抗生素診治原則

1、感染感染性疾病的診斷與抗菌藥物的使用藥物的使用原則 從什么是感染感染性疾病談起 由病原微生物和寄生蟲(chóng)引起的疾病由病原微生物和寄生蟲(chóng)引起的疾病 認(rèn)識(shí)傳染病是認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)傳染病是認(rèn)識(shí)感染感染性疾病的第一戰(zhàn)役性疾病的第一戰(zhàn)役 對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷上發(fā)生了質(zhì)的變化對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷上發(fā)生了質(zhì)的變化 對(duì)傳染病的治療在發(fā)明抗微生物藥物后，在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化對(duì)傳染病的治療在發(fā)明抗微生物藥物后，在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化從什么是感染性疾病談起 病原微生物既病原微生物既推動(dòng)了推動(dòng)了對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)，又對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)，又拓展了拓展了對(duì)傳染性不那么明顯的對(duì)傳染性不那么明顯的感

2、染感染性疾病的認(rèn)識(shí)，性疾病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化了強(qiáng)化了從從病原診斷上區(qū)別非病原診斷上區(qū)別非感染感染性疾病和包括傳染病在內(nèi)的性疾病和包括傳染病在內(nèi)的感染感染性疾病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物性疾病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。 這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。從什么是感染性疾病談起 抗微生物藥物的應(yīng)用，提高了對(duì)感染性疾病的治療效果，降低了病死率。例如流行性腦脊髓炎膜及其他化抗微生物藥物的應(yīng)用，提高了對(duì)感染性疾病的治療效果，降低了病死率。例如流行性腦脊髓炎膜及其他化膿性腦膜炎就是典型。膿性腦膜炎就是典型。 可是，抗微生物藥物的廣

3、泛應(yīng)用，又產(chǎn)生了突破適應(yīng)證用問(wèn)題，病原菌的耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重，從單一耐藥可是，抗微生物藥物的廣泛應(yīng)用，又產(chǎn)生了突破適應(yīng)證用問(wèn)題，病原菌的耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重，從單一耐藥到多重耐藥、廣泛耐藥，到多重耐藥、廣泛耐藥，不良反應(yīng)亦隨之增多。不良反應(yīng)亦隨之增多?？箍咕幬锏乃幬锏亩匦远匦?既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染無(wú)關(guān)的病原微生物，導(dǎo)致二重感染，即抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染無(wú)關(guān)的病原微生物，導(dǎo)致二重感染，即抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的新感染。的新感染。 既抑殺敏感病原菌，又可在抗菌藥物的壓力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)抗感染既抑殺敏感病原菌，又可在

4、抗菌藥物的壓力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)抗感染治療失敗。治療失敗。多重耐藥葡萄球菌定義 以下列以下列1616類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)類藥為判定標(biāo)準(zhǔn) 1.1.氨基苷類：慶大霉素氨基苷類：慶大霉素 2.2.安莎霉素類；利福平安莎霉素類；利福平 3.3.抗葡萄球菌抗葡萄球菌內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類： 苯唑西林或頭孢西苯唑西林或頭孢西丁丁 4. 4. 氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星 5. 5. 葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑 6.6.夫西地酸夫西地酸 7.7.糖肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧糖肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧多重耐藥葡萄球菌定義 8.甘氨

5、酰環(huán)素類；替加環(huán)素 9.林可酰胺類：克林霉素 10.脂肽類：達(dá)托霉素 11.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素 12. 噁唑烷酮類：利奈唑胺 13.氯霉素 14.磷霉素 15.鏈陽(yáng)菌素類：奎奴普丁/達(dá)福普汀 16.四環(huán)素類；四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素多重耐藥葡萄球菌定義 MDRMDR：MRSAMRSA即定義為即定義為MDRMDR 上列上列1616種中三類種中三類 ( (每類每類1 1種或種或1 1種以上種以上) )或三類以上藥物不敏感或三類以上藥物不敏感 XDRXDR：上列：上列1616種中種中1414類類 ( (每類每類1 1種或種或1 1種以上種以上) )或或1414類以上藥物不類以上藥物不敏感敏感 PD

6、RPDR：上列：上列1616種中所有代表性藥物均不敏感種中所有代表性藥物均不敏感 說(shuō)明：對(duì)說(shuō)明：對(duì)苯唑西林或頭孢西苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對(duì)所有丁耐藥，可代表對(duì)所有內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類耐藥耐藥 引自中國(guó)感染控制雜志引自中國(guó)感染控制雜志20112011年年5 5月第月第3 3期期236236頁(yè)頁(yè) 刊載的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議刊載的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議( (草案草案) )當(dāng)前的歷史責(zé)任 首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng)證提供依據(jù)。首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng)證提供依據(jù)。 其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為選擇最合適

7、的藥物提供依據(jù)。其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為選擇最合適的藥物提供依據(jù)。 在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案，追求最佳療效。在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案，追求最佳療效。當(dāng)前的歷史責(zé)任 為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員參與，否則難以提為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。高診斷質(zhì)量。 為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人員參與，否則難以提高為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人員參與，否則難以提高療效。療效。標(biāo)本

8、種類 來(lái)自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、糞便、膿液、分泌物、引流液、組織來(lái)自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、糞便、膿液、分泌物、引流液、組織 來(lái)自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液來(lái)自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液 來(lái)自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植入物來(lái)自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植入物 其他被人污染的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī)療用品、生活用品其他被人污染的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī)療用品、生活用品完成感染性疾病的診斷采集標(biāo)本是第一步 要改變醫(yī)生只管開(kāi)化驗(yàn)單，不關(guān)注采集標(biāo)本程序與步驟，不關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量的現(xiàn)狀，要強(qiáng)調(diào)診斷責(zé)任始終要要改變醫(yī)生只管開(kāi)化驗(yàn)單，不

9、關(guān)注采集標(biāo)本程序與步驟，不關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量的現(xiàn)狀，要強(qiáng)調(diào)診斷責(zé)任始終要以醫(yī)生為主導(dǎo)。以醫(yī)生為主導(dǎo)。 鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員關(guān)注標(biāo)本留取質(zhì)量和數(shù)量，并主動(dòng)留取對(duì)診斷有價(jià)值的各種標(biāo)本鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員關(guān)注標(biāo)本留取質(zhì)量和數(shù)量，并主動(dòng)留取對(duì)診斷有價(jià)值的各種標(biāo)本( (如糞便、引流物、痰、如糞便、引流物、痰、嘔吐物等嘔吐物等) )的積極性。的積極性。 做到不合格標(biāo)本不出科。做到不合格標(biāo)本不出科。收集標(biāo)本的基本原則 給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到：給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到： 啟用抗菌藥物前采集，以減少假陰性啟用抗菌藥物前采集，以減少假陰性 應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是

10、無(wú)菌的，以減少假陽(yáng)性應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是無(wú)菌的，以減少假陽(yáng)性 要保證標(biāo)本的質(zhì)和量要保證標(biāo)本的質(zhì)和量( (標(biāo)本量足夠標(biāo)本量足夠) )，滿足涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送檢頻率，以提升檢出率，滿足涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送檢頻率，以提升檢出率收集標(biāo)本的基本原則 選擇對(duì)疾病有代表意義的標(biāo)本，例如竇道標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口易被污染的標(biāo)本。選擇對(duì)疾病有代表意義的標(biāo)本，例如竇道標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口易被污染的標(biāo)本。( (防假防假陽(yáng)性陽(yáng)性) ) 采樣后盡快送實(shí)驗(yàn)室，避免營(yíng)養(yǎng)要求高的微生物生存期縮短，反之或某些菌過(guò)度

11、生長(zhǎng)采樣后盡快送實(shí)驗(yàn)室，避免營(yíng)養(yǎng)要求高的微生物生存期縮短，反之或某些菌過(guò)度生長(zhǎng)微生物檢驗(yàn)室的責(zé)任 微生物檢驗(yàn)室要對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，不為不合格標(biāo)本做病原學(xué)檢查。 微生物檢驗(yàn)室要高質(zhì)量地、及時(shí)地(快速地)完成相關(guān)工作(涂片、培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏) ，加強(qiáng)和臨床科室的信息溝通，做到分次報(bào)告和最終報(bào)告并重。并有義務(wù)幫助臨床醫(yī)生讀懂全部信息。感染性疾病的分類 依病原分類依病原分類 細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染 真菌性感染真菌性感染 病毒性感染病毒性感染 寄生蟲(chóng)感染寄生蟲(chóng)感染 依發(fā)生場(chǎng)所分類依發(fā)生場(chǎng)所分類 社區(qū)獲得性感染社區(qū)獲得性感染 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染感染性疾病的分類 感染性疾病感染性疾病(inf

12、ectious diseases)(infectious diseases)還可依其傳染性大小分為還可依其傳染性大小分為 傳染病傳染病(communicable diseases) (communicable diseases) 、 非傳染病非傳染病(noncommunicable (noncommunicable diseases) diseases)兩大類。兩大類。 上述兩大分類均涉及此概念。上述兩大分類均涉及此概念?？垢腥舅幬锏姆诸惪辜?xì)菌藥物抗細(xì)菌藥物抗真菌藥物抗真菌藥物抗病毒藥物抗病毒藥物我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) 從住院時(shí)患者的疾病構(gòu)成看，大約從住院時(shí)患者的疾病構(gòu)成看，大約20%20%左右為

13、感染性疾病，而抗感染藥物的使用率約在左右為感染性疾病，而抗感染藥物的使用率約在60%60%以上。在剔除預(yù)以上。在剔除預(yù)防性用藥外，至少存在防性用藥外，至少存在20%20%至至30%30%的用藥是可以避免的。的用藥是可以避免的。 治療用藥患者的標(biāo)本送檢率過(guò)低，導(dǎo)致無(wú)約束的治療用藥患者的標(biāo)本送檢率過(guò)低，導(dǎo)致無(wú)約束的“經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性”用藥的比重較高。并編造了許多用藥的比重較高。并編造了許多“理由理由” ，什，什么陽(yáng)性率低、正式報(bào)告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等。么陽(yáng)性率低、正式報(bào)告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等。我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) 預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長(zhǎng)。選藥的依

14、據(jù)并不完全合理。預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長(zhǎng)。選藥的依據(jù)并不完全合理。 追求廣譜藥的趨勢(shì)，至今未得到遏制。追求廣譜藥的趨勢(shì)，至今未得到遏制。 無(wú)適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度地存在。無(wú)適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度地存在。 頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)與藥效學(xué)的基本理論。頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)與藥效學(xué)的基本理論。不合理用藥舉例，2011年6月資料 我省某區(qū)婦幼保健院兒科門診我省某區(qū)婦幼保健院兒科門診2 3712 371張?zhí)幏秸{(diào)查顯示，張?zhí)幏秸{(diào)查顯示， 抗菌藥物處方占抗菌藥物處方占85.6%85.6%， 靜滴及肌注處方占靜滴及

15、肌注處方占63.2%63.2%， 同時(shí)用抗菌藥物和抗病毒藥物處方占同時(shí)用抗菌藥物和抗病毒藥物處方占35.4%35.4%，少數(shù)同時(shí)用三種，少數(shù)同時(shí)用三種 單用一種抗菌藥物者占單用一種抗菌藥物者占49.7%49.7%， 使用兩種抗菌藥物者占使用兩種抗菌藥物者占35.8%35.8%我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) 治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及結(jié)合個(gè)人生理病理特點(diǎn)等方面的隨意性未得到應(yīng)有的約束治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及結(jié)合個(gè)人生理病理特點(diǎn)等方面的隨意性未得到應(yīng)有的約束及規(guī)范。及規(guī)范。 對(duì)藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、了解等不全面，甚至在出現(xiàn)后仍不能判別。對(duì)藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、了解等不全面，甚至在

16、出現(xiàn)后仍不能判別。 對(duì)當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實(shí)，與個(gè)人用藥行為間的關(guān)系知之甚淺。對(duì)當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實(shí)，與個(gè)人用藥行為間的關(guān)系知之甚淺。 對(duì)分級(jí)管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和行動(dòng)。對(duì)分級(jí)管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和行動(dòng)。我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)面對(duì)眾多的感染性疾病，涉及面對(duì)眾多的感染性疾病，涉及100100種以上的病原體，種以上的病原體，如何應(yīng)用如何應(yīng)用170170種以上的抗感染藥物不說(shuō)，甚至自己種以上的抗感染藥物不說(shuō)，甚至自己分管的病人，涉及的病原體和應(yīng)用的抗感染藥物，分管的病人，涉及的病原體和應(yīng)用的抗感染藥物，也未認(rèn)真學(xué)習(xí)?？床欢?yàn)單上的信息，未仔細(xì)也未認(rèn)真學(xué)習(xí)。看不懂化驗(yàn)單上的信息，未仔細(xì)閱讀藥品

17、說(shuō)明書的人不是個(gè)別的。閱讀藥品說(shuō)明書的人不是個(gè)別的。 困困 難難1.1.病原學(xué)診斷率偏低病原學(xué)診斷率偏低, ,經(jīng)驗(yàn)性用藥比例高經(jīng)驗(yàn)性用藥比例高2.2.廣譜藥、復(fù)方藥用藥多廣譜藥、復(fù)方藥用藥多, ,集中用少數(shù)藥集中用少數(shù)藥 的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生3.3.用藥方案不規(guī)范用藥方案不規(guī)范, ,聯(lián)合多而不盡合理聯(lián)合多而不盡合理4.4.個(gè)體化用藥的氛圍待倡導(dǎo)及強(qiáng)化個(gè)體化用藥的氛圍待倡導(dǎo)及強(qiáng)化 困困 難難5.5.對(duì)預(yù)防用藥原則的依從性差、常沖擊適應(yīng)證對(duì)預(yù)防用藥原則的依從性差、常沖擊適應(yīng)證6.6.對(duì)不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待提升對(duì)不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待提升7.7.評(píng)價(jià)療效與預(yù)防效果的指標(biāo)待完善評(píng)價(jià)療

18、效與預(yù)防效果的指標(biāo)待完善8.8.全程管理理念和措施滯后全程管理理念和措施滯后我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) 請(qǐng)記住請(qǐng)記住20102010年年4 4月月7 7日世界衛(wèi)生日的主題日世界衛(wèi)生日的主題今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用藥可用(Combating drug resistance (Combating drug resistance ；no actiontoday no cure tomorrow) no actiontoday no cure tomorrow) ！ 主主 要要 依依 據(jù)據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 上述文件尚未包括抗病毒藥物上述文件尚未包

19、括抗病毒藥物, ,但涉及的但涉及的 “臨床應(yīng)用基本原則臨床應(yīng)用基本原則”與與 “臨床應(yīng)用中的管理原則臨床應(yīng)用中的管理原則” 是彼此一致的是彼此一致的, , 完全可以通用完全可以通用制定制定指導(dǎo)指導(dǎo)的目的的目的提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全，避免與減少不良反應(yīng)保障患者用藥安全，避免與減少不良反應(yīng)減少、減緩和遏制細(xì)菌耐藥性減少、減緩和遏制細(xì)菌耐藥性降低醫(yī)藥費(fèi)用降低醫(yī)藥費(fèi)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 共分四大部分共分四大部分一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括 治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用以及預(yù)防

20、性應(yīng)用以及 特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的 基本原則。基本原則。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療治療性應(yīng)用的基本原則，1 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 要點(diǎn)之一為細(xì)菌和真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿要點(diǎn)之一為細(xì)菌和真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)。不治療菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體

21、及部分原蟲(chóng)。不治療病毒性感染。病毒性感染。 要點(diǎn)之二為感染，即有臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料證實(shí)為感要點(diǎn)之二為感染，即有臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料證實(shí)為感染者，不治療帶菌或污染。染者，不治療帶菌或污染。 要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使用。要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使用。治療性應(yīng)用的基本原則，2 盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌( (包括真菌包括真菌) )的藥物敏感試驗(yàn)，的藥物敏感試驗(yàn)，依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌藥物。依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌藥物。 對(duì)住院患者來(lái)說(shuō)，這應(yīng)該成為基本的醫(yī)療工作，對(duì)門診患者來(lái)對(duì)住院患者來(lái)說(shuō)，這應(yīng)該成為基本的醫(yī)療工作，對(duì)門診

22、患者來(lái)說(shuō)，則視具體情況進(jìn)行。說(shuō)，則視具體情況進(jìn)行。 在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病背景在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病背景等推測(cè)最可能的病原菌，參照當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗(yàn)性治等推測(cè)最可能的病原菌，參照當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲知相關(guān)信息后再調(diào)整治療方案。療，待獲知相關(guān)信息后再調(diào)整治療方案。治療性應(yīng)用的基本原則，3 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇藥物。按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇藥物。 其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活性、敏感狀況的變化及相關(guān)因素等；其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活性、敏感狀況的變化及相關(guān)

23、因素等； 其二是涉及藥代學(xué)，包括吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，以及不良反應(yīng)等。其二是涉及藥代學(xué)，包括吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程，以及不良反應(yīng)等。 不同的藥，有不同的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等。不同的藥，有不同的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等。治療性應(yīng)用的基本原則，4 抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。 A.A.品種選擇：選敏感、感染部位能達(dá)到有效濃度、窄譜、殺品種選擇：選敏感、感染部位能達(dá)到有效濃度、窄譜、殺/ /抑菌劑、容易執(zhí)行、不良反應(yīng)較少、價(jià)格合適抑菌劑、容易執(zhí)行、不良反應(yīng)較少、價(jià)格合適及供應(yīng)充足者。及供應(yīng)充

24、足者。 B.B.給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位而定。例如尿路感染時(shí)的濃度可較小，原因是多數(shù)藥物的尿濃度給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位而定。例如尿路感染時(shí)的濃度可較小，原因是多數(shù)藥物的尿濃度大于血濃度。大于血濃度。治療性應(yīng)用的基本原則，4 C.C.給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可改為口服。局部用藥宜給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可改為口服。局部用藥宜盡量避免，青霉素類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用。盡量避免，青霉素類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用。 D.D.給藥次數(shù)：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合的原則安排給藥頻率。青霉素類、頭孢

25、菌素類和其他給藥次數(shù)：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合的原則安排給藥頻率。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類、紅霉素、克林霉素等應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類、氨基苷類可一日一次、紅霉素、克林霉素等應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類、氨基苷類可一日一次( (重癥除外重癥除外) )。治療性應(yīng)用的基本原則，4 E.E.療程：因感染不同而異。一般在體溫正常、癥狀消退后療程：因感染不同而異。一般在體溫正常、癥狀消退后72-96h72-96h考慮停藥。有些病考慮停藥。有些病( (如感染性心內(nèi)膜炎、如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié)核病及深部真菌病化膿性腦膜炎、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎

26、和扁桃體炎、結(jié)核病及深部真菌病) )則需較長(zhǎng)療程。則需較長(zhǎng)療程。治療性應(yīng)用的基本原則，4 F.F.聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。 病原未查明的嚴(yán)重感染病原未查明的嚴(yán)重感染 單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧菌的混合感染單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧菌的混合感染 單藥不能有效控制的混合感染，如敗血癥等單藥不能有效控制的混合感染，如敗血癥等 長(zhǎng)程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。長(zhǎng)程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。 為減少毒副作用為減少毒副作用, ,并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時(shí)，如結(jié)核病及深部真并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時(shí)，如結(jié)核病及深部真菌病的治療。菌病的治療。內(nèi)科(包括兒科

27、)預(yù)防用藥的基本原則 1.1.用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能有效；如用于預(yù)防任何病原菌感染，往往無(wú)效。用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能有效；如用于預(yù)防任何病原菌感染，往往無(wú)效。 2.2.預(yù)防一段時(shí)間的感染，可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防常達(dá)不到目的。預(yù)防一段時(shí)間的感染，可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防常達(dá)不到目的。 3.3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，可能有效；反之原發(fā)疾病可治愈或緩解者原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，可能有效；反之原發(fā)疾病可治愈或緩解者( (如免疫缺陷如免疫缺陷) ) ，盡量不，盡量不要預(yù)防用藥。要預(yù)防用藥。內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則4.4.不宜常規(guī)預(yù)防的疾病有病毒性疾病、昏迷、中不

28、宜常規(guī)預(yù)防的疾病有病毒性疾病、昏迷、中毒、休克、心力衰竭、惡性腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激毒、休克、心力衰竭、惡性腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用者。素或免疫抑制劑的應(yīng)用者。圍術(shù)期預(yù)防用藥 目的：目的： 預(yù)防清潔手術(shù)切口感染預(yù)防清潔手術(shù)切口感染 預(yù)防清潔預(yù)防清潔- -污染手術(shù)或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感染污染手術(shù)或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感染 術(shù)后可能發(fā)生的全身感染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物。根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物。 重點(diǎn)講重點(diǎn)講“清潔手術(shù)清潔

29、手術(shù)”的圍術(shù)期預(yù)防用藥。的圍術(shù)期預(yù)防用藥。 什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及與外界相通的人體器官什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及與外界相通的人體器官( (呼吸呼吸道、消化道、泌尿生殖道道、消化道、泌尿生殖道) ) 。換言之，手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。換言之，手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則 下列任一情況可考慮預(yù)防用藥。下列任一情況可考慮預(yù)防用藥。 A.A.手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)(3h) (3h) ，污染機(jī)會(huì)增加時(shí)。，污染機(jī)會(huì)增加時(shí)。 B.B.手術(shù)涉及重要臟器手術(shù)涉

30、及重要臟器( (頭顱、心臟、眼球、關(guān)節(jié)頭顱、心臟、眼球、關(guān)節(jié)) )，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。 C.C.異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜、永久性心臟起博器放置等。異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜、永久性心臟起博器放置等。 D.D.高齡、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。高齡、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件 藥品管理法藥品管理法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 處方管理辦法處方管理辦法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 國(guó)家處方集國(guó)家處方集措措

31、 施施1.1.在組織與制度上落實(shí)在組織與制度上落實(shí)2.2.在培訓(xùn)與教育上落實(shí)在培訓(xùn)與教育上落實(shí)3.3.規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用4.4.在病原學(xué)診斷上下功夫在病原學(xué)診斷上下功夫, , 在耐藥監(jiān)測(cè)上下功夫在耐藥監(jiān)測(cè)上下功夫5.5.建立不良反應(yīng)報(bào)告制度建立不良反應(yīng)報(bào)告制度6.6.建立使用與管理評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度建立使用與管理評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度7.7.學(xué)術(shù)活動(dòng)、信息交流與科學(xué)研究學(xué)術(shù)活動(dòng)、信息交流與科學(xué)研究 在組織與制度上落實(shí)在組織與制度上落實(shí)1.1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè) 抗菌藥物管理工作組抗菌藥物管理工作組2.2.主要職責(zé)：主要職責(zé)：負(fù)責(zé)采

32、購(gòu)與淘汰或新增；負(fù)責(zé)采購(gòu)與淘汰或新增；負(fù)責(zé)分級(jí)目錄的制定與執(zhí)行中的監(jiān)管；負(fù)責(zé)分級(jí)目錄的制定與執(zhí)行中的監(jiān)管；負(fù)責(zé)培訓(xùn)與教育；負(fù)責(zé)培訓(xùn)與教育；負(fù)負(fù)責(zé)實(shí)施細(xì)則的制定責(zé)實(shí)施細(xì)則的制定, ,合理用藥的評(píng)價(jià)（處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)）、監(jiān)督與檢查；合理用藥的評(píng)價(jià)（處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)）、監(jiān)督與檢查；對(duì)不合理用藥提出糾正與改對(duì)不合理用藥提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。進(jìn)意見(jiàn)。執(zhí)行新執(zhí)行新處方管理辦法處方管理辦法 處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的的藥品處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的的藥品通用名稱通用名稱、新、新活性化合物的活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公

33、布的藥品習(xí)慣名稱開(kāi)具處方。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開(kāi)具處方。 引自引自處方管理辦法處方管理辦法第十七，第十七，20072007 在培訓(xùn)與教育上落實(shí)在培訓(xùn)與教育上落實(shí) 抗感染藥物的使用與管理抗感染藥物的使用與管理 是涉及多學(xué)科相互滲透的一個(gè)新領(lǐng)域是涉及多學(xué)科相互滲透的一個(gè)新領(lǐng)域抓好三件事：抓好三件事： 首先首先是制定有針對(duì)性的培訓(xùn)是制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃 其次其次是一定要保證培訓(xùn)是一定要保證培訓(xùn)質(zhì)量質(zhì)量 第三第三是培訓(xùn)的結(jié)果要達(dá)到是培訓(xùn)的結(jié)果要達(dá)到 自覺(jué)遵循自覺(jué)遵循指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則的的目的目的規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用1.1.從從“分級(jí)管理分級(jí)管理”入手入

34、手2.2.抗感染藥物的分級(jí)原則抗感染藥物的分級(jí)原則3.3.分級(jí)管理的具體辦法分級(jí)管理的具體辦法（1 1）依病情選用依病情選用（2 2）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行（3 3）制定制定“實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則”（4 4）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過(guò)程的管理）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過(guò)程的管理強(qiáng)化臨床應(yīng)用過(guò)程的管理與考核強(qiáng)化臨床應(yīng)用過(guò)程的管理與考核1.1.各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行的依從性各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行的依從性2.2.各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗(yàn)各科室各級(jí)醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗(yàn)3.3.發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析4.4.把正反經(jīng)驗(yàn)中暴露出來(lái)的新矛盾融入到把正反經(jīng)驗(yàn)中暴露出來(lái)的新矛盾融入到

35、管理制度的建設(shè)中去管理制度的建設(shè)中去5.5.藥劑科對(duì)用藥監(jiān)管與指導(dǎo)藥劑科對(duì)用藥監(jiān)管與指導(dǎo), ,要成為要成為 推動(dòng)合理用藥的骨干技術(shù)力量推動(dòng)合理用藥的骨干技術(shù)力量在病原學(xué)診斷上下功夫在病原學(xué)診斷上下功夫在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫1.1.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室2.2.實(shí)驗(yàn)室的基本工作任務(wù)實(shí)驗(yàn)室的基本工作任務(wù) 準(zhǔn)確完成各類標(biāo)本病原微生物培養(yǎng)、準(zhǔn)確完成各類標(biāo)本病原微生物培養(yǎng)、 分離與鑒定程序分離與鑒定程序 能規(guī)范開(kāi)展細(xì)菌藥敏試驗(yàn)?zāi)芤?guī)范開(kāi)展細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 能常見(jiàn)病原微生物耐藥監(jiān)測(cè)工作能常見(jiàn)病原微生物耐藥監(jiān)測(cè)工作在病原學(xué)診斷上下功夫

36、在病原學(xué)診斷上下功夫在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫在病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)上下功夫 抓住特殊耐藥菌株抓住特殊耐藥菌株 MRS PRSP VREMRS PRSP VRE 產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs菌菌 產(chǎn)產(chǎn)AmpCAmpC菌菌 MDR-TBMDR-TB 多耐多耐/ /泛耐泛耐腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 系統(tǒng)收集、客觀分析、系統(tǒng)收集、客觀分析、 及時(shí)反饋，信息共享及時(shí)反饋，信息共享 不良反應(yīng)報(bào)告制度不良反應(yīng)報(bào)告制度 關(guān)注不良反應(yīng)是制定關(guān)注不良反應(yīng)是制定指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則的主要目的之一的主要目的之一 要求要求: :熟悉不良反應(yīng)，熟悉不良反應(yīng)，主動(dòng)報(bào)告，不漏報(bào)主動(dòng)報(bào)告，不漏報(bào) 投藥前，通報(bào)患者投藥前，通報(bào)患者

37、 用藥過(guò)程，密切觀察用藥過(guò)程，密切觀察 一旦發(fā)生，對(duì)癥處理、一旦發(fā)生，對(duì)癥處理、或停藥停藥建立臨床使用與管理的建立臨床使用與管理的 評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度 要有可操作性的評(píng)價(jià)方法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有可操作性的評(píng)價(jià)方法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 方法有三種方法有三種 1. 1. （科室內(nèi)）自評(píng)（科室內(nèi)）自評(píng) 2. 2. （科室間）互評(píng)（科室間）互評(píng) 3.3.專家（或?qū)Ｂ毴藛T）的督查或檢查專家（或?qū)Ｂ毴藛T）的督查或檢查建立臨床使用與管理的建立臨床使用與管理的 評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)罰制度 相關(guān)標(biāo)本的微生物檢查送檢率、合格率相關(guān)標(biāo)本的微生物檢查送檢率、合格率 感染性疾病的病原學(xué)診斷率感染性疾病的病原學(xué)診斷率 住院病

38、人的抗感染藥物應(yīng)用率，依應(yīng)用目的住院病人的抗感染藥物應(yīng)用率，依應(yīng)用目的分別統(tǒng)計(jì)、分析與評(píng)價(jià)分別統(tǒng)計(jì)、分析與評(píng)價(jià) 治療用藥的選擇和搭配合理率治療用藥的選擇和搭配合理率 治療方案的合理率治療方案的合理率 預(yù)防用藥的適應(yīng)證的依從率，預(yù)防用藥的適應(yīng)證的依從率，等等以提升業(yè)務(wù)建設(shè)以提升業(yè)務(wù)建設(shè), ,推動(dòng)合理用藥推動(dòng)合理用藥是具有戰(zhàn)略意義的積極措施是具有戰(zhàn)略意義的積極措施 開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，形式多樣，參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，必要時(shí)組織參觀與考察開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，形式多樣，參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，必要時(shí)組織參觀與考察 開(kāi)展信息共享，總結(jié)、傳播自己與本單位的信息，吸納他單位、國(guó)內(nèi)外的信息開(kāi)展信息共享，總結(jié)、傳播自己與本單位的信息，吸納他

39、單位、國(guó)內(nèi)外的信息 開(kāi)展科學(xué)研究，在課題設(shè)置、開(kāi)展科學(xué)研究，在課題設(shè)置、 經(jīng)費(fèi)支撐等方面優(yōu)先，對(duì)成績(jī)或成果的獎(jiǎng)勵(lì)有更多的傾斜，在職稱評(píng)審上更經(jīng)費(fèi)支撐等方面優(yōu)先，對(duì)成績(jī)或成果的獎(jiǎng)勵(lì)有更多的傾斜，在職稱評(píng)審上更多的積極評(píng)價(jià)多的積極評(píng)價(jià)謝謝！ 本人辦公室電前的歷史責(zé)任 為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員參與，否則難以提為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。高診斷質(zhì)量。 為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人員參與，否則難以提高為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人員參與，否則難以提高療效。療效。我國(guó)當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí) 預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長(zhǎng)。選藥的依據(jù)并不完全合理。預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長(zhǎng)。選藥的依據(jù)并不完全合理。 追求廣譜藥的趨勢(shì)，至今未得到遏制。追求廣譜藥的趨勢(shì)，至今未得到遏制。 無(wú)適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度地存在。無(wú)適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度地存在。 頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)與藥效學(xué)的基