病歷規(guī)范測(cè)試100題

1、單選題：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范測(cè)試 100 題1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）A. 癥狀及體征的變化 見(jiàn) D. 每天均應(yīng)記錄一次B.體檢結(jié)果及分析E.臨床操作及治療措施C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）A, 入院記錄需在 24 小時(shí)內(nèi)完成 B. 出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).病

2、程記錄一般可 2-3 天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D. 會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（）A. 術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱 B. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D. 患者簽署意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A. 指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 D. 搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡 均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ ）A. 讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) B.不得使用

3、粘、 刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（A.術(shù)后 6 小時(shí)B.術(shù)后 8 小時(shí)時(shí)9、問(wèn)診正確的是（）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 嗎 D. 你覺(jué)得主要是哪里不適D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句）C.術(shù)后 10 分鐘D. 術(shù)后即刻B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3 天 11、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A. 科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C. 副主任醫(yī)師醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變

4、化的全過(guò)程，是指（A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（A. 主訴B. 現(xiàn)病史C. 既往史14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（A. 主訴B. 現(xiàn)病史C. 既往史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（D. 個(gè)人史）D. 個(gè)人史E.術(shù)后 24 小C.解大便有里急后重E.24 小時(shí)D.主任醫(yī)師）E.家族史E.家族史E.住院D. 個(gè)人史）小時(shí)內(nèi)完成E.家族史A.8 小時(shí) B 24 小時(shí). C.48小時(shí). D. 72 小時(shí)E.6 小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A.3 天B.1 天 C2 天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ A. 每月B. 兩月一次定

5、可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（A. 小時(shí)B.分鐘19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（A. 1 小時(shí)B. 2 小時(shí)）天記錄一次病程.D.4 天 E.5 天）作為病情及診療情況總結(jié)。C. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 D. 病情穩(wěn)）C.秒鐘D. 不必記錄時(shí)刻）后書(shū)寫(xiě)。C.3 小時(shí) D. 即刻20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（A.24 B.48 多選題：1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）小時(shí)內(nèi)完成。C.72）D.10 分鐘A. 傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種史及藥物過(guò)敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)（）A. 會(huì)診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術(shù)前討論記錄 D.

6、階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄（）A. 胃大部切除B. 胃癌手術(shù) C. 食道癌手術(shù) D. 患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A. 一級(jí)護(hù)理的病人B. 危重病人 C. 病情可能變化的病人 D. 當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B. 伴隨癥狀 C. 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 D. 與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 E. 性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）A. 入院記錄B. 再次或多次入院記錄C. 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄D. 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）A. 名稱B. 型號(hào) C.使用數(shù)量D. 廠家8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A. 疾病的診斷B. 疾病的治療 C. 死亡原因D. 死亡診斷E. 地址E.死亡時(shí)間9、輸血治療知情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（）A. 住院病歷號(hào)B. 診斷C. 輸血指征醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期10、門(mén)診病歷包含（）A.病歷首頁(yè)B.病歷記錄C.檢查單學(xué)影像檢查治療11、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，電子病歷封存（A 應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷 存 C 封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 歷需審批后方可解封12、病歷可復(fù)印的內(nèi)容包括（）D. 輸血前有關(guān)檢查 E.D. 檢查報(bào)告單 E.

8、 醫(yī)）B 制作完全相同的紙質(zhì)版本供封 D 完善病歷書(shū)寫(xiě)后封存 E 封存的電子病A 入院錄 B 首程 C 麻醉單 D 護(hù)理記錄 E 手術(shù)記錄13、電子病歷的依法依據(jù)（）A中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法B 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 C 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例D護(hù)士條例E 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范14、電子病歷是指（）A使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息 B 并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄C 是病歷的一種記錄形式 D 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔 E 所有計(jì)算機(jī)輸出的文字15、按衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（）A對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄， 每天

9、至少 1 次 B 對(duì)病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄 C 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄 D 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 天記錄一次病程記錄 E 恢復(fù)期患者可 7 天記錄 1 次。16、病程記錄內(nèi)容（）A 患者的病情變化情況及向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)B 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 C 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn) D 醫(yī)師分析討論意見(jiàn) E 采取 的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由17、術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括（）A 簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷B 手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式 C 擬施麻醉方式、注意事項(xiàng) D 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 E 手術(shù)醫(yī)師安排及特殊器械的準(zhǔn)備18、手

10、術(shù)安全核查記錄是指（）A由手術(shù)醫(yī)師手術(shù)開(kāi)始前對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 B麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前對(duì)麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 C巡回護(hù)士在病人離室前手術(shù)使用物品清點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 D由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前， 共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、 麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核 對(duì)的記錄E輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。19、手術(shù)同意書(shū)概念與內(nèi)容（）A 手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況B 由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū) C 內(nèi)容包

11、括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D患者簽署意見(jiàn)并簽名E 經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。20、輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容（）診斷、輸血指征、擬輸血成份D 患者簽署意見(jiàn)并簽名與日期A 包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)BC輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果 E醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格（）2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò) 18 個(gè)字（ ）3、年齡在 1 歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天（4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者提供的藥名、 診斷和手術(shù)名稱不需要加 （“”）以示區(qū)別 （）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū) 寫(xiě)，但應(yīng)

12、由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核（ ）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄（ ）7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情 并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。 （ ）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2 整年以上才循序使用打印病歷（ ）9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò) 2 頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò) 2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。 （ ）10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48 小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò) 72 小時(shí)（ ）11、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。 （ ）12、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯

13、數(shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取24 小時(shí)制記錄。（ ）13、門(mén)診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（ ）14、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。）15、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)。 （ ）16、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告 知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。 （ ）需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注（）手術(shù)經(jīng)過(guò)、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況17、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。取消”字樣并簽名。 （ ）18、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)

14、科記錄不可代替階段小結(jié)。19、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、的特殊記錄， 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 12 小時(shí)內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)， 應(yīng)有手術(shù)者簽名。20、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)， 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （ ）填空題：）完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，1、手術(shù)記錄應(yīng)在 （）小時(shí)內(nèi)由 （經(jīng)（ ）審閱后簽名。2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ ）小時(shí)內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 班后（ ）小時(shí)內(nèi)完成。4、入院記錄中

15、患者年齡在（ 月或幾個(gè)月零幾天，年齡在（）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接）以內(nèi)者記錄至天，年齡在（）以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月。）以下者記錄至5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（）處或累計(jì)超過(guò)（ ）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、 （ ）、（ ）、疾病的分型與分期、 并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（ ）、（ ）三方核對(duì)，并簽字。8 、門(mén)診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并 保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色

16、墨水筆簽全名，并注明（ ）及 （ ）。10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。11、醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（ ），并按照規(guī)定及時(shí) 書(shū)寫(xiě)相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書(shū)及相關(guān)資料。12、各種病歷資料完成的時(shí)限）。（ ）小時(shí)內(nèi)完成。、門(mén)（急）診病歷： （、搶救記錄：搶救結(jié)束后（ ）小時(shí)內(nèi)。 、首次病程記錄：入院（ ）小時(shí)內(nèi)。 、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：）小時(shí)內(nèi)完成。）內(nèi)完成。）小時(shí)內(nèi)歸入病歷。）小時(shí)內(nèi)完成。 、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：入院（ 、死亡病例討論記錄：患者死亡（

17、、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后（ 、病案首頁(yè)： 患者出院或者死亡（13、急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明（ 及要求執(zhí)行。）。急診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照（ ）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容14、 既往史內(nèi)容： 包括（）、（ ）、（）、（ ）、（ ）、（）等。15、診斷應(yīng)盡可能包括（）、（）、（ ）、（）。16、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則： （），（ ），（ ），（），（ ），（ ）17、新規(guī)范細(xì)化了入院記錄中的（），（ ），（），（ ）的具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。18、申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要介紹 （ ）情況，申請(qǐng)會(huì)診 （ ）和（ ）， 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師（ ）與簽名。19、新的衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范自（）年（ ）月（ ）日起施行。20、衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范自（）年（ ）月（ ）日起施行。簡(jiǎn)答題：1、出院病案排列順序 ?2、應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒(méi)有變化可以不寫(xiě)？4、出院記錄內(nèi)容包括什么？5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容6、主要診斷選擇原則和其他診斷定義7、溝通備忘錄書(shū)寫(xiě)要求8、輸血記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范9、