全膝置換術(shù)中血液的管理策略

1、全膝置換術(shù)中的血液管理策略2L。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血較多，從300ml-1000ml不等，在某些情況下可以達(dá)到重度貧血可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如術(shù)后高感染率，康復(fù)能力減弱，住院周期延長(zhǎng)，死亡率 和致殘率增加。盡管當(dāng)前輸血技術(shù)較過去有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但是輸血仍存在醫(yī)源性感染，免疫反應(yīng)，輸血錯(cuò)誤等可能，因此需要制定全膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期血液管理措施，從而減少術(shù)中輸血可能。全面的患者評(píng)估對(duì)膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期的血液管理非常重要，可以通過術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后介入策略來進(jìn)行圍關(guān)節(jié)手術(shù)期的血液管理。TKA的數(shù)量在顯著增加。圍手全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大部分是擇期手術(shù)。隨著老年人群的增多，術(shù)期的血液丟失和異體輸血等可以增加患者住院費(fèi)

2、用及相關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)后感染，康復(fù)延遲,死亡率增加等。上述并發(fā)癥和患者合并癥，如心臟，肺部或者腎臟疾病等同時(shí)存在可以增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道TKA手術(shù)過程中的失血量可以從300-1000ml不等，多者可達(dá)2000ml，對(duì)失血1-2L的患者，術(shù)后輸血的概率可能會(huì)高達(dá)63-94%。傳統(tǒng)觀念上，異體輸血是治療TKA術(shù)后失血性貧血的標(biāo)準(zhǔn)方案。盡管輸血前會(huì)采取各種措施降低風(fēng)險(xiǎn)，但是其固有風(fēng)險(xiǎn)仍不可避免，如輸血血型錯(cuò)配溶血，感染，免疫反應(yīng)等（表1）。為此，有必要進(jìn)一步開發(fā)新的圍手術(shù)期血液管理策略，以替代傳統(tǒng)的異體輸血方案可能造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)（表2）。表1 :異體輸血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并場(chǎng)£發(fā)生率感染H

3、IV感染11,900,000HEV感染llEOOOOHCV感染ILSOO.OOO細(xì)菌污染1:3,000心肺相關(guān)問題輸血相關(guān)性循壞高負(fù)荷1:530急性肺損傷1:50,000免疫反應(yīng)發(fā)燒或過敏反應(yīng)1:200溶血性輸血反應(yīng)1:6,000致命溶血反應(yīng)11,000,000過敏反應(yīng)1:50,000表2 :圍手術(shù)期血液管理策略補(bǔ)充維生素重組人促紅細(xì)胞生長(zhǎng)因子術(shù)前自體扌S噌術(shù)中止血帶雙極型密封膠fi離子凝固術(shù)局部止血?jiǎng)┛估w錐蛋白濬鮮劑血液稀釋術(shù)后再輸注系統(tǒng)輸血指引圍手術(shù)期評(píng)估和計(jì)劃術(shù)前評(píng)估時(shí)間至少在術(shù)前對(duì)患者病情的詳細(xì)評(píng)估對(duì)制定圍手術(shù)期的血液管理策略非常重要?；颊邔?duì)急性缺血狀況的應(yīng)激反應(yīng)等擇期手術(shù)前3周進(jìn)行，

4、以便有充足的時(shí)間對(duì)患者可能存在的問題進(jìn)行處置。手術(shù)預(yù)期失血 量，術(shù)前血紅蛋白水平， 營養(yǎng)狀況，患者的內(nèi)科并發(fā)癥， 方面的評(píng)估可以幫助醫(yī)生制定合理的圍手術(shù)期血液管理方案。Ahmed對(duì)術(shù)前存在貧血的患者，需評(píng)估其潛在的病因。 進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡，術(shù)前血紅蛋白水平，體重, 需要輸血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。等人對(duì)2281例行TKA治療的患者及外側(cè)韌帶松解等是術(shù)后是否術(shù)前血液管理策略以使患者能更好的耐受因手術(shù)術(shù)前血液管理的主要目標(biāo)是維持患者的血紅蛋白在正常水平，血液丟失而發(fā)生的生理性應(yīng)激反應(yīng)。此外，這些術(shù)前的處置措施可以增加術(shù)后紅血球生成反應(yīng)，從而加快患者的血紅蛋白水平恢復(fù)。術(shù)前的血液管理策略包括鐵劑

5、，葉酸，維生素B12,，EPO ,術(shù)前的自體血儲(chǔ)備。 術(shù)前維生素補(bǔ)充 鐵劑，葉酸，維生素 B12是人體紅細(xì)胞合成的基本原料。這些物質(zhì)的缺乏可以導(dǎo)致貧血。 對(duì)擇期手術(shù)的患者需完成術(shù)前貧血篩查。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)行 TKA手術(shù)治療的患者，術(shù)前30-45天給患者補(bǔ)充鐵劑（256mg/天），維生素C（ 1000mg/天），葉酸（5mg/天）可以降低患者 TKA手術(shù)的輸血率。但是，另一 項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前補(bǔ)充鐵劑，300mg/天，一天三次，持續(xù) 3周并不能有效改善 TKA或者THA術(shù)后的血紅蛋白或者紅細(xì)胞壓積水平。此外，補(bǔ)充鐵劑具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率， 如便秘（33.3% ），燒心感（13.8% ），腹

6、部疼痛（12.6% ）。目前并沒有高級(jí)別臨床證據(jù)支持上述補(bǔ)充物在TKA術(shù)前的應(yīng)用。對(duì)檢查未提示明顯鐵缺乏 的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行鐵劑的補(bǔ)充。EPO表3: Epoetin a使用劑量劑量使用時(shí)間600 jU/kg術(shù)前21. 14. 7. 0天分別使用一個(gè)劑量300 JU/kg術(shù)前10天至術(shù)后4天每日一次150 lUA-術(shù)前5天至術(shù)后3天EPO可以作用EPO是由腎周毛細(xì)血管細(xì)胞分泌的一類糖蛋白，是對(duì)低氧分壓的一種應(yīng)答。于骨髓增加紅細(xì)胞分化率，并促進(jìn)紅細(xì)胞成熟，由此增加體內(nèi)紅細(xì)胞量。現(xiàn)階段量產(chǎn)的 是一種重組分子，Epoetin a主要應(yīng)用于化療后有慢性貧血或者有腎功能疾病的患者。文 獻(xiàn)報(bào)道使用EPO

7、的劑量各有不同，包括術(shù)前，術(shù)后等劑量都有所不同（表 3）。 在關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者中，EPO在圍手術(shù)中可以通過以下三種方式應(yīng)用：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用，和聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用等。文獻(xiàn)報(bào)道證明對(duì)預(yù)期有較大失血可能性的手術(shù)，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用可以獲得一定的收益。EPOPADEPO1增加急性失血后術(shù)后反應(yīng)的替代劑量多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，EPO較安慰劑，PAD，自體會(huì)輸系統(tǒng)在圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)（表4）。同時(shí)有文獻(xiàn)表明，EPO聯(lián)合PAD使用可以顯著改善 TKA手術(shù)治療患者血紅蛋白水平。 使用EPO 個(gè)最主要的問題是該產(chǎn)品價(jià)格較貴，每位患者使用EPO達(dá)到療效所需花費(fèi)可能是異體輸血達(dá)到相同效果所需花費(fèi)的 3-4倍。對(duì)有較高異體輸血

8、風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用EPO改善圍手術(shù)期血紅蛋白水平，如術(shù)前血紅蛋白水平小于13g，或者體重小于50kg，或者預(yù)計(jì)術(shù)中失血較多的患者。本文推薦，對(duì)術(shù)前 存在貧血而欲行髖關(guān)節(jié)翻修，行雙側(cè)關(guān)節(jié)置換，或者術(shù)前血紅蛋白水平小于13g的患者可以術(shù)前使用EPO以改善患者圍手術(shù)期的血紅蛋白水平。表4: Epoetin a作為血液管理策略的II級(jí)證據(jù)£ Table 4Weber et 自嚴(yán)6&&EPO vs foutine cateEPQ 12%: iwtine care. 46%P < 0,001swell et a何490EPO vs PADEPO, 12.9%： PAD.

9、19.2%P - 0.070Deutech et 創(chuàng)詬soEPO vs PADEPO, 2S%; PAD, 0%P= 0.130Bezwada ei a嚴(yán)240EPO preoperativeFy + PAD vs Epo ipreoperalively vs EPO postoperativelyEPO preof>efativey H11%： EPO preoperahvely + PAD, 28%; EPO postoperatively, 33%P 吐 0.05No. of PatientsStudyComparisonSignificanceEPO = epoflftn 皿 P

10、AD = pr制）perM聘 «utoiogau$ 如atborAltogenk; Transfusion Rote術(shù)前自體血儲(chǔ)備Preopetative autologous donation（ PAD）術(shù)前自體血儲(chǔ)備指患者進(jìn)行手術(shù)治療前通過自體獻(xiàn)血的方式儲(chǔ)備1-2個(gè)單位的全血細(xì)胞，作為術(shù)中或術(shù)后的備用。需注意的一點(diǎn)是PAD需在計(jì)劃手術(shù)前的3周采集，以便患者有足夠的時(shí)間恢復(fù)血紅蛋白水平。已發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)PAD圍手術(shù)期使用意見并不統(tǒng)一。目前PAD已經(jīng)不作為一個(gè)常規(guī)血液管理手段在關(guān)節(jié)置換患者中應(yīng)用。目前臨床中對(duì)PAD的使用并沒有一個(gè)統(tǒng)一的意見。Deutsch等人比較了 PAD和EPO

11、圍手術(shù)期使用對(duì)患者輸血率的影響，發(fā)現(xiàn)PAD組患者僅8%需要手術(shù)治療，而EPO組該比例為28%，但是該研究中EPO的使用量不足可能并不能產(chǎn)生足夠的效果。相反的, 人的研究發(fā)現(xiàn)，使用 EPO的患者術(shù)后輸血的概率要低于PAD組患者。Keating 等PAD使用時(shí)需要特別謹(jǐn)慎，因這一技術(shù)會(huì)影響患者術(shù)前的血容量存儲(chǔ)，同時(shí)采集血液的儲(chǔ)存，回輸時(shí)的準(zhǔn)備等均需要非常仔細(xì)的計(jì)劃。自體血回輸仍存在細(xì)菌感染，輸血錯(cuò)誤等可能性。不恰當(dāng)使用PAD可以導(dǎo)致自體血液浪費(fèi)， 有文獻(xiàn)報(bào)道自體血液浪費(fèi)的比例可高達(dá)50%。此外，PAD會(huì)導(dǎo)致術(shù)后輸血風(fēng)險(xiǎn)增加，凝血功能疾病，液體過量等。對(duì)術(shù)前血紅蛋白水平大于 14g而預(yù)期手術(shù)失血量比

12、較多時(shí)，可以考慮采用PAD方法。若術(shù)前有足夠的時(shí)間準(zhǔn)備，那么對(duì)血紅蛋白 >11g，體重大于50kg的患者都可以采用 PAD方法進(jìn)行術(shù)前的血液管理。盡管如此，PAD作為血液管理措施其潛在獲益較其他血液管理方法要差。美國2009 年AAOS的一項(xiàng)與會(huì)學(xué)者調(diào)查表明，有85%的臨床主診醫(yī)生在臨床診療過程中從不會(huì)考慮使用PAD作為圍手術(shù)期的血液管理措施。盡管文獻(xiàn)資料并不支持PAD方法在初次關(guān)節(jié)置換的患者中使用，但有II級(jí)的臨床研究證據(jù)表明在翻修或者雙側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)使用PAD方法可以獲得較好的收益。術(shù)中血液管理策略全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的血液管理策略主要集中于如何減少術(shù)中和術(shù)后即刻的失血?；敬胧┌?，術(shù)

13、中使用止血帶，電凝，抗纖維溶解藥物，局部應(yīng)用止血藥，急性等容血液稀釋回輸設(shè)備。盡管現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究表明上述術(shù)中血液管理策略可以有效的減少術(shù)中失血，但其效價(jià)比仍需要進(jìn)一步研究明確。等容稀釋等容稀釋和PAD類似，但是等容稀釋血液的獲取是在術(shù)前數(shù)小時(shí)或者術(shù)中。稀釋掉的血液由膠體液補(bǔ)充，造成血液認(rèn)為的低血細(xì)胞水平，而在手術(shù)接近結(jié)束或結(jié)束后再回輸進(jìn)入人體。等容稀釋較PAD的優(yōu)勢(shì)在于誤輸血，細(xì)菌污染，血浪費(fèi)等概率減少；而其劣勢(shì)在于會(huì)增加 手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)花費(fèi)，并有潛在的導(dǎo)致更多失血的可能。表5示目前報(bào)道全關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用等容稀釋方法的文獻(xiàn)。因?yàn)榈热菹♂尫椒ㄎ墨I(xiàn)報(bào)道其效果不一，其在臨床的使用已經(jīng)越來越少，僅

14、在特殊情況下使用，如患者因?yàn)樽诮淘虻染芙^行異體血輸入。表5 :等容稀釋作為血液管理策略的II級(jí)證據(jù)結(jié)論比較Table 5Comparffion of Levet II Aarxlomiized ControNed Trials on Acute Normovotemic HemodiStudyNd of PatientsComparFonMeasureOutcomeSignificanceet a 產(chǎn)30ANH controlTiansfused unitsANH: 2 hr (7 unitsh 6 hr (5 uni閭;control: 21P < 0；0£4Goodnou

15、gh et a產(chǎn)3£ANH vs PADCollected unitsANH. 2.2； PAD, 1.4P = 0.003Percentage of reintused unitsANH. 94%, PAD. 61%p = ai3Allogenic rate(pnrnary TKA)ANH, 25%： PAD. a%P = 0.53HUJuelsgaaidi et al28ANH vs controlBlood Ides (Iransfusion rate)ANH. 1.306fnL 50%)； oonirol. 1,026 mL 56%)NSANH 舌 acute nomowo&

16、#187;emtc hem胡"utm* NS = rxH $i制處biR s>gMlc«vt. PaO = preop»fabv« dutotoou 咖aim” Tka = id4ai kne$ awo<Mft$ty止血帶 在TKA術(shù)中應(yīng)常規(guī)使用止血帶。通常止血帶的使用壓力應(yīng)該高于患者收縮壓 100-150mmHg。盡管對(duì)止血帶在手術(shù)過程中使用的是否利大于弊尚存在較多爭(zhēng)議，但大部分醫(yī)生認(rèn)為，使用止血帶可以使得手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)干凈，減少手術(shù)時(shí)間；減少骨面滲血，有利骨水泥和骨界面的咬合。一項(xiàng)雙側(cè)TKA手術(shù)止血帶隨機(jī)對(duì)照研究比較了傷口閉合前或閉合后放止

17、血帶手術(shù)時(shí)間，發(fā) 現(xiàn)傷口閉合后的手術(shù)時(shí)間要顯著減少，而患者的失血量或者術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥無明顯差異。 另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究則發(fā)現(xiàn)止血帶松綁的時(shí)間對(duì)患者的失血，血紅蛋白水平或者輸血概率等 無顯著影響。3.1% vs2011年發(fā)表的一項(xiàng) Meta分析結(jié)果支持使用止血帶可以顯著減少手術(shù)時(shí)間這個(gè)觀點(diǎn)；但是 研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)使用止血帶可以顯著提高患者靜脈血栓事件的發(fā)生概率(13% vs 6.1% )。另一項(xiàng)Meta研究發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)止血帶使用時(shí)間會(huì)導(dǎo)致更高的術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率( 0.3% )。高并發(fā)癥發(fā)生率被認(rèn)為和外側(cè)支持帶過度松解相關(guān)。止血帶外側(cè)支持帶松解導(dǎo)致更多出血或血腫形成的原因主要是外側(cè)膝動(dòng)脈血供在此側(cè)較

18、多。同時(shí)有導(dǎo)致局部肌肉損傷， 神經(jīng)失用，在止血帶放松時(shí)局部血栓性物質(zhì)進(jìn)入全身循環(huán)內(nèi)的可 能性。上述并發(fā)癥大部分都是自限性， 但對(duì)有周圍血管性疾病的患者，使用止血帶時(shí)需特別 慎重。2009年美國髖膝外科協(xié)會(huì)對(duì)外科醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%的外科醫(yī)生術(shù)中會(huì)全程使用止血帶，而其中37%的醫(yī)生使用一次止血帶，而無論患者是否有外周血管疾病。在Mayo的TKA的患者，無論是否術(shù)中使用止血帶均會(huì)導(dǎo)致同側(cè)一項(xiàng)全關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)肢體的血管旁路內(nèi)血栓事件發(fā)生率升高。如動(dòng)脈血液供應(yīng)不足， 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失， 腘動(dòng)脈可 在術(shù)前需要血管外科醫(yī)生的仔細(xì)評(píng)估。盡管對(duì)有動(dòng)脈血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，疑動(dòng)脈瘤，影像學(xué)

19、提示存在動(dòng)脈鈣化等，置換術(shù)中止血帶使用仍存在較多爭(zhēng)議，但是目前臨床文獻(xiàn)證據(jù)仍支持止血帶在TKATKA術(shù)中的應(yīng)用。電凝止血：雙極電凝和單級(jí)電凝不同，雙極電凝要求使用時(shí)有雙極射頻釋放。雙極電凝的潛在優(yōu)點(diǎn)是在電刀使用過程中允許不斷的使用生理鹽水進(jìn)行沖洗,從而保持電刀頭溫度不高， 允許血管皺縮，并減少周圍組織損傷。在 TKA術(shù)中，雙極電凝可以用于對(duì)關(guān)節(jié)囊，半月板附著點(diǎn)，滑膜等進(jìn)行 止血。但是，目前文獻(xiàn)報(bào)道并沒有證實(shí)雙極電凝在TKA手術(shù)過程中可以減少輸血率、術(shù)中血液丟失、住院周期、創(chuàng)面引流量、止痛藥物使用等（表6）。鑒于目前并沒有大量文獻(xiàn)支持雙極電凝可以為TKA圍手術(shù)期血液管理提供幫助，本文并不支持在

20、TKA手術(shù)中常規(guī)使用雙極電凝。表6 :隨機(jī)對(duì)照研究中單，雙極電凝效果比較TableeLevel ofEvidenceMaruiancJa el aP169TKAS(e.35:Blood losse, 1.254 fnLM, 1,553 mLP = ao3M.34)Hemoglobin decreaseB,2 &dL M,3.5 9/dLP = 0.04Transfusion rateB, 29%;. M. 47%P = 0,0186BarBoum et al®1140 patientsBlood lossB, 315.2 mL: M , 368.5 mLP=Q.2(THA)H

21、en>oglQl>in ChangeB. 5 4鳳 5 3 購LP= 0 1Transfusion rat日B. 21.1%： M. 20.3%P = 0-9Ply male et a 門W113 patientsHenKigloblft change匕 M.3.5g/(1LP = 0.78Transbsion rate巴 40%;脫 36%P - 0.67ram： outputB, 776 mL; M, 778 mLP = 0.97 b C -= 1 -StudyNumberMeasureOutcomeSigrtlficanceB = tiipotar etectrocautef

22、y. M = monopoly el«trocauiery. THA = lotaJ hp antifopta&ty. TKA = tolai iknw aihroplasly氬激光電凝氬激光電凝的作用方式是通過離子化的氬氣將輻射熱量傳遞給組織,造成組織的凝固。氬氣使用時(shí)可以將血液從組織上吹離，以改善周圍組織的可視性并較少焦痂深度,以減少周圍組織創(chuàng)傷。氬激光在多種手術(shù)中已經(jīng)提供了較為可靠的止血效果。但是，在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用尚缺乏文獻(xiàn)支持?？估w溶藥物抗纖溶藥物可以減少纖溶酶激活，從而減少纖溶，穩(wěn)定纖維血栓，減少出血（圖1）。纖溶類藥物包括氨基己酸，抑肽酶，凝血酸（氨甲環(huán)酸）。

23、抑肽酶是血清絲氨酸蛋白酶抑制劑,氨基已酸為賴氨酸源性的可以預(yù)防纖溶酶激活和纖維連接的一類藥物。目前文獻(xiàn)報(bào)道氨基己酸，抑肽酶在TKA術(shù)中應(yīng)用較為少見；而凝血酸（氨甲環(huán)酸）在 TKA術(shù)中應(yīng)用的臨床證據(jù)較為詳細(xì)。圖1:氨甲環(huán)酸止血的機(jī)制近期發(fā)表的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)改善患者血紅蛋白水平，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作者回顧性分氨甲環(huán)酸可以分為口服， 靜脈，肌肉內(nèi)及關(guān)節(jié)腔內(nèi)等各種劑型。照研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)中使用氨甲環(huán)酸可以顯著減少術(shù)中血液丟失， 減少術(shù)后失血率。上述研究結(jié)果和近期的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果相似， 析了 TKA術(shù)中使用或不使用氨甲環(huán)酸進(jìn)行止血治療的患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)兩組患者在靜 脈血栓或肺栓塞的發(fā)生率上無顯著差異，但

24、在失血和輸血率上兩組間差異較明顯。但是不同研究間使用的氨甲環(huán)酸劑量不統(tǒng)一，沒有一個(gè)最佳的標(biāo)準(zhǔn)劑量。最近另一項(xiàng)系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，使用氨甲環(huán)酸并不影響DVT預(yù)防的效果，即并不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，也不改變PT或者APTT時(shí)間?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)論，在圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸作為減少血液丟失的血液管理策略是合適的。對(duì)術(shù)前預(yù)期有較高輸血風(fēng)險(xiǎn)，或者術(shù)前血紅蛋白水平小于13g，手術(shù)中預(yù)計(jì)失血量較大等患者，可以使用氨甲環(huán)酸進(jìn)行失血控制。使用氨甲環(huán)酸的禁忌癥包括既往有卒中病史，有深靜脈血栓栓塞病史，過敏，嚴(yán)重冠心病等。具體的使用劑量因文獻(xiàn)報(bào)道不一而無法準(zhǔn)確給出，但是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦對(duì)不存在相關(guān)禁忌癥的患者氨甲環(huán)酸的

25、使用劑量為lOOOmg，使用方式和時(shí)間為：靜脈，安裝假體前或者松 止血帶前。局部使用止血藥物 局部使用的止血藥物包括： 膠原因子，植物來源纖維素，纖維蛋白粘合劑，血小板富集血漿,去血小板血漿。膠原因子可以刺激內(nèi)源性凝血途徑，從而增強(qiáng)凝血。纖維蛋白粘合劑內(nèi)含兩PRP是人體血漿經(jīng)過種獨(dú)立的血凝纖維蛋白，在體內(nèi)系列因子作用下可以產(chǎn)生纖維凝集。離心后取出的成分，包含多種血液凝固物質(zhì)。研究表明PRP可以改善止血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合7 ）。和康復(fù)。Notarnicola等人的一項(xiàng)比較不同纖維蛋白粘合劑對(duì)TKA創(chuàng)面止血的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，10ml或5ml纖維蛋白粘合劑的局部使用并沒有顯著的臨床結(jié)果差異。其他臨床實(shí)

26、驗(yàn)報(bào)道了 結(jié)論不一的局部應(yīng)用止血藥物研究結(jié)果。后期需要更多的研究來進(jìn)一步證實(shí)局部應(yīng)用止血藥物是否可以減少患者失血和輸血量。術(shù)后血液管理策略術(shù)后血液管理策略包括，使用自體回輸裝置，嚴(yán)格制定術(shù)后輸血策略等。自體回輸系統(tǒng)可以在術(shù)中或者術(shù)后收集患者的失血。自體回輸系統(tǒng)但在使用過上述收集的血液通過過濾， 洗滌，在術(shù) 后6-8小時(shí)內(nèi)重新輸入患者的體內(nèi)。這一系統(tǒng)可以減少術(shù)后的血腫形成，降低術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率，減少血液浪費(fèi)。盡管自體回輸系統(tǒng)理論上講比異體輸血等更具優(yōu)勢(shì)，程中也需要充分權(quán)衡收益和其潛在風(fēng)險(xiǎn)，如凝血疾病，污染，花費(fèi)等。自體回輸系統(tǒng)導(dǎo)致血液系統(tǒng)疾病的原因是自體回輸系統(tǒng)血液成分發(fā)生改變，內(nèi)含有較多的

27、纖維蛋白裂解物和炎癥因子。一項(xiàng)針對(duì)77例TKA患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用自體回輸系統(tǒng)的患者可以顯著減少術(shù)后異體輸血的概率；但另一項(xiàng)研究則得出了不同的結(jié)論，即自體血回輸系統(tǒng)和不使用上述裝置的患者相比并不能顯著減少術(shù)后輸血率。此外，該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用真空負(fù)壓吸引系統(tǒng)和患者術(shù)后的高失血量相關(guān)。導(dǎo)致術(shù)后引Matsuda等人的研究對(duì)此進(jìn)行了解釋。他們的研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)洗滌的失血內(nèi)組織纖溶酶原 激活物含量升高，而纖維蛋白的含量降低。失血內(nèi)纖溶酶原激活物的含量水平和術(shù)后血液創(chuàng) 面引流量呈現(xiàn)相關(guān)性。作者認(rèn)為，回輸未經(jīng)洗滌的自體血會(huì)出現(xiàn)纖維溶解效應(yīng)，流量增加。AL-Zahid等人的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸

28、引引流，再回輸引流，無引流等處置措施 并不顯著改變患者術(shù)后血紅蛋白水平，輸血率及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等指標(biāo)。從而誘發(fā)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血引流量目前文獻(xiàn)報(bào)道自體血回輸系統(tǒng)的臨床效果的結(jié)論不一，大部分文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為自體血回輸無明顯效果。也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為自體血回輸可以導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，增多。盡管目前自體血回輸系統(tǒng)在臨床中使用較為頻繁，但并沒有高等級(jí)的臨床證據(jù)支持這一裝備在臨床中的常規(guī)應(yīng)用（表表7:自體回輸系統(tǒng)作為血液管理策略的II級(jí)證據(jù)Table 0Level III Si udies on Pofitoperatlive Retnfusiocii Drain SystemsStvdvNo* of PatientsC

29、omparisonMeasureOulcomeSignificanceh4oonen et g 嚴(yán)160 (TKA and THAJRein Lis kXi drinAllogen bc tran 血 gonReinfusion, 6%;P-0.0015vs coniFolratecorXtDl, 19%Febrite reactkxi rateReinfusion. 10%;com JO L 20%Maftmi and von100ReinfusionBlood io ssReinfusion. 1,424F < 0.001Stnempef*'vs contiDlmL： oon

30、tfDl* 兇7 eLAllogenic transfusionReinfusiQn. 50%;P >0.06ratecontrol, 36%Mean ROM 3 moReinfusion 99 ：;NSpostjoperativeCortroL 103Meani n&all scoreRernfusion, 155;NSconfJDl 159CompletionsReinfusion. 28%;NScontrol 30%Al立曲 id and10?Reinhjskxii V5 ctosedHemobin ctianeReinluon. 2.53Pm 0.41Davies*Buc

31、tion vs no draing/dL： closed sucfo 佩2.72 g.AjL：no dram, 2.84 g/dLAllogen »c trsfusionResnfusioa 8%;NSrateclosed suction, 10%; no drain. 6%NS notsigrafiovt. ROM 三 rwipo of fnolton, THa 二 total hip dh卯ury, TKA n total (vise arWopiafily何時(shí)啟動(dòng)輸血既往異體輸血策血液管理策略中降低異體血輸血率的最重要的方法是采取嚴(yán)格的輸血策略。略采用“ 10/30規(guī)則”即血紅

32、蛋白水平小于 10g，或者血細(xì)胞壓積小于 30%。目前臨床研究 結(jié)果則認(rèn)為，采用更低的啟動(dòng)輸血指標(biāo)可以降低輸血率但并不顯著增加不良臨床預(yù)后事件發(fā) 生率。一項(xiàng)比較TKA患者限制性輸血策略和自由輸血策略的研究發(fā)現(xiàn)，使用限制性輸血策略時(shí)，患者的異體輸血率和輸血量均有顯著下降，而住院時(shí)間，心血管并發(fā)癥，死亡率并不顯著增加。和標(biāo)準(zhǔn)的輸血策略相比，限制性輸血可以顯著的降低輸血率。在限制性輸血策略中，低危險(xiǎn)性患者為年齡小于50歲，輸血時(shí)血紅蛋白水平大于6.4g，中，高度危險(xiǎn)性的患者不8g的患者輸血并僅對(duì)血紅蛋白水滿足上述一條或兩條標(biāo)準(zhǔn)。已有的文獻(xiàn)研究表明，無論患者是否有心血管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血紅蛋白水平大于 不能使

33、他們獲益。美國血液儲(chǔ)備銀行推薦臨床醫(yī)生采用限制性的輸血策略， 平小于8g的患者進(jìn)行輸血治療；他們同時(shí)建議，對(duì)這類患者，輸血時(shí)需要同時(shí)考慮患者癥 狀和血紅蛋白水平。因有研究發(fā)現(xiàn)，在部分人群中，血紅蛋白水平低于5g也可以沒有臨床癥狀。輸血時(shí)需要綜合考慮患者的臨床癥狀這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)被多個(gè)文獻(xiàn)資料證明。Robinson 等人對(duì)1169例THA患者長(zhǎng)達(dá)6年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，采用限制性輸血策略， 僅對(duì)有癥狀的貧血患者 進(jìn)行輸血，可以顯著減少輸血率和輸血量，而在術(shù)后并發(fā)癥方面無顯著差異。低血紅蛋白水平和有臨床癥狀等指標(biāo)作為輸血開始的策略目前已經(jīng)寫入了較多的臨床指南中。大部分臨床指南推薦，無論患者是否存在癥狀，對(duì)血紅蛋白水平小于6g的患者需要開始輸血，而對(duì)血紅蛋白水平大于10g的患者則無需輸血；對(duì)血紅蛋白水平在6-10g之間的患者，是