側(cè)前方釘板系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的圍手術(shù)期處理

1、側(cè)前方釘板系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的圍手術(shù)期處理         10-05-06 10:07:00     作者：徐爍    編輯：studa20【摘要】  探討側(cè)前方釘板內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的圍手術(shù)期處理方法。方法根據(jù)胸腰段側(cè)前方釘板內(nèi)固定系統(tǒng)的內(nèi)固定原理及植入要求在30例胸腰段椎骨標(biāo)本上標(biāo)出進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向，并測(cè)量、觀察其與周?chē)鬃R(shí)別骨性標(biāo)志的關(guān)系，為手術(shù)中測(cè)量、判斷進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向提供參考；根據(jù)60例胸腰椎骨折患者術(shù)前X

2、線片及CT片，結(jié)合理論進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向及內(nèi)固定要求推算出螺釘、鋼板長(zhǎng)度、撐開(kāi)高度及植骨塊長(zhǎng)度等指標(biāo)的理論值作為術(shù)中使用的參考值，并在術(shù)中利用易識(shí)別骨性標(biāo)志測(cè)量、判斷進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向；根據(jù)術(shù)中測(cè)量及術(shù)中或術(shù)后X線片評(píng)價(jià)進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向、螺釘、鋼板長(zhǎng)度、撐開(kāi)高度及植骨塊長(zhǎng)度等理論指標(biāo)的準(zhǔn)確性。結(jié)果術(shù)中測(cè)量、判斷進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向容易、準(zhǔn)確、可靠；術(shù)前測(cè)量指標(biāo)與術(shù)中、術(shù)后測(cè)量指標(biāo)基本一致；60例患者術(shù)后脊柱結(jié)構(gòu)、功能恢復(fù)良好，手術(shù)療效滿(mǎn)意。結(jié)論該圍手術(shù)期處理方法科學(xué)、實(shí)用，對(duì)保證胸腰段側(cè)前方釘板內(nèi)固定系統(tǒng)成功植入，并減少手術(shù)并發(fā)癥有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。 【關(guān)鍵詞】  胸椎 腰椎 釘板系統(tǒng) 圍手術(shù)

3、期 側(cè)前方入路    Abstract：ObjectiveTo discuss the perioperative management of thoracolumbar fractures fixed with lateroanterior screwplate system.MethodThe entry point and direction of screw on 30 thoracic and lumbar vertebra specimens were marked based on the principle and demand of implan

4、tation of lateroanterior screwplate system and were determined exactly by anatomic landmarks in order to make reference for operation.Sixty patients with thoracolumbar fractures were treated with anterior decompression,bone grafting and internal fixation from January 2000 to June 2007.Reference data

5、 such as the length of vertebral body screw and plate and the height of bracing gotten from the patients'Xray and CT findings before operation were compared with practical data measured during operation.The entry point and the direction of screw were determined exactly by anatomic landmarks of t

6、horaco lumbar vertebrae and were checked by Xray during operation.ResultThe judgement of the entry point and the direction of screw was easy and accurate during operation and the reference data were in coincidence with practical data.The effects of operation were satisfactory.ConclusionThe periopera

7、tive management is both scientific and practical.The surgical complications can be reduced in this way.    Key words：thoracic vertebra;  lumbar vertebra;  screwplate system;  perioperative;  lateroanterior approach     胸腰段側(cè)前方釘板內(nèi)固定系統(tǒng)由于固定牢靠，易于減壓等因

8、素在短節(jié)段胸腰段骨折的內(nèi)固定中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用13,但也出現(xiàn)了不少并發(fā)癥4,5:如進(jìn)釘方向偏差甚至誤入間盤(pán)或椎管，術(shù)后脊柱側(cè)彎、后突畸形等。究其原因，在很大程度上與圍手術(shù)期處理不當(dāng)或不完善有關(guān)，筆者針對(duì)胸腰段骨折前路手術(shù)中發(fā)生的問(wèn)題，在觀察、測(cè)量胸腰段椎骨大體標(biāo)本及患者X線片、CT片的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了胸腰段骨折前路手術(shù)的圍手術(shù)期處理方法，經(jīng)60例患者（2000年1月2007年6月）臨床應(yīng)用后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：    1  材料與方法    1.1  標(biāo)本材料    30例正常

9、成人胸腰段椎骨干燥標(biāo)本（T10L3）。    1.2  標(biāo)本測(cè)量    根據(jù)胸腰段側(cè)前方釘板內(nèi)固定系統(tǒng)的固定螺栓植入要求在胸腰段椎骨標(biāo)本上標(biāo)出固定螺栓進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向:即上位椎進(jìn)釘點(diǎn)為經(jīng)該椎體后緣前方8 mm之垂直線與經(jīng)上緣下方8 mm之水平線的交叉點(diǎn)（圖1）；下位椎進(jìn)釘點(diǎn)為經(jīng)該椎體后緣前方8 mm之垂直線與經(jīng)下緣上方8 mm之水平線的交叉點(diǎn)（圖2）；進(jìn)釘方向在橫截面上前傾10°15°（圖3），在冠狀面上平行于椎體上下緣（圖4）。并觀察、測(cè)量其與周?chē)鬃R(shí)別骨性標(biāo)志如椎弓根、肋凹、椎間孔等的關(guān)系。 

10、;   1.3  標(biāo)本測(cè)量結(jié)果    進(jìn)釘點(diǎn)：上位椎進(jìn)釘點(diǎn)在胸椎為經(jīng)椎體肋凹前緣,在腰椎為經(jīng)椎間孔前緣最凹陷處前方8 mm之垂直線與經(jīng)椎弓根中點(diǎn)水平線之交叉點(diǎn)，此點(diǎn)與理論進(jìn)釘點(diǎn)相差不超過(guò)1 mm；下位椎進(jìn)釘點(diǎn)在胸椎為經(jīng)椎體肋凹前緣,在腰椎為經(jīng)椎間孔前緣最凹陷處前方8 mm之垂直線與經(jīng)椎弓根下緣水平線之交叉點(diǎn)，此點(diǎn)與理論進(jìn)釘點(diǎn)相差同樣不超過(guò)1 mm（圖5、6）。    進(jìn)釘方向：椎間孔前緣最凹陷處與同水平椎體后緣中央最凹陷處兩點(diǎn)的連線與椎體后緣水平切線的夾角在腰椎為10°左右,在胸椎為15

11、6;左右,并均向前傾斜,此線在術(shù)中易于測(cè)量，可作為橫截面上進(jìn)針?lè)较騾⒖季€（圖7）。正常胸腰段椎體側(cè)緣線（側(cè)方上、下緣連線），與椎體縱軸線呈約10°的夾角，此夾角同樣易于測(cè)量，可用來(lái)作冠狀面上進(jìn)釘方向的參考（圖8）。    圖1  上位椎進(jìn)釘點(diǎn)位于紅點(diǎn)所在部位  圖2  下位椎進(jìn)釘點(diǎn)位于紅點(diǎn)所在部位  圖3  橫截面上進(jìn)釘方向  1表示椎體后緣水平切線，2表示橫截面上進(jìn)釘方向，與椎體后緣水平切線的夾角在腰椎為10°左右,在胸椎為15°左右,并均向前傾斜  圖4

12、0; 冠狀面上進(jìn)釘方向  平行于椎體上下緣  圖5  胸椎進(jìn)釘點(diǎn)  1.表示經(jīng)椎弓根中點(diǎn)水平線；2.表示經(jīng)椎弓根下緣水平線；3.表示經(jīng)椎體肋凹前緣之垂直線；4.表示椎體后緣垂直切線（與椎體后緣水平切線垂直且位于同一平面內(nèi)）；5.表示椎體上肋凹；6.表示椎體下肋凹；7表示椎弓根下切跡；8.（黑點(diǎn)）表示上位椎進(jìn)釘點(diǎn)；9.（黑點(diǎn)）表示下位椎進(jìn)釘點(diǎn)。需注意的是由于胸椎椎弓根向后上方伸出,因此在測(cè)量其椎弓根中點(diǎn)時(shí)應(yīng)緊貼椎體后緣。胸椎上位椎進(jìn)釘點(diǎn)為經(jīng)椎體肋凹前緣之垂直線與經(jīng)椎弓根中點(diǎn)水平線之交叉點(diǎn)；下位椎進(jìn)釘點(diǎn)為經(jīng)椎體肋凹前緣之垂直線與經(jīng)椎弓根下緣水平線之交叉點(diǎn)。&

13、#160; 圖6  腰椎進(jìn)釘點(diǎn)  1表示經(jīng)椎    間孔前緣最凹陷處前方8 mm之垂直線；2.表示經(jīng)椎間孔前緣最凹陷處之垂直切線：即椎體后緣垂直切線（與椎體后緣水平切線垂直且位于同一平面內(nèi)）；3.表示經(jīng)椎弓根中點(diǎn)之水平線；4.表示經(jīng)椎弓根下緣水平線；5.（黑點(diǎn)）表示上位椎進(jìn)釘點(diǎn)；6.（黑點(diǎn)）表示下位椎進(jìn)釘點(diǎn)。在活體上由于椎間盤(pán)的存在，以椎間孔前緣最凹陷處判斷椎體后緣垂直切線較為容易。腰椎上位椎進(jìn)釘點(diǎn)為經(jīng)椎間孔前緣最凹陷處前方8 mm之垂直線與經(jīng)椎弓根中點(diǎn)水平線之交叉點(diǎn)；下位椎進(jìn)釘點(diǎn)為經(jīng)椎間孔前緣最凹陷處前方8 mm之垂直線與經(jīng)椎弓根下緣水平線之

14、交叉點(diǎn)。  圖7  橫截面上進(jìn)釘方向  1.表示椎間孔前緣最凹陷處與同水平椎體后緣中央最凹陷處兩點(diǎn)的連線；2.表示橫截面上進(jìn)釘方向；3.表示椎體后緣水平切線。  圖8  冠狀面上進(jìn)釘方向  1.表示椎體側(cè)緣線；2.表示椎體縱軸線的平行線；3.表示椎體縱軸線；4.表示椎體側(cè)緣線與椎體縱軸線的夾角；5.表示椎體側(cè)緣線的垂線；6.表示冠狀面上進(jìn)釘方向：垂直于椎體側(cè)緣線，針尾再向尾側(cè)傾斜10°左右。4和7角度相同。    1.4  臨床資料    60例胸腰椎爆裂

15、性骨折患者,男33例,女27例，年齡2360歲,平均35.3歲。傷因:車(chē)禍24例,高處墜落20例,重物壓傷16例，均為新鮮骨折。骨折部位:T11 6例,T12 17例,L1 24例,L2 13例，X線片及CT示骨塊突入椎管,椎管狹窄率達(dá)50%以上。56例伴脊髓損傷，按Frankel分級(jí)法分級(jí):A級(jí)14例，B級(jí)22例,C級(jí)12例,D級(jí)8例。    1.5  內(nèi)固定材料    zplate 9例 ，zplate 18 例，F(xiàn)JA 胸腰椎前路型鋼板23例，kplate  10例。    1.

16、6  術(shù)前處理    一般處理：平臥硬板床，抗炎，脫水，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。減壓范圍，撐開(kāi)高度，植骨塊長(zhǎng)度及鋼板長(zhǎng)度的測(cè)量：術(shù)前根據(jù)患者臨床上神經(jīng)壓迫癥狀及CT片結(jié)果初步確定減壓范圍，對(duì)CT片無(wú)法解釋的神經(jīng)壓迫癥狀要分析原因，根據(jù)神經(jīng)定位確定可能的隱匿性壓迫部位并在術(shù)中加以探查。術(shù)前以患者胸腰段X線側(cè)位片為模板,用描圖紙描出患者胸腰椎側(cè)位像。根據(jù)正常胸腰椎矢狀面生理曲度將患者胸腰椎側(cè)位像恢復(fù)正常后,再跟據(jù)X線片放大率及上位椎下緣與下位椎上緣之間的距離確定術(shù)中需撐開(kāi)的高度及植骨塊的長(zhǎng)度；也可用病椎（只有一個(gè)病椎時(shí)）上下正常椎高度之和除以2，再加上兩個(gè)椎

17、間盤(pán)的高度做為術(shù)中撐開(kāi)高度的參考值，然后在此圖像上描出理論進(jìn)釘點(diǎn):即上位椎進(jìn)釘點(diǎn)為經(jīng)該椎體后緣前方8 mm之垂直線與經(jīng)上緣下方8 mm之水平線的交叉點(diǎn)；下位椎進(jìn)釘點(diǎn)為經(jīng)該椎體后緣前方8 mm之垂直線與經(jīng)下緣上方8 mm之水平線的交叉點(diǎn)；再根據(jù)兩進(jìn)釘點(diǎn)之間的距離選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的鋼板（一般選擇3塊長(zhǎng)度規(guī)格相鄰的鋼板，以備術(shù)中選擇調(diào)整）。以上操作可用數(shù)碼相機(jī)及電腦完成。固定螺栓長(zhǎng)度的測(cè)量:術(shù)前按比例尺將CT片上椎體圖像（橫截面）放大至正常椎體大小后，在放大圖像上描出理論進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向（平行于椎體上下緣，前傾12°：即與椎體后緣水平切線呈12°夾角）及進(jìn)釘路線，并測(cè)出上、下位椎椎體

18、內(nèi)螺栓長(zhǎng)度，并據(jù)此選擇上、下位椎固定螺栓長(zhǎng)度。其中上位椎固定螺栓長(zhǎng)度下位椎固定螺栓長(zhǎng)度（下位椎椎體內(nèi)螺栓長(zhǎng)度上位椎椎體內(nèi)螺栓長(zhǎng)度）/2。（圖9）椎體側(cè)緣線（椎體側(cè)方上、下緣連線）與椎體縱軸線的夾角的測(cè)量:術(shù)前在患者胸腰段正位X線片上測(cè)出上位椎椎體側(cè)緣線與椎體縱軸線的夾角及下位椎椎體側(cè)緣線與椎體縱軸線的夾角（一般為10°左右）。    1.7  術(shù)中處理    進(jìn)釘點(diǎn)的測(cè)量選擇:上位椎進(jìn)釘點(diǎn)在胸椎為經(jīng)椎體肋凹前緣,在腰椎為經(jīng)椎間孔前緣最凹陷處前方8 mm之垂直線與經(jīng)椎弓根中點(diǎn)水平線之交叉點(diǎn)；下位椎進(jìn)釘點(diǎn)在胸椎為經(jīng)椎體肋凹前緣,在腰椎為經(jīng)椎間孔前緣