感染性疾病麻疹

1、第十章第十章 感染性疾病感染性疾病第四節(jié) 麻疹概概 述述 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上以發(fā)熱、結(jié)膜炎、流涕、咳嗽、麻疹粘膜斑（Koplik斑）和全身紅色斑丘疹為特征。本病傳染性強，患者是本病唯一傳染源，全年均可發(fā)病，冬春季高發(fā)，6個月至5歲小兒發(fā)病率最高，病后可獲持久免疫力。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）典型麻疹 分為以下四期：1.潛伏期 約10日。曾接觸過被動或主動免疫者，可延至34周。在潛伏期內(nèi)可有輕度體溫上升。2.前驅(qū)期 也稱發(fā)疹前期，一般為34天。這一期的主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。（1）發(fā)熱 見于所有病例，多為中度以上發(fā)熱。（2）咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等其他癥狀 以眼癥

2、狀突出，結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光、下眼瞼邊緣有一條明顯充血橫線，對診斷麻疹極有幫助。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）典型麻疹 分為以下四期：2.前驅(qū)期（3）Koplik斑 在發(fā)疹前2448小時出現(xiàn)，為直徑約1.0mm灰白色小點，外有紅色暈圈，開始僅見于對著下臼齒的頰黏膜上，但在一天內(nèi)很快增多，可累及整個頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出現(xiàn)后即逐漸消失，可留有暗紅色小點。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）典型麻疹 分為以下四期：2.前驅(qū)期（4）偶見皮膚蕁麻疹、隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹時消失。（5）部分病例可有一些非特異癥狀 如全身不適、食欲減退、精神不振等。嬰兒常有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。

3、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）典型麻疹 分為以下四期：3.出疹期 多在發(fā)熱后34天出現(xiàn)皮疹。體溫可突然升高至4040.5，皮疹開始為稀疏不規(guī)則的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。病情嚴重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部浮腫變形。大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現(xiàn)瘀點者。全身淋巴結(jié)腫大和脾腫大，并持續(xù)幾周，腸系膜淋巴結(jié)腫可引起腹痛、腹瀉和嘔吐。闌尾黏膜的麻疹病理改變可引起闌尾炎癥狀。疾病極期特別是高熱時常有譫妄、激惹及嗜睡狀態(tài)，多為一過性，熱退后消失，與以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥無關(guān)。此期肺部有濕性啰音，X線檢查可見肺紋理增

4、多。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）典型麻疹 分為以下四期：4.恢復(fù)期 出疹34天后皮疹開始消退，消退順序與出疹時相同，在無合并癥發(fā)生的情況下，食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。疹退后皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，710天痊愈。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）其他類型的麻疹1、輕癥麻疹 多見于在潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或8個月的體內(nèi)尚有母親抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀較輕，麻疹粘膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無并發(fā)癥。2、重癥麻疹 發(fā)熱高達40以上，中毒癥狀重，伴驚厥，昏迷。皮疹融合呈紫藍色者，常有粘膜出血，如鼻出血、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是DIC的一種形式；若

5、皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)。此型患兒死亡率高。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）其他類型的麻疹3、無疹型麻疹 注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型粘膜斑和皮疹，甚至整個病程中無皮疹出現(xiàn)。此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。4、異型麻疹 為接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無口腔粘膜斑；皮疹從四肢遠端開始延及軀干、面部，呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。5、成人麻疹 由于麻疹疫苗的應(yīng)用，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加，與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛；骨骼肌病，包括關(guān)節(jié)和背部痛；麻疹粘膜斑存在時間長，可達7

6、天，眼部疼痛多見，但畏光少見。并發(fā)癥并發(fā)癥（一）喉炎 麻疹病毒本身可導(dǎo)致整個呼吸道炎癥。由于3歲的小兒喉腔狹小、黏膜層血管豐富、結(jié)締組織松弛，如繼發(fā)細菌或病毒感染，可造成呼吸道阻塞而需行氣管切開術(shù)。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難及三凹征，嚴重者可窒息死亡。（二）支氣管肺炎 由麻疹病毒引起的間質(zhì)性肺炎常在出疹及體溫下降后消退。支氣管肺炎更常見，為繼發(fā)細菌感染所致，常見致病菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血性流感桿菌等，易并發(fā)膿胸或膿氣胸。AIDS病人合并麻疹肺炎常可致命。并發(fā)癥并發(fā)癥（三）心血管功能不全 多見于2歲以下幼兒，由于心肌炎、并發(fā)肺炎、缺氧等導(dǎo)致心功能不全，表現(xiàn)為氣急

7、、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏細速及心音低鈍等，皮疹突然隱退或疹發(fā)不透。心電圖為低電壓、T波改變及傳導(dǎo)異常等。并發(fā)癥并發(fā)癥（四）神經(jīng)系統(tǒng)1. 麻疹腦炎 發(fā)病率約為1%2%，多在出疹后25天再次發(fā)熱，外周血白細胞增多；出現(xiàn)意識改變、驚厥、昏迷等癥狀。2. 亞急性硬化性全腦炎 是一種急性感染的遲發(fā)性并發(fā)癥，表現(xiàn)為大腦機能的漸進性衰退，發(fā)病率約為百萬分之一，在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前若干年有典型麻疹史。3. 其他 偏癱、大腦血栓性靜脈炎和球后視神經(jīng)炎均少見。并發(fā)癥并發(fā)癥（五）結(jié)核病灶播散 麻疹患兒的免疫反應(yīng)受到暫時抑制，對結(jié)核菌素的遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)消失，可持續(xù)幾周，使原有潛伏結(jié)核病灶變?yōu)榛顒由踔?/p>

8、播散而致粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎者不鮮見。（六）營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥 麻疹過程中由于高熱、食欲不振，可使患兒營養(yǎng)狀況變差、消瘦；常見維生素A缺乏，角膜呈混濁、軟化，且發(fā)展極迅速。實驗室檢查實驗室檢查（一）周圍血象出疹期白細胞計數(shù)常降至40006000個/mm3，尤以中性粒細胞下降為多。（二）分泌物涂片檢查多核巨細胞鼻咽、眼分泌物及尿沉渣涂片，以瑞氏染色，顯微鏡下可見脫落的上皮多核巨細胞。在出疹前后12天即可陽性，比麻疹粘膜斑出現(xiàn)早，對早期診斷有幫助。實驗室檢查實驗室檢查（三）病毒學(xué)檢查應(yīng)用熒光標記特異抗體檢測鼻粘膜印片或尿沉渣，可在上皮細胞或白細胞內(nèi)找到麻疹抗原，陽性有診斷價值。早期從鼻

9、咽部及眼分泌物和血液白細胞中分離到麻疹病毒可肯定診斷。（四）血清抗體檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗或免疫熒光法檢測患者血清中麻疹特異性IgM有早期診斷價值，疹后3天IgM多呈陽性，2周時IgM達高峰。恢復(fù)期血清血凝抑制及補體結(jié)合抗體有4倍以上增高或發(fā)病1個月后抗體滴度大于160，均有助診斷。診診 斷斷 典型麻疹依據(jù)流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)即可診斷。不典型病例需結(jié)合實驗室檢查協(xié)助診斷。鑒別診斷鑒別診斷（一）風(fēng)疹 重點應(yīng)與輕型麻疹相鑒別。風(fēng)疹特點為：多見于幼兒及學(xué)齡前期小兒，成人少見。前驅(qū)期短而癥狀輕，無熱或低熱，輕咳、流鼻涕，較少發(fā)生眼結(jié)膜炎，無科氏斑。起病12天后即出疹，迅速見于全身。皮疹為稀疏色淡

10、斑、丘疹，12天內(nèi)即消退，不脫屑、不留痕。同時耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大。很少并發(fā)癥，預(yù)后好。測血清特異抗體可助鑒別。鑒別診斷鑒別診斷（二）幼兒急疹 多見于嬰幼兒，1歲以內(nèi)為主。驟起高熱，持續(xù)35天而突然下降，可伴發(fā)高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時或熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，12天即自動消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發(fā)熱時外周血白細胞總數(shù)下降，淋巴細胞相對增多。鑒別診斷鑒別診斷（三）猩紅熱 前驅(qū)期發(fā)熱、咽痛明顯。12天后全身出現(xiàn)針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，壓之退色，疹退后可發(fā)生大片脫皮。血液白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高顯著。鑒別診斷鑒別診斷（四）腸道病毒感染

11、柯薩奇病毒及?？刹《镜饶c道病毒感染時常伴發(fā)各種類型皮疹。多發(fā)生于夏秋季。出疹前常有呼吸道癥狀，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，偶見黏膜斑，常伴全身淋巴結(jié)腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹。皮疹消退后不脫屑、不留痕。外周血象無特殊變化，或可有白細胞輕度增加。（五）其他 如敗血癥、斑疹傷寒、藥物過敏、過敏性皮疹、川崎病(皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征)等亦須與麻疹鑒別。根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、皮疹特點和實驗室檢查可加以區(qū)分。治療原則治療原則（一）一般治療：呼吸道隔離至出疹后5天，合并肺炎者延長至10天。臥床休息，室內(nèi)保持適當?shù)臏囟群蜐穸?，有畏光癥狀時房內(nèi)光線要柔和；給予容易消

12、化的富有營養(yǎng)的食物，補充足量水分；保持皮膚、黏膜清潔。治療原則治療原則（二）對癥治療：高熱時可用小量退熱劑；煩躁可適當給予苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑；劇咳時用鎮(zhèn)咳祛疾劑；繼發(fā)細菌感染可給抗生素。麻疹患兒對維生素A需要量大，世界衛(wèi)生組織推薦，在維生素A缺乏地區(qū)的麻疹患兒應(yīng)補充維生素A，1歲者每日給 10萬單位，年長兒20萬單位，共兩日，有維生素A缺乏眼癥狀者14周后應(yīng)重復(fù)。對前驅(qū)期或出疹期疹出不透者，可服用五?；卮旱?、透疹散、銀翹散或鮮芫荽煎劑，蘆根湯等協(xié)助透疹。 并發(fā)癥治療同內(nèi)科疾病處理。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）典型麻疹 分為以下四期：2.前驅(qū)期（4）偶見皮膚蕁麻疹、隱約斑疹或猩紅熱樣皮疹，在出現(xiàn)典型皮疹

13、時消失。（5）部分病例可有一些非特異癥狀 如全身不適、食欲減退、精神不振等。嬰兒常有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）其他類型的麻疹3、無疹型麻疹 注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型粘膜斑和皮疹，甚至整個病程中無皮疹出現(xiàn)。此型診斷不易，只有依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。4、異型麻疹 為接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無口腔粘膜斑；皮疹從四肢遠端開始延及軀干、面部，呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。5、成人麻疹 由于麻疹疫苗的應(yīng)用，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加，與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛；

14、骨骼肌病，包括關(guān)節(jié)和背部痛；麻疹粘膜斑存在時間長，可達7天，眼部疼痛多見，但畏光少見。并發(fā)癥并發(fā)癥（三）心血管功能不全 多見于2歲以下幼兒，由于心肌炎、并發(fā)肺炎、缺氧等導(dǎo)致心功能不全，表現(xiàn)為氣急、煩躁、面色蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏細速及心音低鈍等，皮疹突然隱退或疹發(fā)不透。心電圖為低電壓、T波改變及傳導(dǎo)異常等。并發(fā)癥并發(fā)癥（四）神經(jīng)系統(tǒng)1. 麻疹腦炎 發(fā)病率約為1%2%，多在出疹后25天再次發(fā)熱，外周血白細胞增多；出現(xiàn)意識改變、驚厥、昏迷等癥狀。2. 亞急性硬化性全腦炎 是一種急性感染的遲發(fā)性并發(fā)癥，表現(xiàn)為大腦機能的漸進性衰退，發(fā)病率約為百萬分之一，在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前若干年有典型麻疹史。3. 其他 偏癱、大腦血栓性靜脈炎和球后視神經(jīng)炎均少見。實驗室檢查實驗室檢查（三）病毒學(xué)檢查應(yīng)用熒光標記特異抗體檢測鼻粘膜印片或尿沉渣，可在上皮細胞或白細胞內(nèi)找到麻疹抗原，陽性有診斷價值。早期從鼻咽部及眼分泌物和血液白細胞中分離到麻疹病毒