人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折

1、人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折                  作者：常山 劉戰(zhàn)立 田家亮 嚴(yán)小虎 何鑄【摘要】  目的 分析應(yīng)用人工肱骨頭置換治療肱骨近端復(fù)雜骨折的適應(yīng)證，以及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。方法回顧總結(jié)37例肱骨近端復(fù)雜骨折病例資料。按Neer分型對其中11例四部分骨折伴有肱骨頭粉碎者采用人工肱骨頭假體置換術(shù)，并早期開展肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。11例年齡均在60歲以上，其中6例伴肩關(guān)節(jié)脫位（2例同時合并臂叢神經(jīng)損傷）。結(jié)

2、果 11例均獲隨訪612個月，平均10個月。Constant Functional Score總體平均評分83,總體優(yōu)良率82 %。無1例發(fā)生關(guān)節(jié)再脫位，無手術(shù)并發(fā)癥，患者主觀均滿意。結(jié)論 老年肱骨近端復(fù)雜骨折行人工肱骨頭置換手術(shù)，術(shù)中有效修復(fù)肩袖和大小結(jié)節(jié)，結(jié)合早期合理關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以達到滿意的治療效果。 【關(guān)鍵詞】  肱骨近端骨折； 肩脫位； 肱骨頭置換   【Abstract】  Objective To investigate the indication of humeral head replacement for the senile c

3、omplex proximal humerus fractures and early functional recovery of joints shoulder. Methods 37 cases of the complex proximal humerus fractures were retrospectively summarized. Based on NEER system, 11 cases (all of them were above 60y)were type fracture with headsplitting fracture, among them 6 case

4、s were concomitant with irreducible shoulder dislocation and 2 cases had brachiplex injury .We treated them with prosthetic humeral head replacement operation. Results 11 cases were followedup at a mean time of 10 months (from 6 to 12). According to constant functional score system, excellent and go

5、od rate was 82 % and population mean score was 83. Neither complication nor shoulder dislocation did happen postoperation. All patients were satisfied with the treatment. Conclusion If rotator cuff is repaired well in operation and earlier exercise and physical treatment be taken, the humeral head r

6、eplacement operation for the senile complex fracture of proximal humerus would be the best appropriate method.   【Key words】  proximal humerus fractures;  shoulder dislocation;  humeral head replacement;  senile fracture   肱骨近端復(fù)雜骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，波及外科頸、大小結(jié)節(jié)、解

7、剖頸或肱骨頭，常發(fā)生肱骨頭脫位，部分病人同時合并肱骨頭粉碎，少數(shù)合并臂叢神經(jīng)損傷,是臨床常見且處理棘手的一類骨折，以老年女性多見。既往常采用手法復(fù)位外固定等保守治療或各種形式的內(nèi)固定治療，但對于老年骨質(zhì)疏松發(fā)生肱骨近端粉碎性骨折病人的治療效果十分有限。筆者20032007年共收治肱骨近端骨折病人37例，根據(jù)Neer分型對其中11例進行了人工肱骨頭置換術(shù)，現(xiàn)報道   1  臨床資料   1.1  一般資料   本組病例11例，男4例，女7例，年齡6172歲，平均66歲。其中車禍外傷6例，滑倒跌傷5例, 全部為新鮮骨折

8、。骨折按Neer分型1,2：11例全部為四部分骨折，都合并有大小結(jié)節(jié)撕脫，其中6例伴肱骨頭前脫位，這6例中有2例同時合并臂叢神經(jīng)損傷，臂叢神經(jīng)損傷表現(xiàn)驚人一致，損傷程度：橈神經(jīng)、腋神經(jīng)肌皮神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)。6例有肩關(guān)節(jié)脫位病例均在院外或入院后行手法復(fù)位失敗，手術(shù)證實6例均有肱二頭肌長頭肌腱斷裂。所有病例均在傷后3 h4 d入院，手術(shù)于傷后37 d內(nèi)完成。   1.2  治療方法   2  結(jié)果   手術(shù)時間90120 min，平均100 min.出血量450500 ml，平均460 ml.11例均獲得隨訪，隨訪時

9、間612個月，平均10個月。所有患者治療后無感染、神經(jīng)副損傷、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和假體周圍骨折、假體松動等，但有1例脫位合并臂叢神經(jīng)損傷者手術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，術(shù)后3個月逐漸恢復(fù)（見圖14）。2例臂叢神經(jīng)損傷病人進行了主動回訪，其余病人均無主動回訪要求。臂叢損傷主要表現(xiàn)為肱骨頭壓迫、牽拉、個別粘連，無神經(jīng)斷裂病例。其正中、尺、肌皮神經(jīng)在46個月基本恢復(fù)，橈神經(jīng)、腋神經(jīng)恢復(fù)較慢。療效評價以Constant Functional Score百分制為評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果見表1，其中優(yōu)、良（80分以上）合計9例，中、差（80分以下）合計2例，優(yōu)良率達到82 %.   &

10、#160;        3  討論   肩關(guān)節(jié)是全身活動度最大的關(guān)節(jié)，同時也是不穩(wěn)定最容易脫位的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)為球形關(guān)節(jié)，肱骨頭大但關(guān)節(jié)盂淺而小，肱骨頭大小是盂的34倍。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性除骨性結(jié)構(gòu)外主要由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等軟組織完成，在這些結(jié)構(gòu)中最重要的是附著在大小結(jié)節(jié)上的肩袖組織，其次三角肌和肱二頭肌長頭腱對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也起著重要的作用。因此肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的核心是在保證其穩(wěn)定性的同時要最大程度保留其關(guān)節(jié)活動度。11例人工肱骨頭置換手術(shù)中，除兩例伴有臂叢神經(jīng)損傷者其Constant Functional S

11、core評分和優(yōu)良率較差以外，其余9例均獲得滿意治療效果，作者的體會是 掌握人工肱骨頭置換指征和手術(shù)時間：肱骨近端復(fù)雜骨折特別是Neer四部分骨折的治療在臨床上存在爭議，但手術(shù)治療這一原則基本沒有異議。手術(shù)是選擇內(nèi)固定還是一期直接選擇人工肱骨頭置換，我們認為應(yīng)該具體分析。大部分學(xué)者認為老年患者肱骨近端四部分骨折，特別是伴有肱骨頭粉碎或關(guān)節(jié)脫位時，肱骨頭血供已受到不可逆損傷，傷后骨折不愈合及肱骨頭壞死機率較高，如一期勉強內(nèi)固定后失敗，二期再行人工肱骨頭置換手術(shù)將影響手術(shù)效果和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在這11例肱骨近端復(fù)雜骨折病例中，我們主要依據(jù)Neer分型、肱骨頭關(guān)節(jié)面完整情況、大小結(jié)節(jié)骨折情況來決定

12、治療方案。對年齡在60歲以上、四部分骨折伴有肱骨頭粉碎或脫位、關(guān)節(jié)面破壞大于40 %、有明顯的骨質(zhì)疏松，手術(shù)前通過X線、CT判斷肱骨頭無修復(fù)可能或肱骨頭缺血壞死機率較大，我們均一期積極行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)7。從治療結(jié)果看Constant Functional Score評分在83分，總體優(yōu)良率也達到82 %，病人的主觀滿意程度也較高，表明人工肱骨頭置換是治療老年肱骨近端復(fù)雜骨折的有效、滿意的手段。當(dāng)然對于年齡在50歲以下，肱骨頭有修復(fù)的可能，關(guān)節(jié)置換手術(shù)就應(yīng)相當(dāng)慎重。手術(shù)時間也非常重要，根據(jù)文獻報道和我們多年的經(jīng)驗，肱骨近端骨折的手術(shù)時間最好不能超過2周，時間過長關(guān)節(jié)周圍粘連，不僅增加手術(shù)難度甚

13、至損傷腋動脈且手術(shù)后關(guān)節(jié)活動差。我們認為只要處理好全身基礎(chǔ)情況，手術(shù)應(yīng)盡早進行，一般不超過10 d.修復(fù)大小結(jié)節(jié)和肩袖至關(guān)重要：在肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能性上肩袖扮演著重要角色，大小結(jié)節(jié)和肩袖完整修復(fù)是使骨折后的肩關(guān)節(jié)成為一個無痛的、活動范圍接近正常關(guān)節(jié)的關(guān)鍵，同時也是能夠早期開始肩關(guān)節(jié)鍛煉的物質(zhì)基礎(chǔ)8。在置換的11例手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)大小結(jié)節(jié)均有撕脫，肩袖均有損傷，如結(jié)節(jié)能夠重建應(yīng)盡量用鋼絲將其固定于肱骨上，如粉碎后不能重建，則一定要用10號縫合線將肩袖牢固固定于假體孔上，并于外科頸處植骨。通過手術(shù)我們發(fā)現(xiàn)大小結(jié)節(jié)特別是大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位不僅是修復(fù)肩袖的重要基礎(chǔ)，結(jié)節(jié)復(fù)位還可以清晰辨認結(jié)節(jié)間溝，通過結(jié)

14、節(jié)和結(jié)節(jié)間溝可以較準(zhǔn)確確定該患者肱骨頭的正常后傾角。在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中三角肌張力和肱二頭肌長頭腱也扮演了重要角色，因此手術(shù)即使需充分顯露也絕不能破壞三角肌止點，同時完整牢固修復(fù)肱二頭肌長頭腱。從結(jié)果看11例病人手術(shù)后即使早期開展肩關(guān)節(jié)活動也無1例肩關(guān)節(jié)再脫位，有1例術(shù)后早期發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位，分析原因是該例有嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)（腋神經(jīng)）損傷，三角肌松弛導(dǎo)致，但術(shù)后3個月隨著腋神經(jīng)好轉(zhuǎn)和三角肌張力恢復(fù)，脫位糾正。這從一個側(cè)面也表明三角肌張力和肩袖的重要性。選擇合適的假體、假體長度和假體后傾角：人工肩關(guān)節(jié)假體目前有兩種，一種是骨水泥型，另一種是壓配生物型假體。肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的最大區(qū)別是前者為非負重關(guān)節(jié)且假

15、體還有拔除傾向，同時肱骨上段和股骨上段髓腔也有不同，前者為圓型，假體容易旋轉(zhuǎn)。因此肱骨頭不同于股骨頭置換，為避免肱骨頭假體的向上松動和旋轉(zhuǎn)松動，同時也基于肱骨頭、頸的粉碎骨折，選擇骨水泥型假體是比較適宜的。假體長度選擇也很重要，過長容易限制肩關(guān)節(jié)活動甚至導(dǎo)致撞擊肩，過短肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。我們在手術(shù)前通過測量健側(cè)肱骨長度，術(shù)中通過三角肌張力和修復(fù)后肱二頭肌長頭腱松緊度調(diào)整避免過長或過短。肱骨頭后傾角有一定變異，通常在2535不等。我們以30為基準(zhǔn)，在術(shù)中根據(jù)大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝和前臂縱軸進行調(diào)整。注意后傾角過大容易導(dǎo)致后方不穩(wěn)。早期合理的肩關(guān)節(jié)鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段：肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點

16、決定了肱骨近端骨折無論手術(shù)與否，無論內(nèi)固定還是肩關(guān)節(jié)置換，早期功能鍛煉將直接影響治療效果，盡早肩關(guān)節(jié)功能鍛煉是人工肱骨頭置換后功能恢復(fù)的重要治療措施。早期活動主要能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動度、加強肌肉力量9。11例病人由于完整修復(fù)了大小結(jié)節(jié)和肩袖，使重建的人工肩關(guān)節(jié)成為一個基本穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，因此術(shù)后1周開始被動鍛煉，3周主動鍛煉。結(jié)果表明這11例肩關(guān)節(jié)功能Constant Functional Score評分和優(yōu)良率都是較高的。正確看待和處理臂叢神經(jīng)損傷：肱骨近端骨折并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷并非少見，多發(fā)生于粉碎性骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位病例，以橈神經(jīng)、腋神經(jīng)最為顯著，損傷形式多為脫位的肱骨頭壓

17、迫、牽拉。在我們處理的11例肱骨近端復(fù)雜骨折中臂叢神經(jīng)損傷有2例，均為脫位粉碎性骨折并以橈、腋神經(jīng)損傷為主。有臂叢神經(jīng)損傷者，我們建議更應(yīng)早期手術(shù)并同時探查臂叢，必要時行神經(jīng)松解，對于傷后時間大于7 d者松解更為必要，而且特別注意不要因局部粘連損傷腋動脈。另一個應(yīng)注意的問題是有腋神經(jīng)損傷者三角肌松弛，為防止關(guān)節(jié)脫位可將假體增高12 cm。被壓迫的臂叢神經(jīng)解除壓迫和牽拉后26個月多能恢復(fù)，但在此期間主、被動的功能鍛煉和肌肉的電刺激治療也是非常重要的?！緟⒖嘉墨I】  1 Neer CS.Displaced Proximal Humeral Fractures.part.Classific

18、ation and EvaluationJ. Bone Joint Surg(Am), 1970, 52: 1 077.2 Neer CS.Displaced Proximal Humeral Fractures.part.Classification and Freatment of Threepart and Fourpart DisplacementJ. Bone Joint Surg(Am), 1970, 52: 1 090.3 Levine WN, Connor PM. Yamaguchi K, et al. Humeral Head Replacement for Proximal FracturesJ. Orthopedics, 1998, 21: 6873.4 Kwon YW, Zuckerman JD. Outcome after Treatment of Proximal Humeral Fractures with Humeral Head ReplacementJ. Instr Course Lect, 2005, 54: 363369.5 Muckter H, Herzog L, Becker M, et al. Angle and Rotationstable In