成人嚴重感染與感染性休克的綜合治療

1、成人嚴重感染與感染成人嚴重感染與感染性休克的綜合治療性休克的綜合治療2概要 血流動力學紊亂是嚴重感染和感染性休克最突出的表現(xiàn)。 血流動力學支持是感染性休克重要治療手段。 支持的目的是改善血流動力學狀態(tài)、改善器官灌注、逆轉(zhuǎn)器官功能損害。 早期目標性血流動力學支持治療是嚴重感染及感染性休克的關(guān)鍵性內(nèi)容 ，但除此之外還需要同時聯(lián)合其他有效的治療“聯(lián)合治療套餐”集束化治療。3概要 規(guī)范的治療在于落實建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的治療指南。 2006年我國ICU學會出臺一系列的指南：ICU建設(shè)與管理指南、成人嚴重感染及感染性休克治療指南、ALI/ARDS診斷治療指南、危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見、ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

2、治療指南等。為我們ICU的發(fā)展、規(guī)范治療行為提供了依據(jù)。4綜合治療概要 早期集束化治療。 清除感染源。 加強營養(yǎng)對癥支持治療。 必要時的機械通氣及CRRT治療。 積極的血糖控制手段。 血管活性藥物的應(yīng)用。 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。 防治應(yīng)激性潰瘍。 必要時的鎮(zhèn)靜與肌松劑。 活化蛋白C的應(yīng)用。5早期集束化治療 A、早期測定血清乳酸水平。 B、使用抗生素前留取病原學標本。 C、急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療。 D、如果低血壓或血乳酸4mmol/L，立即予液體復(fù)蘇治療。 在上述4點努力實現(xiàn)血流動力學穩(wěn)定的同時還應(yīng)：積極的血糖控制、機械通氣患者平臺壓30cmH2O、有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋

3、白C。6早期集束化治療 血流動力學監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分； 早期集束化治療強調(diào)時間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2。 積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達到治療目標，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學的穩(wěn)定。7早期集束化治療 目標：維持平均動脈血壓65mmHg；若低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP 8mmHg， ScvO270%。 目的： 1、促進臨床醫(yī)生落實重癥感染和感染性休克治療指南的各項措施，規(guī)范治療行為。 2、提高感染及感染性休克治療指南的可行性和依從性，進一步達到落實指南、改善病人預(yù)后的目的。8乳酸水平測定的意義 乳酸是作為唯一

4、的組織灌注和氧供不足早期敏感生化指標,也是作為發(fā)病和死亡預(yù)兆的指標。乳酸增加的嚴重程度和持續(xù)時間與死亡相關(guān),能夠靈敏反映病死率變化。 有研究表明：血乳酸濃度2.7mmolL的患者有95%的存活率，乳酸濃度2.73.8mmolL的患者有50%的存活率，乳酸濃度3.8mmolL患者存活率僅為33%。乳酸產(chǎn)生的量與氧債、低灌注程度及休克的嚴重程度有關(guān)。在循環(huán)性休克患者當血乳酸4mmolL的患者僅有11%存活。 酸中毒越甚，病情越嚴重。 當前我院未有該項目檢查。9留取病原學標本 現(xiàn)多數(shù)在使用抗生素前有留取病原學標本，但未充分利用此結(jié)果。 可充分利用其來分析、研究我ICU的病原菌流行學特點，且對我們選用

5、抗生素有極好的指導(dǎo)作用。 病例數(shù)少，數(shù)據(jù)結(jié)果的可靠性相對較差。10合理使用抗生素 1、急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療。 2、抗生素的選用根據(jù)ICU病原菌流行病學情況。同時了解患者以往抗生素使用情況。 3、使用最佳的抗生素劑量；給藥途徑正確，確保藥物滲透感染部位。(注意區(qū)分抗生素的時間依賴性和濃度依賴性) 4、必要時聯(lián)合用藥。11合理使用抗生素 5、24-48h后根據(jù)細菌學檢查結(jié)果，調(diào)整抗生素種類，限制療程； 6、注意輪替應(yīng)用抗生素，不受疾病以外其他因素的影響。 7、有效控制廣譜抗生素的使用，盡可能依細菌學結(jié)果使用抗生素。12合理使用抗生素 8、使用抗生素時注意抗生素的附加損害作

6、用：(附加損害指的是抗生素治療造成的生態(tài)學負面影響，即選擇出耐藥菌株以及發(fā)生多重耐藥細菌的定殖或感染。在臨床實踐中，使用第三代頭孢菌素時經(jīng)常遇見的一種情況是，抗生素初始治療有效，但經(jīng)過一段時間后，抗生素治療療效下降。這是一種由第三代頭孢菌素引起耐藥選擇的現(xiàn)象) 適當限制三代頭孢及喹諾酮類藥。 9、注意病原體在患者之間傳播：醫(yī)護人員勤洗手；器械專用、注意消毒；若出現(xiàn)耐藥菌患者注意隔離；污染物嚴格處理；空氣定期消毒。13合理使用抗生素 部位：呼吸道感染(占大部分)、傷口感染、少見泌尿感染、血行感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 病原菌：桿菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌多見，對泰能或特治星敏感；球菌以金黃色葡

7、萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，對穩(wěn)可信敏感。未發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌。14液體復(fù)蘇 診斷明確即應(yīng)開始進行液體復(fù)蘇。 6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標：(早期目標血流動力學治療) CVP 8-12cmH2O。 SBP90mmHg及Map65mmHg。 尿量 0.5ml/Kg/h。 中心靜脈氧飽和度(ScvO2) 70%。 Grade B15液體復(fù)蘇 在感染性休克時有低血壓或血乳酸4mmol/L，即予液體復(fù)蘇，量約20ml/Kg。 根據(jù)對臨床和實驗資料的全面分析，目前多數(shù)學者主張對失血性休克采取“低度干預(yù)”的策略：采取小容量復(fù)蘇(限制性復(fù)蘇)、使血壓維持于低于正常的水平(可允許性低血壓)、在止血手術(shù)前

8、開始進行完全復(fù)蘇。16液體復(fù)蘇 液體的選擇：晶體與膠體各有優(yōu)缺點，最恰當?shù)姆绞綉?yīng)該是結(jié)合使用： 1、晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇(類證據(jù))； 2、膠體可在對晶體復(fù)蘇反應(yīng)不良時加用(類證據(jù))； 3、從經(jīng)濟方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體(類證據(jù))；17液體復(fù)蘇終點 50年前 糾正血壓作為終點 腎衰、出血的可能。 多數(shù)醫(yī)生： 血壓正常、心率下降、尿量恢復(fù)、四肢溫暖 仍存在內(nèi)臟缺氧、可能發(fā)生MODS。 目前：糾正組織缺氧、消除氧債。18清除感染源 1、加強翻身拍背。 2、腹腔開放術(shù)。 3、開放引流術(shù)。 19營養(yǎng)支持 目的：供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)

9、免疫功能，增強機體抗病能力。 合理的營養(yǎng)支持：減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。20營養(yǎng)支持 原則： 1、重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持； 2、重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。 3、重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。 4、對危重病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。21營養(yǎng)支持 分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)及腸外營養(yǎng)支持(PN)。 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，就應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持(PN，PN+EN)。22營養(yǎng)支持 能量補充原則：

10、急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡” 原則(20-25kcal/kgd)；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾?30-35kcal/kgd)。 可避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如：高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 對ICU病人來說，營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮至危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。23營養(yǎng)支持 熱卡（非蛋白熱卡）： 20-25kcal/kgd。 糖脂比：6：4或5：5。 糖量：總量200g，滴入速度4mg/kgmin。 脂肪乳：1.15g/kgd，LCT/MCT。 氨基酸：1.2-1.5g/kgd(約相當于氮0.20.25g/kgd)，高支鏈氨基

11、酸。 熱氮比：100-150kcal：1gN。24營養(yǎng)支持 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人應(yīng)適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。 谷氨酰胺（Gln)有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺。 燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。25營養(yǎng)支持 添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。 嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸。 對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量（0.1-0.2g/kgd）的魚油。26

12、營養(yǎng)支持 存在以下情況時不宜給予腸外營養(yǎng)： 早期復(fù)蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)與酸堿失衡； 嚴重的肝功能衰竭，肝性腦??； 急性腎功能衰竭，存在嚴重氮質(zhì)血癥； 嚴重高血糖尚未控制。27營養(yǎng)支持28營養(yǎng)支持29營養(yǎng)支持30營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)特點：營養(yǎng)經(jīng)腸道吸收，能自控需要；營養(yǎng)更全面；促進胃腸蠕動，增進門靜脈系統(tǒng)的血流；促進釋放胃腸道激素，維護腸粘膜屏障。 減少并發(fā)癥的手段：抬高床頭30-45，減少吸入性肺炎的發(fā)生；加用胃腸動力藥如胃復(fù)安或嗎叮啉；合用空腸營養(yǎng)管或胃減壓空腸營養(yǎng)管代替胃管；控制營養(yǎng)液的速度（10ml/h起）、濃度和溫度。 重癥病人在條件允許的情況時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)

13、。31機械通氣 肺保護性通氣： 1、允許性高碳酸血癥：小潮氣量（3-6ml/kg） ；非COPD病人PCO維持在70mmHg左右，血PH維持在7.2-7.25，機體可以耐受。減少容量傷與壓力傷。 2、利用壓力容量環(huán)（P-V環(huán)）選擇PEEP與PIP來打開萎陷肺泡與維持開放肺泡。提高氧合與氧輸送及盡量減少肺的剪力傷。 3、保持病人自主呼吸，要求呼吸機的設(shè)置去滿足病人呼吸的需要，并盡量減少呼吸機對肺的損傷。32CRRT-適應(yīng)癥： 1、急性腎功能障礙； 2、SIRS、ARDS、SAP、SEPSIS、MODS； 3、肝功能衰竭、肝性腦病； 4、擠壓綜合征及下肢血管栓塞； 5、重癥肌無力； 6、嚴重的水電

14、解質(zhì)或酸堿平衡紊亂、急性組織間隙水腫、充血性心力衰竭等經(jīng)常規(guī)治療無效可考慮。33CRRT-治療時機 1、少尿（少于200ml/12h）; 2、無尿（少于50ml/12h）； 3、嚴重的代酸（PH7.1）； 4、氮質(zhì)血癥（BUN30mmol/L）； 5、高鉀血癥（K6.5mmol/L)； 6、可疑尿毒癥的多器官并發(fā)癥（心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病）；34CRRT-治療時機 7、嚴重的鈉失衡（Na160或115mmol/L）； 8、高熱（體溫大于39.5）； 9、臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫（特別是急性肺水腫）； 10、可濾過或透析的藥物過量； 11、在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。臨床表

15、現(xiàn)符合上述一項應(yīng)開始CRRT；符合兩項應(yīng)立即開始治療。35CRRT-劑量治療液的選擇 劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體病情決定，單純急性腎功能不全患者可予替代腎的劑量；而大部分高分解代謝狀態(tài)的患者需要較大的治療劑量。 超濾率20-35ml/h/kg傳統(tǒng)劑量。 超濾率42.8ml/h/kg大劑量。 危重病人病情復(fù)雜，對治療液的要求不盡相同，根據(jù)病人情況配置液體效果較好。36CRRT-抗凝技術(shù) 外科圍手術(shù)期：不能常規(guī)抗凝，早期多鹽水沖管方法，亦可采用體外枸櫞酸抗凝； 無出血危險：體外肝素抗凝或部分肝素化抗凝。 體外肝素抗凝：動脈端給肝素靜脈端給魚精蛋白，比例一般為1：1.25-1.5。 部分且素化抗凝：首量肝

16、素0.5mg/kg，IV，予0.1-0.2mg/kg/h泵入維持；也可用低分子肝素。 注意監(jiān)測凝血功能，觀察病人的引流和出血情況。隨時調(diào)整抗凝劑劑量。37CRRT-并發(fā)癥 1、血管通路相關(guān)：血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥、血管通路不暢或凝血、管路連接問題； 2、機器故障；3、生物相容性和過敏反應(yīng) 4、氣栓和血栓；5、水電解質(zhì)平衡障礙； 6、出血；7、感染；8、低溫； 9、營養(yǎng)丟失；10、藥物丟失。 CRRT（CBP）作為一種新技術(shù)，與機械通氣、營養(yǎng)支持已成為危重病急救領(lǐng)域的三大支柱技術(shù)。38血糖控制手段 目標血糖控制在6.1-8.3mmol/L范圍可獲得較好的改善優(yōu)生癥預(yù)后的效果，同時可降低低血糖的發(fā)生率

17、。 1、外源性胰島素：10-20U單次或4-6u/h，維持量1-2u/h。 2、葡萄糖輸入速度4mg/kgmin。 3、減少外源性葡萄糖的總?cè)肓?00g/d。 4、營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。 5、注意監(jiān)測血糖（qh-q6h）。39血管活性藥物 多巴胺 具有劑量相關(guān)的多巴胺源性（5ug/kg/min）， （5-10ug/kg/min）， （10ug/kg/min）腎上腺興奮活性。 40血管活性藥物 多巴酚丁胺 對心肌的正性肌力作用較多巴胺強，能增加心排出量，降低肺毛壓，改善心泵功能。41血管活性藥物 去甲腎上腺素 主要是興奮 受體、輕度興奮受體，能興奮心肌，收縮血管升高血

18、壓，井架冠脈血流，作用時間短；對胃腸道和腎血管產(chǎn)生強烈收縮作用央低血容量時應(yīng)用是相對禁忌癥，然而在膿毒癥能改善腎血流增加尿量；嚴重低血壓（70mmHg）、多巴胺等無效時可應(yīng)用。42血管活性藥物 硝酸甘油 對任何類型的充血性心力衰竭都是有效措施，對高血壓急診也有效，特別是與容量負荷過重有關(guān)的。 應(yīng)持續(xù)泵入，小劑量（30-40ug/min） 主要擴張靜脈，大劑量（150ug/min） 主要擴張動脈。不間斷使用（24h以上）可產(chǎn)生耐受性。43血管活性藥物 硝普鈉 是一種強力、快速起效直接擴張外周血管的藥物，對嚴重心力衰竭、高血壓急診很有效，對降低肺動脈高壓可能有效，它能逆轉(zhuǎn)肺部疾?。ǚ窝?、ARDS）

19、病人的低氧性肺動脈收縮。推薦劑量0.15-0.5ug/kg/min，也可以更大。44血管活性藥物-莨菪類 1.調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能2.活躍和疏通微循環(huán) 3.改善血液流變性4.細胞保護 5.改善心功能和抗心律失常 6.調(diào)節(jié)免疫功能 7.興奮呼吸中樞 8.解除全身平滑肌痙攣，封閉M和受體 9.類腎上腺皮質(zhì)激素作用45血管活性藥物 阿托品 0.5mg1.0mg/ml 山莨菪堿（654-2）5mg、10mg、20mg/支 東莨菪堿 0.3mg、0.5mg/ml 長托寧 1mg/ml 莨菪類藥的應(yīng)用：應(yīng)在使用中觀察，觀察中使用46糖皮質(zhì)激素 對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈

20、使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200300 mg/d，分34次或持續(xù)給藥，持續(xù)7 d。 每日氫化可的松劑量不高于300 mg。 無休克的全身性感染患者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者，可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。 47應(yīng)激性潰瘍的防治 一般用抑酸劑：如H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。 多用洛賽克: 用法：一般40mg,IV,Qd； 略重40mg,IV,Bid； 嚴重40mg,IV,Q6-8h； 或80mg,IV后8mg,靜脈泵入72h48鎮(zhèn)靜與肌松劑 1、當機械通氣的重危病人需要鎮(zhèn)靜時應(yīng)有一鎮(zhèn)靜治療計劃。這一計劃應(yīng)包括由標準的主觀鎮(zhèn)靜計劃評判的鎮(zhèn)靜目的。(分級B) 2、無

21、論是間歇注射還是持續(xù)注射,結(jié)合每日持續(xù)注射的中斷或減量來達到間歇清醒是鎮(zhèn)靜管理的首選方法。(分級B) 3、由于停藥后肌松持續(xù)時間較長的風險存在,在感染病人應(yīng)量避免使用肌松藥。如果在開始機械通氣后1h 仍需仍用肌松藥,無論是間斷給予還是持續(xù)給予,都應(yīng)全面監(jiān)測 肌松的的深度。(分級E)49活化蛋白C 1、活化蛋白C在輔因子蛋白S并存的條件下，可抑制凝血因子和的功能，具有明顯的抗凝作用。 2、活化蛋白C是一個強有力的抗炎分子，可抑制單核細胞產(chǎn)生促炎因子TNF、IL1、IL-6等，減少中性粒細胞與內(nèi)皮細胞的黏附，增強纖維蛋白的溶解活性。 3、活化蛋白C具有細胞信號傳導(dǎo)和保護性基因轉(zhuǎn)錄作用。膿毒癥患者蛋白及蛋白大量消耗，其血漿含量顯著降低，內(nèi)皮細胞血栓調(diào)節(jié)素表達也顯著下調(diào)，致使活化蛋白C生成減少，減少的程度與病人的不良轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。5051早期集束化治療 血流動力學監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分； 早期集束化治療強調(diào)時間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2。 積極的液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達到治療目標，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動力學的穩(wěn)定。52營養(yǎng)支持 目的：供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力。 合理的營養(yǎng)支