監(jiān)事聲明及承諾(上交所版)

1、監(jiān)事聲明及承諾書第一部分 聲 明一、基本情況1.上市公司名稱： 2.上市公司股票簡(jiǎn)稱： 股票代碼： 3.本人姓名： 職務(wù)： 4.別名： 5.曾用名： 6.出生日期： 7.住址： 8.國(guó)籍： 9.擁有哪些國(guó)家或者地區(qū)的長(zhǎng)期居留權(quán)（如適用）： 10.專業(yè)資格（如適用）： 11.身份證號(hào)碼： 12.護(hù)照號(hào)碼（如適用）： 13.配偶及近親屬的姓名、身份證號(hào)碼：配偶： 父母： 年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶 14最近五年的工作經(jīng)歷： 二、是否有配偶、父母、年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員？ 是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。 三、是否在其

2、他公司任職？ 是 否 如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)各公司的名稱、注冊(cè)資本、經(jīng)營(yíng)范圍，以及您在該公司任職的情況。 四、是否負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)，或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。 五、是否曾擔(dān)任破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或有類似情況的公司、企業(yè)的董事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理，并對(duì)該公司、企業(yè)破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任？是 否 如是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。 六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任？是 否 如是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。 七、是否曾因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)

3、、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序被判處刑罰？是否曾因犯罪被剝奪政治權(quán)利？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。八、是否曾因違反證券法、禁止證券欺詐行為暫行辦法和證券市場(chǎng)禁入暫行規(guī)定等證券市場(chǎng)有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章而受到行政處罰？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。九、是否存在公司法、公務(wù)員法等有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他規(guī)范性文件規(guī)定的不得擔(dān)任公司監(jiān)事的其他情形？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十、除第七、八條以外，是否曾因違反其他法律、法規(guī)而受到刑事、行政處罰或者正在處于有關(guān)訴訟程序中？ 是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十一、是否因涉嫌違反證券市場(chǎng)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定正受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)的調(diào)查或者涉及

4、有關(guān)行政程序？是否曾因違反上海證券交易所股票上市規(guī)則或深圳證券交易所股票上市規(guī)則而受到懲戒？ 是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品種？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十三、過(guò)去或者現(xiàn)在是否在上市公司或其控股子公司擁有除前項(xiàng)以外的其他利益？ 是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。 十四、是否參加過(guò)中國(guó)證監(jiān)會(huì)和上海證券交易所組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)？ 是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十五、是否已明確知悉作為上市公司的監(jiān)事，就公司向股東和社會(huì)公眾提供虛假或者隱瞞重要事實(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，或者對(duì)依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有

5、其他嚴(yán)重情節(jié)的，對(duì)其負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，將被追究刑事責(zé)任？是 否十六、是否已明確知悉作為上市公司的監(jiān)事，違背對(duì)公司的忠實(shí)義務(wù)，利用職務(wù)便利，操縱上市公司從事下列行為之一，致使上市公司利益遭受特別重大損失的，將被追究刑事責(zé)任：（一）無(wú)償向其他單位或者個(gè)人提供資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（二）以明顯不公平的條件，提供或者接受資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（三）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供資金、商品、服務(wù)或者其他資產(chǎn)的；（四）向明顯不具有清償能力的單位或者個(gè)人提供擔(dān)保，或者無(wú)正當(dāng)理由為其他單位或者個(gè)人提供擔(dān)保的；（五）無(wú)正當(dāng)理由放棄債權(quán)、承擔(dān)債務(wù)的；（六）采用其

6、他方式損害上市公司利益的。 是 否十七、除上述問(wèn)題所涉及的信息外，是否有需要聲明的其他事項(xiàng)，而不聲明該等事項(xiàng)可能影響您對(duì)上述問(wèn)題回答的真實(shí)性、完整性或者準(zhǔn)確性？ 是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。本人 （正楷體）鄭重聲明：上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏。本人完全明白作出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。上海證券交易所可依據(jù)上述回答所提供的資料，評(píng)估本人是否適合擔(dān)任上市公司的監(jiān)事。 聲明人（簽名）： 日 期： 此項(xiàng)聲明于 年 月 日在 （地點(diǎn)）作出。 見(jiàn)證律師： 日 期：第二部分 承 諾本人 （正楷體）向上海證券交易所承諾： 一、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守

7、并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守國(guó)家法律、法規(guī)和規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)義務(wù)和勤勉義務(wù)；二、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布的規(guī)章、規(guī)定和通知等有關(guān)要求；三、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守上海證券交易所股票上市規(guī)則和上海證券交易所發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、規(guī)定和通知等；四、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守公司章程；五、本人在履行上市公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將監(jiān)督本公司董事和高級(jí)管理人員認(rèn)真履行職責(zé)并嚴(yán)格遵守在董事（高級(jí)管理人員）聲明及承諾書中作出的承諾；六、本人接受上海證券交易所的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)上海證券交易所向本人提出的任何問(wèn)題，并促使本公司董事和高級(jí)管理人員及時(shí)提供上海證券交易所股票上市規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會(huì)議；七、本人授權(quán)上海證券交易所將本人提供的承諾與聲明的資料向中國(guó)證監(jiān)會(huì)報(bào)告；八、本人將按要求參加中國(guó)證監(jiān)會(huì)和上海證券交易所組織的專業(yè)培訓(xùn)；九、本人