醫(yī)院感染管理制度與流程

1、WOR格式專業(yè)資料整理* 醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度及流程WOR格式專業(yè)資料整理第一章醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程、醫(yī)院感染疑似暴發(fā)及醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程臨床科室及檢驗(yàn)科/報(bào)告院感辦院感辦核實(shí)流行或暴發(fā)、院感辦 前瞻性監(jiān)測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn) 象。短日對(duì)懷疑患有同類 感染的病例進(jìn)行確診，計(jì) 算其 罹患率，若罹患率顯著高于本院或科室歷年醫(yī) 院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生時(shí)間 相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī) 范（試行）的要求，在 2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)報(bào)告: 者、可疑傳染源、（3） 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)人員及陪護(hù)人員（4）發(fā)生特殊發(fā)病原體

2、的醫(yī)院感染 查找引起感染的因素（5）可能造成重大公共影 響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染對(duì)病例的科室布、人群施昔制定控對(duì)感染病人對(duì)感染病人、接觸發(fā)生以下情形12t報(bào)：隔離病人環(huán)境、朱病原體或新染源周圍”報(bào)告分管院長禾口 有關(guān)上級(jí)衛(wèi)生行政部門小時(shí)逐級(jí)（1） 5例以上疑 以醫(yī)院感染暴發(fā) （£例以上醫(yī) 院感染暴發(fā)同時(shí)查找分布和時(shí)間進(jìn)行描述。分 析學(xué)行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的傳染源、感染途 徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn) 室檢查結(jié)果和采取控制措 施的效果綜合作出判斷分析調(diào)查資 料寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施WOR格式二、醫(yī)院醫(yī)療廢棄物處置流程治療室、注射室、手術(shù)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、檢驗(yàn)科、臨床

3、檢查等門診各科室V>由產(chǎn)生廢物的各科室負(fù)責(zé)分類、包裝棄的過氧乙損傷性廢物感染性、廢物病壽理性生廢物藥物性廢物勿化學(xué)性廢物511111、醫(yī)用針頭、 縫合針體液、排泄物2、各類醫(yī)用被病人血液、污染體、廢棄的人、廢棄的細(xì)胞、醫(yī)學(xué)影像室 組織、器毒性和遺實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)官；傳毒性藥物；的化學(xué)試劑；2、病理切片2、廢棄的疫苗、的物品；療機(jī)構(gòu)手指2、病理切片2、廢棄的疫苗、2、廢；離傳 染病病后 廢棄的人血液制品等；酸、戊二醛等消 廢棄的一般人或疑似傳染病體組織， L_管等病 人產(chǎn)生的生活蠟塊等性藥品3、廢棄的汞血壓垃圾；計(jì)、溫度計(jì)3、使用后的一次 性醫(yī)療器具、血 袋、廢棄鋼板；4、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和

4、菌種、銳器，如刀2、 片、手術(shù)鋸等的3、載玻片、3、毒種保存液（需蒸 汽滅菌）等1、人批量需與藥劑科、設(shè)備科聯(lián)系，黃色包裝袋利器盒（隔離的傳染病雙層）黃色包裝袋2、少量可隨感染性廢物處或匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)后由專人處理V理每日由后勤（保潔人員）按指定路線負(fù)責(zé)收集與運(yùn)送7少 _醫(yī)院醫(yī)療廢棄管暫存點(diǎn)（保潔安排專人負(fù)責(zé)）安慶市發(fā)投環(huán)?？萍加邢薰緦I(yè)資料整理WOR格式醫(yī)療廢物處置中心統(tǒng)一處理轉(zhuǎn)運(yùn)集中處置（保存轉(zhuǎn)運(yùn)三聯(lián)單）專業(yè)資料整理三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)流程資料匯總持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)匯總、分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)流程圖院感辦普通病區(qū)各科室每月抽查重點(diǎn)科室疑似暴發(fā)時(shí)監(jiān)測(cè)每月自測(cè)VT滅菌物具體見表

5、醫(yī)院各類空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中的消毒液、品菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)頻次醫(yī)院感染辦每月進(jìn)行匯總、分析在醫(yī)院感染管理通訊上反饋全院，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)五、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)流程醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃1V1新上崗人員進(jìn)修生實(shí)生醫(yī)務(wù)人員工 ! ,勤人員院感J專職人員崗前培訓(xùn)培訓(xùn)6培訓(xùn)6> 3學(xué)學(xué)時(shí)年學(xué)時(shí)年r分層培訓(xùn)準(zhǔn)入培訓(xùn)h新上崗或從事從事院感 院感W 5年5考核合格上崗參加省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控全員性醫(yī)院三級(jí)感染相關(guān)知員每識(shí)培訓(xùn)4培i網(wǎng)絡(luò)人針對(duì)人同人制中心組織勺 年專項(xiàng)群的專蠟崗位培訓(xùn)欠點(diǎn)進(jìn)行分層、斤/年培訓(xùn)考試合格定期與不定期檢查考核持證上崗L總結(jié)評(píng)估培訓(xùn)效杲制訂下一輪培訓(xùn)計(jì)劃參加省級(jí)以上院感

6、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流會(huì)1次/年六、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露處理與報(bào)告工作流程個(gè)要注內(nèi)注射內(nèi)注射內(nèi)注射追蹤個(gè)月、六三個(gè)月月、三射疫HBIG并HBIG并HBIG 并肝功個(gè)月、九追蹤個(gè)月、苗或一周后補(bǔ)一劑繼續(xù)完成能外月、 六個(gè)HBIGTP疫苗疫苗注射接受年定期追月、一 HBV疫蹤肝功、年定期苗注射 Anti-HCV追蹤暴露后六個(gè)月、一年，追蹤如發(fā)現(xiàn)陽性及時(shí)治療第二章醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度*醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度1、根據(jù)國家及各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門制定的醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等要求，及時(shí)制訂或修改本院醫(yī)院 感染預(yù)防和控制的相關(guān)規(guī)章制度和執(zhí)行措施。2、負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院的醫(yī)院感染管

7、理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，定時(shí)對(duì)計(jì)劃的實(shí)施情況進(jìn)行檢查和效果評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。3、在醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)或流行事件、出現(xiàn)不明原因的傳染性疾病、特殊病原體感染等事件時(shí)，及時(shí)開會(huì)進(jìn)行原因分析，做出決策處理方 法。4、對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根據(jù)醫(yī)院感染管理和衛(wèi)生學(xué)要求，參與醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室改建、擴(kuò)建的設(shè)計(jì)與上報(bào)省質(zhì)量控制中心審核。6、定期檢查與考核感染辦工作開展情況，并提出指導(dǎo)意見。7、根據(jù)本省、本院病原體分布特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)，提出本院合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。&定期和必要時(shí)召開委員會(huì)

8、會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理方面的問題或事件。9、對(duì)醫(yī)院使用的消毒滅菌藥械、一次性滅菌醫(yī)療用品實(shí)行采購前的核證。10、處理醫(yī)院感染管理的其他事宜。*醫(yī)院感染控制管理總制度1建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室、科室醫(yī)院感染管理小組），認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民拭和國傳染病 防治法、中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院感染管理辦 法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制訂 與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。2、醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離及醫(yī)療廢棄物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、

9、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的 重要內(nèi)容。4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、微生物室、化驗(yàn)室、供應(yīng)室等重點(diǎn)管理部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。5、醫(yī)院感染管理部門參與抗菌藥物合理使用的督導(dǎo)，對(duì)臨床科室抗菌藥物使用率、菌檢率、清潔切口抗菌藥物使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。6、應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢棄物進(jìn)行管理，并有醫(yī)療廢棄物的流 失、泄露、擴(kuò)散、和意外事故的應(yīng)急預(yù)案和執(zhí)行措施。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)。&醫(yī)

10、院應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)和突發(fā)事件的發(fā)生有應(yīng)急預(yù)案，能有效控制事件的發(fā)展。10、醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染控制持續(xù)改進(jìn)。*醫(yī)院感染辦工作制度1、在分管院長及醫(yī)院感染委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理工作。2、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃及年、月工作計(jì)劃，提交感染委員會(huì)審定后，組織實(shí)施。負(fù)責(zé)擬定全院各科室醫(yī)院感染管理制度，并督促 執(zhí)行。3、每季度組織對(duì)院感管理重點(diǎn)部門進(jìn)行壞境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)滅菌物品、消毒滅菌劑、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析與評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 因素的評(píng)估與監(jiān)測(cè)。4、每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果與科室績效掛鉤。5、對(duì)消毒滅菌設(shè)施，定期督導(dǎo)監(jiān)測(cè)。6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)院

11、科之間醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。7、對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)或流行進(jìn)行時(shí)，在分管院長的組織下，積極參加調(diào)查及監(jiān)測(cè)，分析原因，采取有效控制措施，事后及時(shí)寫好總結(jié)報(bào)告。&對(duì)醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性滅菌醫(yī)療用品的購入前進(jìn)行索證，并對(duì)其使用與保管狀況進(jìn)行檢查。9、對(duì)醫(yī)療廢棄物管理及抗菌藥物合理使用進(jìn)行督察。10、加強(qiáng)醫(yī)院各級(jí)各類人員的院感知識(shí)培訓(xùn)，積極開展多種形式的院感知識(shí)培訓(xùn)，提咼醫(yī)務(wù)人員感控意識(shí)，保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。11、加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離規(guī)范、空氣凈化規(guī)范等的貫徹、落實(shí)與實(shí)施。12、加強(qiáng)傳染病的院內(nèi)交叉感染的防控，對(duì)特殊感染和公共事件及時(shí)提供有效的處置措施。13、定期開展重

12、點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與評(píng)估醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。14、每季度對(duì)醫(yī)院感染信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、總結(jié)與分析，并實(shí)行信息反饋。四 *醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度（一）、為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染疾病，特制定本制度。（二）、本制度所稱職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外被病毒感染者或被病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或被 含有細(xì)菌的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被感染 的情況。（三）、各科室應(yīng)當(dāng)按照本制度的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防與控制感染的防護(hù)工作。（四）、預(yù)防措施:1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，

13、對(duì)所有病源物質(zhì)采取防護(hù)措施。2、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)采取以下防護(hù)措施: 1）、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生疾病感染時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、面罩；有可能發(fā)生污染醫(yī)務(wù) 人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。2）、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，診療和護(hù)理時(shí)必須戴雙層手套。3、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程巾，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直

14、接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。（五）、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施1醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施: 1）、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2）、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3）、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如:75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水沖洗干凈。24小時(shí)內(nèi)4）、如被HBV陽性病人血液、體液污染的銳氣刺傷，應(yīng)在注射乙肝免疫高效價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下 注射乙肝疫苗。5）、發(fā)生HBV職業(yè)暴露，根

15、據(jù)暴露級(jí)別、暴露源病毒載量水平等不同采取基本用藥或強(qiáng)化用藥程序。（六）、登記和報(bào)告：醫(yī)務(wù)工作人員在工作過程中發(fā)生職業(yè)暴露后，按照醫(yī)院“職業(yè)暴露處置方案”進(jìn)行登記、上報(bào)、處理及追蹤。五*醫(yī)院消毒、隔離工作多部門協(xié)作管理制度為加強(qiáng)醫(yī)院消毒、隔離管理，最大程度的預(yù)防和減少因消毒、隔離工作執(zhí)行不力造成醫(yī)院感染事件，保障患者生命財(cái)產(chǎn)安全，提高醫(yī)療和護(hù)理 質(zhì)量，根據(jù)我院實(shí)際情況，特制訂院內(nèi)多部門與科室之間的管理協(xié)作制度:（一）、在醫(yī)院感染委員會(huì)下設(shè)立消毒、隔離工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員名單如下:組長: 副組長: 成員:工作職責(zé): 1負(fù)責(zé)制訂全院各部門消毒、隔離制度。2、定期對(duì)全院各類醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消毒、滅菌、無菌操

16、作和隔離技術(shù)的教育培訓(xùn)及考核;3、監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒、滅菌、隔離技術(shù)，監(jiān)督一次性使用無菌醫(yī)療用品的規(guī)范執(zhí)行，對(duì)消毒、隔離工作進(jìn)行監(jiān) 督，檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及危險(xiǎn)因素認(rèn)真分析，針對(duì)問題協(xié)助查找原因，4、提出整改措施。旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，分析原因，采 取相應(yīng)對(duì)策，改進(jìn)消毒滅菌方法和隔離措施，以降低醫(yī)院感染發(fā)病率。5、定期召開會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院消毒隔離管理方面的問題，遇到問題隨時(shí)召開，充分發(fā)揮小組的領(lǐng)導(dǎo)、決策與協(xié)調(diào)能力。（二）、醫(yī)院消毒隔離的管理主要由院感辦、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)教科、藥學(xué)部、設(shè)各科及各臨床科室協(xié)作進(jìn)行。1院感辦職責(zé):

17、 1)、負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院各部門制定消毒隔離制度;2)、定期對(duì)全院各類醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)的教育培訓(xùn)及考核。3) 、定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，并及時(shí)匯總，分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與職能科室和臨床科室溝通，制訂 控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。4)、對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的購入、儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。2、護(hù)理部職責(zé)1)、負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、消毒、滅菌、隔 離、職業(yè)防護(hù)、一次性醫(yī)療用品管理制度，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行消毒、滅 菌、無菌操作和隔離技術(shù)的教育培訓(xùn)及考核。2)、各護(hù)理單元設(shè)立醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士，檢查督促本部門消毒隔離工作。3、

18、醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé):1)、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員參加消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)。2)、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作 規(guī)程、抗菌藥物的合理使用，一次性醫(yī)療用品、職業(yè)防護(hù)等管理制度的落 實(shí)。4、后勤保障科職責(zé):負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院醫(yī)療廢棄物的規(guī)范收集、運(yùn)送、交接登記、暫存及轉(zhuǎn)運(yùn)等工作，對(duì)全院保潔人員定期組織培訓(xùn)，加強(qiáng)其對(duì)消毒隔離知識(shí)培 訓(xùn)、指導(dǎo)，并監(jiān)督其做好職業(yè)防護(hù)。5、設(shè)備科與藥學(xué)部職責(zé): 1）、為醫(yī)護(hù)人員提供合格的消毒藥品與防護(hù)用品，按照相關(guān)規(guī)范索取和保存證件。2）、采購消毒、滅菌器械、一次性物品時(shí)，按照相關(guān)規(guī)范索取和保存證件以備查。3）、負(fù)責(zé)對(duì)消毒器械的維護(hù)管理，并備案

19、。4）、負(fù)責(zé)對(duì)本科室維修人員的職業(yè)防護(hù)教育。5）、藥學(xué)部倉庫負(fù)責(zé)消毒滅菌劑的正確保管。（三）、科室感控小組1、結(jié)合實(shí)際，制訂本科室消毒隔離相關(guān)制度，并落實(shí)到位。2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。3、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則，掌握科室使用的消毒劑的性能、作用、使用方法、影響消毒滅菌效果的因素等，正確選擇和 使用消毒滅菌劑。4、按規(guī)定做好消毒滅菌效果的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，不合要求的及時(shí)查找原因并以改進(jìn)。5、組織科室工作人員學(xué)習(xí)消毒、隔離及職業(yè)防護(hù)知識(shí)。6、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員管理。多部門與科室的協(xié)作管理機(jī)制旨在加強(qiáng)各部門與科室對(duì)醫(yī)院消

20、毒隔離工作的重視，保障醫(yī)院消毒隔離各項(xiàng)工作層層落實(shí)，同時(shí)，通過多部門 的監(jiān)督、指導(dǎo)及干預(yù)，提高臨床科室的執(zhí)行能力，使醫(yī)院消毒隔離工作取得成效。*八、醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染部位的醫(yī)院感染診斷方法和要點(diǎn)，正確區(qū)分醫(yī)院感染 和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院疑似病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時(shí)做好醫(yī)院 感染病例的診斷、治療和上報(bào)工作。（一）、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：患者住入病房，住院醫(yī)生就應(yīng)開始對(duì)其醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，24小時(shí)內(nèi)填寫感染調(diào)查表。懷疑有醫(yī)院感染時(shí)， 及時(shí)查找感染因素，并采集相應(yīng)標(biāo)本送病原微生物檢查。（二）、醫(yī)院感染

21、散發(fā)的報(bào)告與控制制度：懷疑或確診為院內(nèi)感染病24小時(shí)例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人，并于 內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)送醫(yī)院感染辦，醫(yī)院感染辦應(yīng)對(duì)上報(bào) 病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措 施。（三）、當(dāng)科室內(nèi)在短時(shí)間內(nèi)有三例或以上相同病原體感染或患者有相同感染癥狀時(shí)，按照醫(yī)院感染暴風(fēng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告程序立即上報(bào)。（四）、發(fā)現(xiàn)院感病例為傳染病時(shí)，還應(yīng)按照傳染病報(bào)告制度及時(shí)向防保科報(bào)告。（五）、如遇院感病例是特殊病原體感染或新的病原體感染，按照突發(fā)公共事件管理要求上報(bào)。（六）、感染辦通過前瞻性監(jiān)測(cè)、對(duì)上報(bào)病例的調(diào)查、核實(shí)和回顧性調(diào)查等手段加強(qiáng)對(duì)院感病例的

22、管理。（七）、控制院感病例漏報(bào)率小于 20%對(duì)科室每漏報(bào)一例感染病例實(shí)行績效考核扣2分，對(duì)全年漏報(bào)率大于 20%勺實(shí)行年終考核扣分。七*（八）、根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的改進(jìn)，不斷改進(jìn)管理措施。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及安徽省實(shí)施醫(yī)院感染辦法細(xì)則，以及2009年衛(wèi)生部頒發(fā)的六個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和2012年醫(yī)院空氣凈化規(guī)范等， 結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。（一）、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)生物學(xué)監(jiān)測(cè)：院感管理重點(diǎn)科室：手術(shù)室、供應(yīng)中心無菌間、產(chǎn)房、人流室、空氣傳播性疾病病房等每季度做空氣、物體 表面、醫(yī)護(hù)人員手、每季度自檢一次，每個(gè)季度第一個(gè)月完成，感染辦對(duì) 重點(diǎn)科室每年抽檢一次，其他科室如若懷疑院感與環(huán)境有關(guān)時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)。（二）、滅菌物品，使用中的滅菌劑生物學(xué)監(jiān)測(cè)：凡穿破皮膚粘膜的物品、各種滅菌的器械、每個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，其中手術(shù)室、供應(yīng)室每月采樣 不得少于3份，臨床使用科室每月采樣一份，無滅菌物品使用科室可以不 采樣，一次性無菌物品無需再采樣監(jiān)測(cè)（三）、消毒劑生物學(xué)監(jiān)測(cè)：使用中的消毒劑每季度做生物學(xué)監(jiān)測(cè)次，各科室將本科使用的消毒劑輪流采樣送檢。（四）、高壓鍋生物學(xué)檢測(cè)：高壓鍋常規(guī)生物學(xué)檢測(cè)每周一次，外來器械時(shí)每鍋必檢。（五）、消毒、滅菌劑濃度的監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑應(yīng)每天做濃度監(jiān)測(cè)，使用中的戊二醛應(yīng)每周