冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及介入治療

1、 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。 受損的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹并增生，同時(shí)引起了平滑肌細(xì)胞的增生（內(nèi)膜增生）并浸潤病變。平滑肌細(xì)胞分泌結(jié)締組織組成纖維斑塊的成分，使斑塊的壓力增加，并可能引起破裂。斑塊的形成隨著斑塊的老化，越來越多的脂質(zhì)沉積于病變中，形成了膽固醇核心 。血栓也可能附著于斑塊上。斑塊或附著血栓上可以被纖維帽覆蓋。隨著成纖大斑塊的形成 典型胸痛典型胸痛 因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓

2、榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。 一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。 典型的臨床表現(xiàn) 體征 心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 心肌損傷標(biāo)志物：心肌酶譜，肌鈣蛋白 影像學(xué)證據(jù)：核素心肌顯像，冠狀動(dòng)脈CT 冠脈造影證實(shí) 尸體解剖 藥物 PCI CABG經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervent

3、ion，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。 診斷性冠狀動(dòng)脈造影 指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影 明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影 非冠脈重大手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈造影 1、行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化。最初2小時(shí)內(nèi)，每隔15分鐘測血壓、脈搏、心率一次，以后改為每2小時(shí)記錄一次。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時(shí)描記心電圖（PCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈的急性閉塞，病人突然心前區(qū)疼痛甚至猝死） 2、術(shù)后病人需臥床休息。冠脈造影術(shù)后臥床24小時(shí)，保留血管鞘612h，拔除鞘管后加壓包扎8h，沙

4、袋加壓止血8h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)（為防止血栓形成及脫落，應(yīng)囑病人穿刺側(cè)肢體盡量避免過度彎曲） 3、 觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等。保觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等。保持傷口、敷料干燥，污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。留置血持傷口、敷料干燥，污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。留置血管鞘時(shí)，應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯管鞘時(shí)，應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯時(shí)，應(yīng)拔出鞘管。時(shí)，應(yīng)拔出鞘管。 4、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時(shí)監(jiān)測出凝血時(shí)間和膚黏膜有無出血傾向，并隨時(shí)監(jiān)測出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。觀察有無尿液、大便顏色、血壓、凝血酶原時(shí)間。

5、觀察有無尿液、大便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變，盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)意識(shí)、瞳孔等的改變，盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期爭取有效的治療措施。癥，早期爭取有效的治療措施。 5、冠脈造影、冠脈造影、PCI術(shù)術(shù)后，尤其是留置血管鞘后，尤其是留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足的病人，應(yīng)注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（因背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（因出現(xiàn)血栓首先為足背動(dòng)出現(xiàn)血栓首先為足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失）皮脈搏動(dòng)減弱或消失）皮膚顏色及溫度的變化，膚顏色及溫度的變化，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)下消失、如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)下消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時(shí)，多為肢體動(dòng)脈腫脹時(shí)，多為肢體動(dòng)脈栓塞，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)栓塞，應(yīng)通

6、知醫(yī)生及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，并應(yīng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，并應(yīng)用溶栓、抗凝等治療。用溶栓、抗凝等治療。 6、因術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時(shí)間長，、因術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時(shí)間長，會(huì)對(duì)腎臟有損害，故在術(shù)后予補(bǔ)液會(huì)對(duì)腎臟有損害，故在術(shù)后予補(bǔ)液10001500毫毫升，加速造影劑代謝。升，加速造影劑代謝。 7、做好心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、做好心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)精神恐懼心理。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)精神過度緊張者，還可用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。過度緊張者，還可用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。 8、做好生理護(hù)理，滿足患者的需要，為、做好生理護(hù)理，滿足患者的需要，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔

7、的休養(yǎng)環(huán)患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境。境。 9、 飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食。進(jìn)食不可過飽，少量多餐以免增加心臟鹽飲食。進(jìn)食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)。負(fù)擔(dān)。10、術(shù)后、術(shù)后24h-48h可活動(dòng)，應(yīng)先在床上坐起，無可活動(dòng)，應(yīng)先在床上坐起，無頭暈、目眩等不適時(shí)，待體力恢復(fù)后可在病房內(nèi)頭暈、目眩等不適時(shí)，待體力恢復(fù)后可在病房內(nèi)活動(dòng)?；顒?dòng)。11、做好病人的出院指導(dǎo)。、做好病人的出院指導(dǎo)。 1、穿刺部位出血、滲血、穿刺部位出血、滲血 2、血管迷走神經(jīng)反射、血管迷走神經(jīng)反射 3、胸痛、胸痛 4、尿潴溜、尿潴溜 5、靜脈栓塞、靜脈栓

8、塞 6、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心律失常 因術(shù)中應(yīng)用肝素、更換體位不當(dāng)、患者過早活動(dòng)因術(shù)中應(yīng)用肝素、更換體位不當(dāng)、患者過早活動(dòng)穿刺側(cè)肢體或局部加壓包扎的力度及時(shí)間不當(dāng)而穿刺側(cè)肢體或局部加壓包扎的力度及時(shí)間不當(dāng)而引起。另外，腹壓過高、便秘、尿潴留、長時(shí)間引起。另外，腹壓過高、便秘、尿潴留、長時(shí)間劇烈咳嗽均導(dǎo)致出血、血腫并發(fā)癥的發(fā)生。劇烈咳嗽均導(dǎo)致出血、血腫并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)后在穿刺點(diǎn)上方將股動(dòng)脈壓迫至股骨上，確定術(shù)后在穿刺點(diǎn)上方將股動(dòng)脈壓迫至股骨上，確定出血停止后，局部采用繃帶出血停止后，局部采用繃帶“8”字固定法，加壓字固定法，加壓包扎包扎10h。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，且保持伸直位。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，且保持

9、伸直位10h，絕對(duì)臥床，在制動(dòng)時(shí)間內(nèi)用寬繃帶將術(shù)側(cè)肢體固絕對(duì)臥床，在制動(dòng)時(shí)間內(nèi)用寬繃帶將術(shù)側(cè)肢體固定于床尾，避免患者不自主活動(dòng)而引起出血等。定于床尾，避免患者不自主活動(dòng)而引起出血等。 術(shù)后囑患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化、低術(shù)后囑患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化、低鹽低脂低膽固醇的飲食，保持大小便通暢。鹽低脂低膽固醇的飲食，保持大小便通暢。指導(dǎo)患者咳嗽、大小便時(shí)用手壓迫穿刺點(diǎn)，指導(dǎo)患者咳嗽、大小便時(shí)用手壓迫穿刺點(diǎn)，以防止穿刺點(diǎn)大出血，同時(shí)密切觀察生命以防止穿刺點(diǎn)大出血，同時(shí)密切觀察生命體征及穿刺處敷料有無滲血、大腿內(nèi)側(cè)有體征及穿刺處敷料有無滲血、大腿內(nèi)側(cè)有無血跡、穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色溫?zé)o血跡、穿刺

10、側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚色溫等等 由于股動(dòng)脈收到刺激、疼痛或尿儲(chǔ)溜，通過迷走由于股動(dòng)脈收到刺激、疼痛或尿儲(chǔ)溜，通過迷走神經(jīng)反射將沖動(dòng)傳到血管運(yùn)動(dòng)中樞，抑制交感和神經(jīng)反射將沖動(dòng)傳到血管運(yùn)動(dòng)中樞，抑制交感和副交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢，血管擴(kuò)張，血壓下副交感神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢，血管擴(kuò)張，血壓下降降 表現(xiàn)為：面色蒼白、出冷汗、心悸、血壓下降甚表現(xiàn)為：面色蒼白、出冷汗、心悸、血壓下降甚至測不到，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)張力至測不到，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)增高表現(xiàn) 術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好心理指導(dǎo)，減輕或者消除患者的術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好心理指導(dǎo)，減輕或者消除患者的緊張、焦慮和恐懼心理緊張、焦慮和恐懼心理

11、當(dāng)患者出現(xiàn)迷走反射性低血壓時(shí)，立即給予中流當(dāng)患者出現(xiàn)迷走反射性低血壓時(shí)，立即給予中流量吸氧，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量并靜脈注射阿托品量吸氧，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量并靜脈注射阿托品1-2mg，1-2min心率無增加、血壓無回升時(shí)，追加心率無增加、血壓無回升時(shí)，追加阿托品阿托品2mg，同時(shí)輸入代血漿或低分子右旋糖酐，同時(shí)輸入代血漿或低分子右旋糖酐，血壓仍不恢復(fù)時(shí)給予多巴胺血壓仍不恢復(fù)時(shí)給予多巴胺100-200mg加入加入5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，直至血壓穩(wěn)定中靜脈滴注，直至血壓穩(wěn)定 一種由于交感神經(jīng)引起的心率加快而誘發(fā)冠狀動(dòng)一種由于交感神經(jīng)引起的心率加快而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的胸痛；脈痙攣引

12、起的胸痛； 另一種是由于擴(kuò)張后的血管出現(xiàn)急性閉塞而引起另一種是由于擴(kuò)張后的血管出現(xiàn)急性閉塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至壞死的心肌缺血、缺氧甚至壞死 術(shù)后患者行心電監(jiān)護(hù)術(shù)后患者行心電監(jiān)護(hù)24h，嚴(yán)密觀察生命體征及，嚴(yán)密觀察生命體征及心率、心律的變化，注意患者心電圖有無心率、心律的變化，注意患者心電圖有無ST段的段的壓低或抬高，以便隨時(shí)了解心肌缺血的發(fā)生和程壓低或抬高，以便隨時(shí)了解心肌缺血的發(fā)生和程度，確定有無急性閉塞發(fā)生，必要時(shí)行急診冠脈度，確定有無急性閉塞發(fā)生，必要時(shí)行急診冠脈造影或溶栓術(shù)造影或溶栓術(shù) 經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、心悸等不適；對(duì)經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、心悸等不適；對(duì)于血流動(dòng)力

13、學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、血壓下降等患于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、血壓下降等患者應(yīng)適當(dāng)延長監(jiān)護(hù)時(shí)間；配合醫(yī)生予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)者應(yīng)適當(dāng)延長監(jiān)護(hù)時(shí)間；配合醫(yī)生予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、減慢心率等治療痛、吸氧、減慢心率等治療 因術(shù)后臥床、患肢制動(dòng)、過分緊張，且不習(xí)慣床因術(shù)后臥床、患肢制動(dòng)、過分緊張，且不習(xí)慣床上排便而引起尿潴留上排便而引起尿潴留 發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予膀胱區(qū)按摩、腹部熱敷、聽流水發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予膀胱區(qū)按摩、腹部熱敷、聽流水聲、心理輔導(dǎo)、減少探視人員和利用開塞露刺激聲、心理輔導(dǎo)、減少探視人員和利用開塞露刺激排便反射性促進(jìn)膀胱逼尿肌的收縮，利用腹壓排排便反射性促進(jìn)膀胱逼尿肌的收縮，利用腹壓排出尿液等方法誘導(dǎo)患

14、者排尿；以上方法無效者，出尿液等方法誘導(dǎo)患者排尿；以上方法無效者，可在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)解決尿潴留可在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)解決尿潴留 做好術(shù)前宣教、解除患者思想負(fù)擔(dān)和訓(xùn)練床上排做好術(shù)前宣教、解除患者思想負(fù)擔(dān)和訓(xùn)練床上排便非常重要便非常重要 靜脈血栓形成及血栓栓塞是由多種原因造成，與靜脈血栓形成及血栓栓塞是由多種原因造成，與患者血脂、血液黏度異常，使血液處于高凝狀態(tài)；患者血脂、血液黏度異常，使血液處于高凝狀態(tài)；穿刺局部壓迫時(shí)間過長、過緊；患肢制動(dòng)時(shí)間過穿刺局部壓迫時(shí)間過長、過緊；患肢制動(dòng)時(shí)間過長和高齡等因素有關(guān)長和高齡等因素有關(guān) 術(shù)后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治療，必要術(shù)后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治療，必要時(shí)采用溶栓，改善微循環(huán)等治療。監(jiān)測出凝血時(shí)時(shí)采用溶栓，改善微循環(huán)等治療。監(jiān)測出凝血時(shí)間，在抗凝治療期間注意觀察有無穿刺部位出血、間，在抗凝治療期間注意觀察有無穿刺部位出血、牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)，觀察大、小便顏色、牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)，觀察大、小便顏色、血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變。盡早發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，血壓、意識(shí)、瞳孔等的改變。盡早發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，及時(shí)配合醫(yī)生采取有效的治療措施