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息 ,嚴(yán)格限制鈉鹽 , 應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀(guān)察心律、心率變化及尿量。交班記錄60 歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染 年3月11 日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，2 周，還應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無(wú)發(fā) 72 /min ，腰骶部及陰囊馬英/陳長(zhǎng)春2008-3-31患者男性，加重，于 200883cm 縮小于 75cm 。心電圖仍為心房纖顫。 注意觀(guān)察心律、 心率及尿量變化。同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療 熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺

17、底細(xì)濕羅音消失，心率 水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時(shí)治療以臥床休息、 限制鈉鹽、 應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主， 因長(zhǎng)期患病，病人情緒低落，思想悲觀(guān)，應(yīng)注意安慰及生活照顧。馬英/陳長(zhǎng)春2008-4-1 接班記錄心率72 /min主動(dòng)脈區(qū)聞及全收縮期W級(jí)噴射性雜音及未觸及包塊，無(wú)壓痛，肝肋下10cm ，劍突，無(wú)壓痛。脾肋下 2cm ，質(zhì)中、邊鈍腹部移動(dòng) 維持,患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、 心衰、 心源性肝硬化， 慢性支氣管炎感染加重入院。 入院后經(jīng)青、 鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯 痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃

18、染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向 兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對(duì)不齊，,心尖區(qū)及全收縮期W級(jí)吹風(fēng)樣雜音及舒張期W雜音， 舒張期吹風(fēng)樣雜音， P2 無(wú)分裂、亢進(jìn)。腹部平坦， 下 13cm ，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑、無(wú)結(jié)節(jié) 性濁音陽(yáng)性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無(wú)水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d輔以利尿劑 ,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀(guān)情 緒，對(duì)治療喪失信心，須耐心解釋?zhuān)o予安慰。周光偉 / 吳亞程22 年余，加重 2 月余，2008-4-15 出院記錄 患者辛志剛，男性， 60 歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫于 2008-3-11 入院， 2008-4-15 病情改善出院，共住院 35 天。 病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入75cm 。院后給青、鏈霉素治療 2 周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔