歐洲 成人下呼吸道感染診治指南 簡介

1、歐洲 成人下呼吸道感染診治指南 簡介2005年12月European Respiratory Journal發(fā)表了歐洲呼吸學(xué)會(ERS)和歐洲臨床微生物和感染病協(xié)會(ESCMID )共同頒布的成人下呼吸道感染診治指南(簡稱指南1)。該指南包括3種最常見的社區(qū)成人下呼吸道感染(LRTI)的診斷和治療新進(jìn)展:社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)以及支氣管擴(kuò)張急性加重，第1次將AECOPD作為一種重要的感染性疾病寫進(jìn)指南中?，F(xiàn)將指南重點(diǎn)介紹如下。一、 門診LRTI處理的相關(guān)問題(一 )LRTI的診斷和鑒別診斷當(dāng)患者因 呼吸道癥狀(如咳嗽、咳痰、氣短、胸痛)來

2、看病時，臨床醫(yī)生要考慮到3個問題:(1)出現(xiàn)這些癥狀是由感染性因素還是非感染性因素引起的(如哮喘,COPD、心力衰竭、心肌梗死)?(2)如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分發(fā)生感染?是急性支氣管炎還是肺炎?(3)感染的可能病原體是什么?是病毒感染還是細(xì)菌感染?1.何時須考慮到吸人性肺炎?當(dāng)吞咽困難患者出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀時，首先要想到吸人性肺炎，這種患者就診時，胸部X線檢查是必要的。2.何時要想到心力衰竭？年齡>65歲的患者，出現(xiàn)端坐呼吸，心尖異常搏動，和(或)心肌梗死病史時，要考慮到心力衰竭。3.何時須考慮到肺栓塞?有下列危險因素之一時要想到肺栓塞:下肢深靜脈血栓病史或肺栓塞病史;過去

3、4周內(nèi)有臥床史;惡性腫瘤。4.何時要想到COPD?有下列至少2種癥狀時要想到COPD;喘息、呼氣時間延長、吸煙史、過敏癥狀。建議這類患者行肺功能檢查明確有無COPD。5.如何鑒別肺炎與其他下呼吸道感染?當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀和體征時要想到肺炎:呼吸困難、心率增快、發(fā)熱>4 d。如果懷疑肺炎，一定要進(jìn)行胸部X線檢查證實(shí)。6.在 門診是否需要明確病原學(xué)?通常不推薦。因為在門診鑒別細(xì)菌還是病毒感染非常困難，經(jīng)驗性抗生素治療通常基于疾病的嚴(yán)重程度(見治療篇)，而不是基于病原學(xué)。當(dāng)然，門診醫(yī)生應(yīng)該熟知當(dāng)?shù)刂匾≡哪退幜餍胁W(xué)。(二 )LRTI的治療大多數(shù)LRTI是自限性的，病程通常1-3周。當(dāng)然，某些

4、患者確實(shí)需要抗生素治療，而且門診醫(yī)生應(yīng)該告訴每一個患者其病情的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后。1.急性咳嗽是否需要治療?通常，咳嗽是人體保護(hù)反應(yīng)，幫助清除氣道的炎性分泌物。但是，嚴(yán)重咳嗽影響人的工作和休息。因此，對于無痰、癥狀較重的咳嗽，可以選擇美沙酚甚至可待因鎮(zhèn)咳。但是，化痰劑、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑對急性LRTI患者都沒有確定的療效，因此不推薦使用。2.LRTI患者抗生素治療的指征:懷疑或確定肺炎、部分AECOPD、年齡>75歲伴發(fā)熱、心力衰竭、胰島素依賴性糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如卒中)。3.AECOPD抗生素治療的指征:AECOPD患者至少有下列癥狀之一時，需要抗生素治療:呼吸困難加重、

5、痰量增加、膿性痰。4.L RTI患者抗生素治療策略:肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是LRTI最主要的致病菌。首選四環(huán)素和阿莫西林，四環(huán)素同時還能覆蓋肺炎支原體。如果四環(huán)素和阿莫西林過敏，而肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率不高的情況下，新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素)可以作為替代抗生素的選擇。當(dāng)重要的LRTI致病菌對所有一線抗生素耐藥率均很高時，可以考慮左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹諾酮類抗生素不作為一線抗生素的理由是:該類抗生素有導(dǎo)致社區(qū)細(xì)菌耐藥率增高的潛在風(fēng)險。5.LRTI患者抗流感病毒的治療:對懷疑流感的患者，經(jīng)驗性抗病毒治療通常是不推薦的。但是在流感流行季節(jié)，對于高危患者、出現(xiàn)典型流

6、感癥狀(發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀)且在起病2d以內(nèi)，可以考慮抗病毒治療。6.門診LRTI患者的隨訪:醫(yī)生需要告知患者，如果癥狀持續(xù)3周以上，需要復(fù)診?？股氐寞熜ǔＴ?d出現(xiàn)，如果沒有觀察到抗生素的預(yù)期療效，也需要復(fù)診。具有下列2個以上特點(diǎn)的患者，在首診2d后也需要復(fù)診:高熱、呼吸困難、心率加快、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、年齡> 65歲。二、住院LRTI處理的相關(guān)問題(一 )CAP1.CAP患者住院治療的指征:判定是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)可參考肺炎嚴(yán)重程度評分(PSI，表1)和CURB評分呼吸頻率30次/min，舒張壓60m mHg( 1mmHg= 0.133kPa) 、血尿素氮>

7、7 mmol/L、意識不清，4項標(biāo)準(zhǔn)中每滿足1項加1分，總分4分。PSI本用于判斷哪些患者可以門診治療，但存在3個缺點(diǎn):(1)很多CAP患者住院是為了吸氧或抽胸水，但是PSI并沒有該項目的評分;(2)PS I評分中年齡是一個最重要指標(biāo)，可能會低估某些年輕人CAP的嚴(yán)重程度;表1 肺炎嚴(yán)重程度評分（PSI)評分標(biāo)準(zhǔn)得分年齡男性 (歲)0女性 (歲)10住護(hù)理院10基礎(chǔ)病惡 性腫瘤30肝病20充血 性心力衰竭10心腦 血管疾病10腎病10生命體征異常意識 不清20呼吸 頻率30次/min20收縮 壓<90m mH g20體溫 <35或409015心率 125次/min10實(shí)驗室檢查異常

8、血尿 素氮)11m mol/L20血鈉 <130m mol/L20血糖 2.5歲L10紅細(xì) 胞壓積<30%10影像學(xué)檢查異常胸腔 積液10氧合異常動脈 pH值<7.3530PaO Z< 6 0m mH g10Sa0 2< 90%10注 :危 險 分級:I級:年齡<50歲，無基礎(chǔ)疾病，無生命體征異常;I級:落70分;M級:71一90分;N級:91一130分;V級:>130分 (3)該評分系統(tǒng)涉及20余項指標(biāo)，操作比較復(fù)雜。PSI評分N一V級或CURB評分2分以上的患者需要住院治療。一旦作出門診治療的決定，24 -48 h后要重新評估。接受門診治

9、療的患者中7.5%因病情加重最后需要住院，而這些患者病死率更高。2.收入ICU的指征:需要機(jī)械通氣或使用血管活性藥物>4 h(感染中毒性休克);或者下列表現(xiàn)中的2項:收縮壓<90 mmHg、嚴(yán)重呼吸衰竭(Pa02/Fi02 <250)、胸片提示病變超過兩肺葉。3.CAP的實(shí)驗室檢查:是否進(jìn)行實(shí)驗室和微生物檢查取決于肺炎的嚴(yán)重程度。微生物學(xué)檢查的主要目的是流行病學(xué)，為將來的經(jīng)驗性抗生素治療提供依據(jù)。所有住院患者均需進(jìn)行血培養(yǎng)，有明顯胸液的患者均需抽取胸液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。支氣管鏡下肺泡灌洗(BAL)適用于無反應(yīng)性肺炎，在保證氧合的前提下謹(jǐn)慎進(jìn)行。CAP患者如果可以及時地獲得膿性痰

10、，推薦進(jìn)行痰涂片革蘭染色。如果膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，痰培養(yǎng)對于確定感染菌及抗生素藥敏結(jié)果有意義。對于重癥CAP或者臨床懷疑軍團(tuán)菌肺炎的患者，嗜肺軍團(tuán)菌血清I型尿抗原對于診斷有幫助。尿抗原監(jiān)測肺炎鏈球菌非常有前途，但是目前其臨床應(yīng)用價值及成本一效益還需要進(jìn)一步評價。血清抗體檢測對于患者本身沒有診斷價值，其價值在于流行病學(xué)調(diào)查。4.CAP的抗生素治療原則:(1)一般在住院2h內(nèi)，住ICU1h內(nèi)使用抗生素。(2)視病情嚴(yán)重程度選擇抗生素:住院患者肺炎鏈球菌為主要致病菌，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體;ICU的重癥患者為軍團(tuán)菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等(表2)。

11、(3)要了解當(dāng)?shù)爻Ｒ娂?xì)菌的耐藥率?？股貏┝孔銐颍瑫r又不產(chǎn)生毒副反應(yīng)。療程710 d，但軍團(tuán)菌肺炎療程至少14 d。輕度患者可口服抗生素，中、重度患者如無胃腸道功能障礙，在體溫連續(xù)正常2d、咳嗽減輕、血白細(xì)胞下降的情況下，可以改為口服給藥。表2 經(jīng)驗性選擇抗生素治療時需考慮的感染危險因素危險因素病原體COPD和（或）支氣管擴(kuò)張流感嗜血桿菌;革蘭陰性腸桿菌:銅綠假單胞菌近期住院革蘭陰性腸桿菌;銅綠假單胞菌近期內(nèi)抗感染治療革蘭陰性腸桿菌;銅綠假單胞菌隱性吸入混合感染;厭氧菌感染大量吸人革蘭陰性腸桿菌;銅綠假單胞菌;厭氧菌感染流感金黃色葡萄球菌;肺炎鏈球菌;流感嗜血桿菌家畜接觸史柯克斯體屬鳥類接觸

12、史鸚鵡熱衣原體靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌(MSSA或MRSA )近期去地中海旅游軍團(tuán)菌肺炎近期去美國中西部或南部組織胞漿菌病長期使用皮質(zhì)激素曲菌感染5.如果病原體明確后，可考慮選擇下列抗生素:(1)肺炎鏈球菌中度耐藥最低抑菌濃度(MIC) - 2 mg/L:大劑量阿莫西林、3代頭孢菌素、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素;(2)肺炎鏈球菌高度耐藥MIC > 2 mg/L:呼吸氟喹諾酮、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺;(3)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA),2 代頭孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹諾酮;(4)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA ):萬古霉素、替考拉寧+利福平、利奈唑胺;(5)氨芐青霉素

13、耐藥的流感嗜血桿菌:氨芐青霉素+-內(nèi)酞胺酶抑制劑;呼吸氟喹諾酮;(6)肺炎支原體:多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素;(7)肺炎衣原體:多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素;(8)嗜肺軍團(tuán)菌桿菌:呼吸氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類±利福平、阿奇霉素;(9)柯克斯體屬:大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮;(10)鮑曼不動桿菌:3代頭孢菌素+氨基糖甙類抗生素。6.輔助治療:除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推薦低分子肝素治療。有COPD病史的CAP患者推薦無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。糖皮質(zhì)激素對CAP的治療幫助不大，但是當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克時可以使用。7.療效評價:住院2472h 是治療的關(guān)鍵期，可通

14、過觀察體溫、呼吸頻率、氧合指數(shù)、血壓、心率及意識狀態(tài)判斷。胸片本身不適于早期療效的評價，因影像學(xué)好轉(zhuǎn)需要更長的時間。如果最初療效不滿意，應(yīng)考慮:(1)是否真的是CAP;(2)抗生素選擇是否正確(種類、給藥途徑、劑量);(3)對已知病原菌的治療是否得當(dāng);下一步還需要選擇CT和(或)纖維支氣管鏡進(jìn)一步明確診斷，需要排除膿胸、肺膿腫、肺栓塞和液體輸入量過多等。在完善了這些檢查后，給予第2個療程的抗生素治療可能是必要的。(二 )AECOPD1.AECOPD患者需要住院治療的指征:所有AECOPD患者經(jīng)過12 h門診治療后病情無好轉(zhuǎn)，仍有呼吸衰竭或呼吸困難加重的趨勢則需要住院治療。2.AECOPD患者抗

15、生素治療的指征:Anthonisen等作出了開創(chuàng)性的工作，他們根據(jù)3個簡單的癥狀(呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰)把AECOPD患者分成3類。目前認(rèn)為，AECOPD的抗生素治療適用于以下人群:(1) Anthonisen I型;(2)包括膿性痰的Anthonisen II型;(3)需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的嚴(yán)重AECOPD患者(圖1).3.AECOPD的微生物學(xué)診斷:嚴(yán)重COPD患者如果有難治性細(xì)菌(如銅綠假單胞菌)、耐藥菌(近期有抗生素或糖皮質(zhì)激素治療史;每年發(fā)作4次以上;FEV, < 30% )感染危險，推薦常規(guī)痰培養(yǎng)和氣管吸出物(氣管插管患者)培養(yǎng)。4.AECOPD分組和抗生素治療:傳統(tǒng)

16、上把AECOPD分成3組(表3),A組:輕癥COPD，一般不需要住院;B組:需要住院的中、重度COPD，無銅綠假單胞菌感染危險;C組:中、重度COPD，有銅綠假單胞菌感染危險。至少滿足下列2條標(biāo)準(zhǔn)，要考慮銅綠假單胞菌感染的可能:(1)最近住院史;(2)經(jīng)常(每年4次)或最近3個月使用抗生素;(3)病情嚴(yán)重(FEV, <30% ) ;(4)既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌定植。3組AECOPD抗生素經(jīng)驗治療見表4.表4 AECOPD分組及抗生素選擇組別定義口服抗生素口服替代藥靜脈用抗生素A組輕度COPD，無合并癥通常不需要，如需要：阿莫西林、四環(huán)素阿莫西林/克拉維酸，大環(huán)內(nèi)

17、酯類，左旋氧氟沙星，莫昔沙星 B組中、重度COPD，無銅綠假單胞菌的危險因素阿莫西林、克拉維酸左旋氧氟沙星、莫昔沙星阿莫西林、克拉維酸、2或3代頭孢菌素*、左旋氧氟沙星、莫昔沙星C組中、重度COPD，有銅綠假單胞菌的危險因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或?qū)︺~綠假單胞菌有活性的-內(nèi)酰胺類 士 氨基糖苷類 注:*頭抱曲松，頭抱ls厲，頭抱毗肘,呢拉西林(三哩巴坦)，碳青酶烯類5.AECOPD患者治療無效的再評價:如果初治失敗，首先考慮是否為非感染因素造成，如COPD用藥量不足、肺栓塞、心力衰竭等。應(yīng)行仔細(xì)的細(xì)菌學(xué)檢查，同時經(jīng)驗性換用對銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌及其他非發(fā)酵糖菌有效的抗生素

18、。如有可能，針對細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇抗生素。(三 )支氣管擴(kuò)張急性加重穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者60%80%氣道內(nèi)有病原微生物定植，最常見的是流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，還可有肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見的有努卡菌、曲霉菌和分枝桿菌。定期監(jiān)測支氣管擴(kuò)張患者定植菌對治療是有幫助的，多數(shù)支氣管擴(kuò)張急性加重患者抗生素治療可能有益。推薦在抗生素治療前(特別是需要住院的支氣管擴(kuò)張急性加重患者)留痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)驗性抗生素選擇根據(jù)有無銅綠假單胞菌感染的危險(危險因素判定參照AECOPD銅綠假單胞菌感染的判定標(biāo)準(zhǔn))，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗生素。三、 LRTI 的預(yù)防(一 )非疫苗接種預(yù)防LRTI流感嗜血桿菌口服制劑以及其他細(xì)菌提取物不推薦用于慢性支氣管炎和COPD，且抗生素預(yù)防無效。對于支氣管擴(kuò)張反復(fù)急性加重的患者，有人建議長期抗生素治療，但沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。抗生素霧化不能預(yù)防支氣管擴(kuò)張急性加重。上呼吸道感染抗生素治療不能預(yù)防LRTI。規(guī)律吸人糖皮質(zhì)激素或長效日:受體激動劑不能預(yù)防LRTI，但可減少某些AECOPD的發(fā)生。理療不能預(yù)防LRTI，慢性支氣管炎及COPD常規(guī)使用化痰藥也不能預(yù)防LRTI。(二 )疫苗接種預(yù)防LRTI免疫功能正常者，符合下列至