受試者知情同意書(僅供參考)

1、WORD格式可以任意編輯受試者知情同意書（僅供參考）試驗項目名稱:研究單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院電話:專業(yè)資料整理分亨職稱:試驗主持人:職稱:協(xié)同主持人:緊急聯(lián)系人:緊急聯(lián)系電話:自愿受試者姓名:病歷號:性別:年齡:通訊地址:電話:（一）試驗?zāi)康?我們敬邀您參加一項中國有位病人參加的醫(yī)學(xué)研究計劃。本計劃是根O研究的實施將有據(jù)前期研究基礎(chǔ)上，深入探討 助于進一步揭示 提供新的。我們期待傑的加入,能讓我們進一步探索的發(fā)病機制。（二）試驗方法-包恬（1）受試者標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)目，（2）試驗設(shè)計及進行步驟，（3）試驗期限及進度，（4）追蹤或復(fù)健計劃，（5）評估及統(tǒng)計方法。（1）受試者標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)目受試者必須符合以下所

2、有條件方能參加本試驗1)2)3)4) 5）所有受試者或其監(jiān)護人必須在進入試驗前簽署受試者同意書若有下列任何情況者，不能參加本試驗:1)2)（2）試驗設(shè)計及進行步驟如果您同意參加本研究，試驗主持醫(yī)師會先幫您做評估，以確認(rèn)您是否合乎試驗納入條件，并請 您告知醫(yī)師目前您正在服用的所有藥物。第二次及第三次訪視安排在第一次訪視后的4個星期及8個星期后或由醫(yī)師安排您回醫(yī)院看診的 時間。在這兩次訪視時，您的醫(yī)師將對您的病情進行評估，請您務(wù)必要參加這兩次回診。在整個試驗期間，我們會針對您所有并用的藥物，以及所有在服藥后發(fā)生的不良反應(yīng)進行紀(jì)錄, 以研究此藥物的安全性。（3）試驗期限及進度本試驗將于 2014年

3、1月至 20年月間進行，預(yù)估將有位病人參與。（4）跟蹤計劃本計劃將利用問卷方式來跟蹤您在試驗的治療效果及不良反應(yīng)。（5）評估及統(tǒng)計方基本人口學(xué)資料將以描述性統(tǒng)計量來呈獻。（二）參與試驗費用說明.您參與本試驗將不需額外支付任何費用。（四）參試驗可能獲得之效益:醫(yī)護人員在試驗期間會提供您最完善的醫(yī)療照顧。（五）可能產(chǎn)生之副作-用及危險研究不影響受試者的正常治療方案，無任何副作用及危險。處理方法：一口您有任何緊急狀況或其它不尋常的身體狀況發(fā)生，請立即與您的主治醫(yī)師或護理工 作人員聯(lián)系。（/I）R前其它可能之疔法及其 說明:""無 （七）您的權(quán)利和賁任:參加本臨床試驗?zāi)膫€人權(quán)益將

4、受以下條件保護:若執(zhí)行系依照所訂試驗計劃書引起之傷害時，試驗委托者將依法負(fù)損害賠償責(zé)任。1本臨床試驗計劃之執(zhí)行機構(gòu)（本試驗計劃之藥物已在我國上市使用）將維護您在試驗過程當(dāng)中應(yīng)得之 權(quán)益。2.您的隱私保護（1）研究醫(yī)師及人員會保密您的醫(yī)療紀(jì)錄，所收集到的數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果及醫(yī)師診斷都會被保密，且會有一編碼來保護您的姓名不被公開。除了有關(guān)機構(gòu)依法調(diào)查外，我們會維護您的隱私。（2）試驗所得數(shù)據(jù)可因?qū)W術(shù)性需要而發(fā)表，但對您之隱私（如姓名、病歷號碼.等）將不會公布，予絕對保密。3.若您在試驗期間受到任何傷害或?qū)δ臋?quán)益產(chǎn)生疑問，請系，其聯(lián)系電話為（八）您無須提出任何理由，有拒絕參加試驗之權(quán)利，可隨時撤回同意

5、退出實驗，而此決定并不會引起任 何不愉快或影響日后醫(yī)師對您的醫(yī)療照護。（九）本人已詳閱上列各項資料，有關(guān)本臨床試驗計劃之疑問也經(jīng)試驗主持人詳細(xì)予以解釋，了解整個 實驗的狀況，并經(jīng)過充份的考慮后，本人同意接受為此次臨床試驗之自愿受試驗者。自愿受試驗者簽名（或法定代理人日期:身份證號碼： 見 證 人電話:與受試者關(guān)系身份訐號碼:WORD格式可以任意編輯專業(yè)資料整理分亨傷心事，多想有一個懂你的人來指點迷津，因他懂你，會以我心，換你心，站在你的位置上思慮，為你番森A才幾奢借g獲當(dāng)'須懂得一些人情事理，才能不斷成長。就像躬耕于隴畝的農(nóng)人，必須懂得土地與種子的 一個女子，一生所求，莫過于找到一個懂她的人，執(zhí)乎白頭，相伴終老。SffS蔚®8來菱蒔賀頭，也覺溫暖；即使粗食布衣，陋室簡靜，也覺舒適，一句“懂你”，叫人無怨無悔，愿SSS俞花瞬#8盟，絮絮自語說了這多，你可懂我了嗎？若你知曉，無需說話，只報一聲心靈的輕嘆，那,紂目不相信，人生有一種念想，不求奢華不