第十二講心血管系統(tǒng)

1、第十二章 心血管系統(tǒng)（ 50 分）第一節(jié) 心力衰竭一、基本知識(shí)（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、基本病因： 記憶：前夫（前負(fù)荷），后夫（后負(fù)荷），不給力（心肌收縮力減弱）（ 1）心肌收縮力減弱 ：冠心病最為常見（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加 ： 動(dòng)脈壓力增高 。如 高血壓（體循環(huán)高血壓） 、 室后負(fù)荷 ）和肺動(dòng)脈高壓。主動(dòng)脈瓣狹窄（左心室后負(fù)荷） 、肺動(dòng)脈瓣狹窄（右心? 記憶：后夫（后負(fù)荷）提刀（高血壓）宰（狹窄）肥（肺動(dòng)脈高壓）羊 記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄 +壓力增加。3）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加1）心臟 瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2）左，右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如

2、間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺等。3）伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如 慢性貧血， 甲亢等。心臟的容 量負(fù)荷也必然增加。? 記憶：關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心?。┣埃ㄇ柏?fù)荷）夫評(píng)（貧血）價(jià)（甲亢）2 誘因： 感染、心律失常和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因 。 呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的誘因 。3、發(fā)病的基本機(jī)制： 心室重構(gòu) 。 （二）心功能分級(jí)（難點(diǎn)）1、Killip 分級(jí)（用于急性心梗）：記憶：有急性心梗的就要快 （ K）搶救，為 Killip 。 級(jí)：無肺部啰音和第三心音； 級(jí)：肺部啰音< 1/2 肺野；有左心衰竭； 級(jí)：肺部啰音 >1/2 （急性肺水腫

3、）； 級(jí)：心源性休克（血壓小于 90/60mmH）gKillip 分級(jí)記憶： 1無 2啰半；3腫 4休克； 注意：心梗的臨床表現(xiàn)：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。必須有這個(gè)癥狀。2、用 NYHA分級(jí)（用于心衰無心梗） ： 記憶：沒有心梗或者不是急性的就是 NO心梗，為 NYHA。 級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、 氣喘或心絞痛。【爬樓能爬頂樓】 級(jí)（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一般 體力活動(dòng)（每天日常活動(dòng)）引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到 3 樓】 級(jí)（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無

4、癥狀，但小 于一般體力活動(dòng)，或從事一般家務(wù)活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到 2 樓】級(jí)（心衰度）：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。 【在底樓喘氣】NYHA分級(jí)記憶： 1無 2輕3明顯； 4級(jí)不動(dòng)也困難（不能平臥）二、慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)1、左心衰：左心衰 =高血壓 +勞力性呼吸困難（?？键c(diǎn)） 癥狀：主要為 肺淤血 +心排出量下降 的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)： 3 大臨床表現(xiàn)1）呼吸困難 ：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）端坐呼吸 急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰） 。 勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)） 。 隨著病情的

5、發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘） 。2）咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3）兩肺底濕啰音和喘鳴音：兩肺底常可聞及濕啰音 （中小水泡音 ）和喘鳴音； 心臟聽診可聞及 肺動(dòng)脈第二心音（ P2）亢進(jìn)；舒張期 S3奔馬律 （心衰特有體征之一 ） 注：心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難） 有高血壓史， 禁用腎上腺素 ； 支氣管哮喘 無高血壓史， 禁用嗎啡 （抑制呼吸）； 氨茶堿兩者都可用。 左心衰的病人一般有高血壓病史，因?yàn)橛畜w循環(huán)高壓。高血壓引起的急性左 心衰首選硝普鈉（考點(diǎn)）2、右心衰：最常見的疾病是三尖瓣關(guān)閉不全（1）癥狀：主要是 體循環(huán)淤血的表現(xiàn) 。消化道淤血： 食欲不振、惡心、嘔

6、吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）體征： 肝頸靜脈回流征陽性，頸靜脈充盈或怒張（最常見的疾病是三尖瓣 關(guān)閉不全）； 下垂性對(duì)稱性水腫（雙下肢腳踝最常見） ； 右心奔馬律（胸骨左緣第 3、4肋間聞及舒張期奔馬律） 。 注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃腸道。鑒別：體循環(huán)淤血（關(guān)閉不全，心臟泵血差，造成血不動(dòng)，形成體循環(huán)淤血） ：右心衰 體循環(huán)高壓（高壓，使左心的血射不出去，造成左心衰） ：左心衰3、全心衰：左心衰 +右心衰 =全心衰 左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心 衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時(shí)減輕。（二）診斷：心衰診斷首選超

7、聲心動(dòng)圖，用于心室的收縮和舒張1、收縮功能：評(píng)價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)（ EF）。? 正常左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF） >50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加 5%；右心室射血分?jǐn)?shù)（ RVEF） 應(yīng)>40%2、舒張功能：評(píng)價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)是 E/A【記憶：恩愛（ E/A）舒服（舒 張功能）】，【E 早 A晚】? 心動(dòng)周期中 舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐?E 峰，舒張晚期（心房收縮）心室充 盈最大值為 A 峰，正常時(shí) E/A>1.2 。3、血漿腦利鈉肽（ BNP）測(cè)定 ：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷， 對(duì)未經(jīng)治療的患者， 如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。4、心衰時(shí)，心室壁張

8、力增加， 心室肌內(nèi)不僅 BNP分泌增加， ANP的分泌也明顯增加， 使血漿中 ANP及 BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此，血漿 ANP及 BNP水平可作為評(píng)定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。（三）治療（必考內(nèi)容、難點(diǎn)）1、 首先控制感染 。）2、藥物治療（先利尿后強(qiáng)心：首選（1）利尿劑 噻嗪類：痛風(fēng)患者和高血糖患者禁用 （可引起高尿酸血癥 和高血糖 ） 速尿：降低有效循環(huán)血量（容量下降） ，故減輕前負(fù)荷 。 螺內(nèi)酯（安體舒通） ：保鉀利尿，故高鉀禁用 。（ 2）血管擴(kuò)張劑 ：1）硝普鈉：同時(shí) 擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈 ，降低心室的前、后負(fù)荷 。 適應(yīng)癥： 高血壓引起的急性左心衰 晚

9、期心力衰竭患者 。起始劑量 0.3ug/（Kg.min） ，最大不超過 10 ug/（Kg.min） 。 最常見的副作用是低血壓 ，要與多巴酚丁胺合用 。2）硝酸酯類（硝酸甘油） ：主要擴(kuò)張靜脈 和肺小動(dòng)脈，降低前負(fù)荷 初始滴速為 10 ug/min 微克3）酚妥拉明 ：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷4）ACEI（普利家族）：ACEI 類適應(yīng)癥 ： 1、心衰伴有高血糖；2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室） ； 3 、慢性心衰患者 。禁忌癥：低血壓；雙腎動(dòng)脈狹窄； 無尿性腎衰竭（血肌酐 >225umol/L ）； 血鉀 >5.5mmol/L ； 妊娠哺乳期婦女 。記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦5

10、）血管緊張素受體拮抗劑（ ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受 ACEI 的患 者，替代 ACEI治療。 禁忌癥：對(duì)于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二 尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑 。 記憶歌訣：二窄一梗阻（二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻）（ 3）正性肌力藥： （洋地黃類）重點(diǎn)、難點(diǎn)、考點(diǎn)1）適應(yīng)癥：為減慢心室率藥物，不能用于復(fù)律 心衰 +房顫=洋地黃（西地蘭） ； 心衰+心臟擴(kuò)大 =洋地黃（西地蘭）。2）禁忌癥：（每年必考 1 分） 預(yù)激合并房顫； 二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯； 病竇； 單純性舒張性 如肥厚型心肌

11、病； 單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者；急性心梗 24 小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大； 洋地黃中毒或過敏時(shí)；血鉀低于 3.5mmol/L ；心率低于 60 次/ 分。記憶歌訣：肥厚肺心 二尖窄急性心梗伴心衰二度預(yù)激低鉀高度房室阻 病竇 不應(yīng)該 率緩 也不該3）洋地黃中毒：（必考點(diǎn)、死記） 心律失常最常見的心電圖表現(xiàn)：室早，其中室早二聯(lián)率最常見快速性心律失常 +房室傳導(dǎo)阻滯最具特異性 胃腸道反應(yīng)：厭食是最早表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視 心電圖：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，伴有 ST-T改變魚鉤樣改變 （注： 只有 魚鉤樣改變時(shí)，不能說明任何問題，只能說明患者使用過洋地

12、黃類制劑，不能認(rèn)為 中毒，不用停藥）4）中毒處理： 立即停用洋地黃 ； 快速心律失常者 ： 血鉀不低 ：利多卡因（室性心動(dòng)過速 ）苯妥英鈉（陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 ）； 血鉀低：靜脈補(bǔ)鉀 ； 有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常 ：阿托品 ，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器； 嚴(yán)禁使用電復(fù)律 （易導(dǎo)致心室顫動(dòng)，致命性 ）。（ 4）其他正性肌力藥物 :1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，不宜長(zhǎng)期用于心衰的治療。3）鈣增敏劑（ 5）阻滯劑 ：美托洛爾（洛爾家族）目前認(rèn)為其治療心衰的機(jī)制為： 降低心臟的交感神經(jīng)張力、 延長(zhǎng)舒張期、 上調(diào)- 腎上腺素能受體。副作用及禁忌癥 ：

13、抑制心肌（心動(dòng)過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用） ：能使心力衰竭惡化， 心衰有癥狀者不能用，除了比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾 ；誘發(fā)哮喘：支氣管哮喘禁用 。三、頑固性心衰的定義及對(duì)策1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng) ACEI合（或）其他血管擴(kuò)張劑， 以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。2、頑固性心衰處置的第一步是努力 尋找病因 、設(shè)法糾正 。三、急性心力衰竭（只考急性左心衰） ：由心肌梗死引起（廣泛前壁心肌梗死最常見）1、臨床表現(xiàn)： 咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫 左心衰，可以用嗎啡）兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音。2、急性左心衰搶救措施：（1）患者取 坐位，雙腿下垂

14、，以減少靜脈回流。（2）高流量 吸氧 （1020ml/min 純氧 吸入）。（3）嗎啡 35mg靜注 ，是治療急性肺水腫的最有效的措施 ；但對(duì)伴有顱內(nèi)出血、 神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。（4）呋塞米 2040mg靜注，于 2 分鐘內(nèi)推完（也是主要方法） 。（5）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝普鈉 ：高血壓引起的急性左心衰（常考點(diǎn)） ； 用硝普鈉會(huì)引起 低血壓 ：宜與多巴酚丁胺合用 。（6）急性心梗 24 小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。 24小時(shí)后可以用 西地蘭適應(yīng)癥 ： 心衰加房顫；心衰加伴有心臟擴(kuò)大 。（ 7）氨茶堿 0.25g 靜滴，緩解支氣管痙攣等。3、ACEI的藥物（普利） 不能用于急性左心衰時(shí) 的搶

15、救記憶歌訣：端坐吸氧（ 1020ml/min ）腿下垂，強(qiáng)心（洋地黃）利尿（呋塞米 20 40mg）打嗎啡（嗎啡 35mg）擴(kuò)張血管硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰）。記?。盒乃?+高血壓 =硝普鈉（考點(diǎn)）第二節(jié) 心律失常（了解）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維， 心室肌，其中有一個(gè)部分出問題，導(dǎo)致心律失常。正常心率起源于竇房結(jié)，稱為竇 性心律。一病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （SSS）：病竇=頭暈、暈厥 +心率 50 次1. 持續(xù)而顯著的竇性 心動(dòng)過緩 50次。2. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯3. 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在4.心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征（快慢綜合征）竇速和房

16、性心律失常交替出現(xiàn)。（考點(diǎn)：心室率緩，心房率快）臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。 治療：無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀（暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波 心率小于 40/分，心搏間隙大于 3 秒時(shí)，不論 有無癥狀均應(yīng) 安裝永久起搏器 。二 竇性心動(dòng)過速 ：指心率大于 100 次/ 分，其他正常。正常人有時(shí)候也可以 出現(xiàn)，比如喝酒喝多了、生氣了、激動(dòng)了。治療：針對(duì)病因，解除誘因， 一般不要藥物 。1. 如果病情嚴(yán)重者用受體阻滯劑 （兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心?。?。2. 如果 有禁忌證者 選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 （維拉帕米、地爾硫卓 ）。 三竇性心動(dòng)過緩 ：小于 6

17、0次/ 分。一般不用藥物治療。嚴(yán)重的安裝起搏器。四 . 房型期前收縮（房早） ： 特點(diǎn)：有提前出現(xiàn)的 P 波。 治療：不需要抗心律失常的藥物治療。 偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理，頻發(fā)的需要治療。五. 室早：心電圖特點(diǎn)： QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒有 p 波，時(shí)間大于 0.12 秒。 記憶歌訣 : 室早一出現(xiàn)，周期必提前（ QRS波群提前出線），QRS寬大又畸形，他與 p 波不相干 。治療：1）沒有氣質(zhì)型心臟病 ，偶發(fā)室早， 無需治療 ，觀察。2）（考點(diǎn)）心肌梗死并室早或室速、室顫酮、普羅帕酮3）如果并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律 。，治療都首選利多卡因 。如果沒有選 胺碘六陣發(fā)性室上

18、速（室上速） : 發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動(dòng)過速為竇速 室上速的特點(diǎn)：3） 心電圖改變：室上速的 心率規(guī)則 在： 170-190. （注：做題時(shí)，只要題干出現(xiàn)心率在 170-190 的范圍，不超過 200，就可以診斷為室上速 ）QRS波群規(guī)則 ，如果 QRS波群不規(guī)則（寬大畸形）則為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳 導(dǎo)阻滯。逆行 P波：II 、III 、aVF導(dǎo)聯(lián) P波倒置 。 突發(fā)突止 ：通常由一個(gè)房早突發(fā)引起 。4）治療 ：刺激迷走神經(jīng)；藥物治療； 刺激迷走神經(jīng) ：只有室上速能通過刺激迷走神經(jīng)而好轉(zhuǎn)（特點(diǎn)） 刺激迷走神經(jīng)的方法： 1、按摩頸動(dòng)脈竇；2、 valsalva 動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心；3、將面部侵于冰

19、水內(nèi) 。藥物治療 ：首選腺苷，如果無效用維拉帕米（考點(diǎn)） 也可以用洋地黃。 室上速合并預(yù)激綜合征（?？键c(diǎn)） ：1.用射頻消融 （由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）2.藥物用普羅帕酮 （禁忌癥器質(zhì)型心臟病） 。避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米: 適應(yīng)癥并發(fā)了 血流動(dòng)力學(xué)障礙 預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融（金標(biāo)準(zhǔn)）七 . 室速 （?？键c(diǎn)）1）病因 ：最常見于冠心病 特別是 急性心肌梗死 發(fā)生率最高2）分類 ：分界： 30 秒。持續(xù)性：時(shí)間 >30秒，時(shí)間小于 30 秒但出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙 持續(xù)性室速非持續(xù)性：時(shí)間 <30 秒3）心電圖：（常考點(diǎn)）記憶歌訣：室速就是室早多、

20、TQRS正相反、房室分離融合波、心室奪室速就是室早多： 3 個(gè)或者 3 個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)TQRS正相反： 寬大畸形的 QRS波 ；T 波與 QRS相反。 房室分離融合波 ：房室分離： p 波與 QRS波群沒有固定關(guān)系 。心房和心室單獨(dú)跳 動(dòng)，心房的沖動(dòng)和心室的沖動(dòng)融合到一起為室性融合波。 持續(xù)性 室性心動(dòng)過速最容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙。 心室奪獲利卡因 ：很多寬大畸形的 QRS波中偶然出現(xiàn)正常的 QRS波稱為心室奪獲 。 注：心室奪獲 +房室分離 =室速。4）治療：室性心率失常首選利多卡因（考點(diǎn)） 沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因 。如果沒有選 胺碘酮、普羅帕酮 。 如果并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙（

21、如血壓低，心衰等）用電復(fù)律 。【補(bǔ)充】加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速） ： 一般發(fā)生在心梗 （AMI） 之后，首選阿托品八. 房顫（?？键c(diǎn)） 房顫的特點(diǎn)：1）病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄（常考） 。 房顫最常見的疾?。猴L(fēng)心病。2）沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。 （注：心臟各瓣膜未見異常的房 顫，排除風(fēng)心病二狹，就是孤立性房顫）3）房顫的心室率是大于 150.4）房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞（腦栓塞）栓子來自于左心房，左心耳。5）房顫體征的 3 大特點(diǎn)：第 1 心音強(qiáng)弱不定； 心律絕對(duì)不規(guī)則； 脈搏短絀：脈率小于心率（?？迹?。6）心電圖特點(diǎn)：（首選檢查） 1

22、.房顫 p波看不見， F波形連成串 。F波頻率： 350-600/ 分（記憶： 3560）。 2. 心室律絕對(duì)不規(guī)則 ；3. QRS波群正常，房顫在 V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯 。 治療：1. 急性房顫 ： 3個(gè)月以內(nèi) 。1）初次發(fā)作 的房顫：短時(shí)間（ 24-48 小時(shí)內(nèi)）終止： 無需藥物治療 、觀察。2）如果發(fā)作沒有停止 用藥治療： 目的 減慢心室率 方法有 2：1. 減慢心室率的藥物 ：洋地黃 或受體阻滯劑（洛爾）。2. 用藥后無效 用電復(fù)律（考點(diǎn)） 記?。盒乃?+房顫=洋地黃（西地蘭） / 胺碘酮注：1.所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙（出現(xiàn)血壓下降）首選電復(fù)律2. 洋地黃中毒禁用電復(fù)律3.

23、洋地黃中毒導(dǎo)致房顫用 ：。（考點(diǎn)）利多卡因 或 苯妥英鈉。4. 洋地黃為減慢心室率藥物，不是復(fù)律藥（考點(diǎn)）2. 慢性房顫 ：3個(gè)月以上 。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。 分類：陣發(fā)性；持續(xù)性；永久性。1）陣發(fā)性：小于24小時(shí)，可以自動(dòng)終止 ，不需處理。 治療：預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防時(shí)控制心率。嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。2）持續(xù)性：24-48 小時(shí)以上。不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 ，需要用藥物和電復(fù)律 。 治療：復(fù)律： 1.血壓正常用藥物； 2. 血壓不正常（出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙）就用電復(fù) 律注：急性房顫控制心室率，慢性房顫要復(fù)律1.復(fù)律的藥物 ：胺碘酮和普羅帕酮（考點(diǎn)）復(fù)律藥物和減慢心率藥物是兩

24、碼事。 注：普羅帕酮禁忌 ：器質(zhì)性病變（冠心病、心肌梗死）的病人出現(xiàn)房顫時(shí) 。只能用 胺碘酮 。胺碘酮是萬能答案，不管房性還是室性心律失常都能選胺碘酮。2. 電復(fù)律：血壓下降用電復(fù)律 電復(fù)律之前要抗凝，口服華法林（首選）或者肝素。INR：口服華法林的抗凝效果如何 ，用 INR（凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率） 來監(jiān)測(cè) 房顫發(fā)生時(shí)間在 48 小時(shí)以上，在復(fù)律前要持續(xù)抗凝 3 周，目的使 INR的比值維 持在 2.0-3.0如果轉(zhuǎn)復(fù)成功，再用華法林 4 周。 記憶：朝三（ 3周）暮四（ 4周）3）永久性 ：治療： 控制心室率和抗凝? 房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止時(shí) 80次/分；動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率 90

25、 次/分；輕微活動(dòng)<100次/ 分。記憶：靜 8動(dòng) 9輕 10九、室顫病因：最常見于缺血性心肌病。臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零 聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測(cè)到。心電圖：極不規(guī)則，無法辨認(rèn)。治療：非同步電除顫。十、房室傳導(dǎo)阻滯：病因： 常見于 冠心?。ㄓ沂冶诨蛳卤谛墓＃?，心肌炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥 物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。心電圖：一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但 P-R間期> 0.20秒，QRS波群沒有脫落。運(yùn) 動(dòng)員好發(fā)一度。歌訣：一度無脫落、 PR間期長(zhǎng)于 0.2二度 I 型（此型最常見、也最?？迹?：? RP間期

26、進(jìn)行性延長(zhǎng) / 不固定 ，直到一個(gè) P波不能下傳到心室， QRS 波群不規(guī)律 性脫落（文氏現(xiàn)象），相鄰 RR 間期進(jìn)行性延長(zhǎng)。 注：排除一度和三度，如果題干中的描述實(shí)在不明白就選它。歌訣：有 P 臭得遠(yuǎn)（ RP 間期進(jìn)行性延長(zhǎng)），把蚊（文氏現(xiàn)象）子招來了。 二度 II 型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯， PR 間期恒定不變， QRS 波規(guī)律性脫落 。 歌訣： PR 差不多 三度： 特點(diǎn)：1.心房與心室互不相關(guān)，房室分離2.心房率 >心室率： 4060次（記憶：你家的房子大于臥室）考點(diǎn)3. PR間隙不固定。4. 大炮音（特異表現(xiàn)） ； 阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰，心室率 4060 次 /分； 如位

27、于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野） ，心室率 <40 次/分。 心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各， P波 QRS波均規(guī)則，不相關(guān)。 治療： 一度和二度 I 型：無需治療。二度 II 型及三度：1. 阿托品 只可用于 阻滯部位位于近端 :即房室結(jié)、竇房結(jié)心率 >40； 遠(yuǎn)端：浦肯野纖維 <40。2. 異丙腎上腺素 可用于 任何部位 的房室傳導(dǎo)阻滯。3. 起搏器 ：心室率緩慢 者。（?？键c(diǎn)） 三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。 臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。 常使用的藥物（?？键c(diǎn)） ：改善急性左心衰利尿劑 心衰伴有高血糖 A

28、CEI 慢性收縮性心衰 ACEI 心衰伴房顫 / 心臟擴(kuò)大 - 洋地黃心衰 +高血壓（高血壓引起的急性左心衰） - 硝普鈉 洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過速利多卡因 洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 苯妥英鈉苯妥英鈉 / 利多卡因洋地黃中毒引起的房顫 任何原因引起的心律失常 +血流障礙 - 電復(fù)律 室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物射頻消融或普羅帕酮 室上速不伴有心衰 - 首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定） 室上速伴有心功能不全 - 洋地黃 室性心率失常 - 利多卡因、胺碘酮或普羅帕酮 加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速） - 阿托品 近端房室傳導(dǎo)阻滯阿托品慢性持續(xù)性房顫胺碘酮 或普羅帕酮50預(yù)

29、激綜合癥并快速房顫胺碘酮 或普羅帕酮類型病因臨床表現(xiàn)ECG治療病態(tài)竇房結(jié)綜合頭暈、暈厥，心 率慢 50 次/分1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩 50次 2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻 滯同時(shí)存在4.心動(dòng)過緩過速綜合征：竇 速和房性心律失常交替出現(xiàn)。 （心室率緩，心房率快）1.無癥狀無需治療2.嚴(yán)重的應(yīng)用起搏器1.生理性的無癥 狀2.病理和藥理性 可有心悸，乏力3.嚴(yán)重者可心絞痛，心功不全1.無癥狀無需治療 去除病因誘因 2.嚴(yán)重者可用 阻滯劑，應(yīng)用禁忌 者可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯 劑（維拉帕米、地爾硫卓）竇 可見于健康人 速 吸煙、 飲茶或咖 啡、飲酒、體力 活動(dòng)及情緒激

30、 動(dòng)時(shí)。1. 竇性心律， P 波規(guī)律2. 心律 100 次分1.生理性無癥狀2.病理性可有心 悸，乏力3.嚴(yán)重可有心絞 痛，心功不全， 低血壓，休克1.竇性心律， P 波規(guī)律2.心律 60 次分3.常伴竇性心律不齊1. 無癥狀無需治療，去病因誘因2. 有癥狀可用阿托品，異丙腎，嚴(yán) 重的用起搏器風(fēng)心二尖瓣病 變，冠心病，高 血壓，甲亢，低 血鉀 冠心病， 心瓣膜 病，高血壓，心 肌病，甲亢，洋 地黃中毒和低1. 提前發(fā)生的 P 波，形態(tài)與竇 性 P 波略不同2. P-R 間期 0.12 秒3. QRS 波型態(tài)正常1. 提前出現(xiàn)的 QRS 波，其前無 P波 2.提前出現(xiàn)的 QRS波寬大 畸型，時(shí)限

31、超過 0.12 秒1.偶發(fā)房早，繼續(xù)觀察，暫不處理2. 癥狀明顯或伴室上速時(shí)可用 阻滯劑普羅帕酮1.無器質(zhì)性無需用藥。2.首選利多卡因。3. 心梗后頻發(fā)室早或室速首選 受體阻滯劑。血鉀陣 發(fā) 性 室 上 速1.通常無器質(zhì)性 心臟病表現(xiàn)， 發(fā) 生機(jī)制主要為 折返機(jī)制3.突發(fā)突止、心 悸。2.第一心音強(qiáng)度 恒定，心律絕對(duì)2.常由房早誘發(fā)規(guī)則1.心率 150250 次分（考 題中經(jīng)常出 180±次 /分，基本 可以診斷室上速）2.QRS 波型態(tài)時(shí)限正常， 但發(fā) 生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存 在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)， QRS 可 寬大畸形。 3.逆行 P 波 與 QRS 波關(guān)系恒定4. 起始突然，由一

32、個(gè)房早觸發(fā)1.刺激迷走神經(jīng) （室上速特異性治 療）2.首選腺苷， 其次維拉帕米， 西地 蘭，普羅帕酮3. 室上速合并預(yù)激綜合征用普 羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。4. 有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律 （任何血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟病 都需用電復(fù)律）5. 射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性 室上速首選）陣 發(fā) 性 室 速常見于器質(zhì)性 心臟病，以冠心 病特別是急性 心梗后最常見1.非持續(xù)性的 （ 30秒）無明 顯癥狀 2.持續(xù)性 的（ 30 秒或 30 秒，但出現(xiàn)1.3 個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2.QRS 波寬大畸型3.心室率 100 250 次分 4.P 波和 QRS 波無固定關(guān)系，房 室分離 5.可見心室奪獲與室

33、1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的用利多卡因 （胺碘酮等） 。2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的電復(fù)律。明顯的血流動(dòng) 力學(xué)障礙）最易 促發(fā)血流動(dòng)力 學(xué)障礙和心肌 缺血性融合（特異性）常見于各種瓣 膜疾病， 最常見 于“風(fēng)心二狹” 。 孤立性房顫： 發(fā) 生在無心臟病 變的中青年。1.心室律 150次分2.最易并發(fā)體循 環(huán)栓塞（肺栓 塞），栓子來自 左心房或心耳 部。3. 第 1 心音強(qiáng) 弱不定，心室律 絕對(duì)不規(guī)則，脈 搏短絀缺血性心臟病， 抗心律失常的 藥物，嚴(yán)重缺氧 缺血， 預(yù)激綜合 征合并房顫伴意識(shí)喪失，呼吸 停頓，心音消失， 脈搏無，血壓為 0。1.P 波消失，代之以 f 波，頻 率 350 600 次分 2.心室

34、律絕對(duì)不規(guī)則（洋地黃 治療，因其可延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng) 期，減慢心室率） 3.QRS 波形 態(tài)正常波型，振幅和頻率極不規(guī)則， 無法辨認(rèn) QRS波， ST段與 T 波1.發(fā)作48h 需抗凝再?gòu)?fù)律，口服 華法林：復(fù)律前 3 周，復(fù)律后 4 周不適宜用華法林的可以改用 APC ，凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率 （ INR ）到達(dá) 2.0 3.0。 2.發(fā)作48h直接復(fù)律，IC 類藥（普 羅帕酮）可致室性心律失常，嚴(yán) 重 器質(zhì)性心臟病患者禁用；有器 質(zhì)性的用胺碘酮；有血流動(dòng)力學(xué) 障礙的用電復(fù)律。3. 減慢心率用洋地黃 目標(biāo)： 心室 率小于 80次，運(yùn)動(dòng)時(shí)小于 100 次電除顫房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯極快心室率， 電 擊

35、傷 常見于冠心病 （右室壁或下 壁心梗），心肌 炎，心肌病，急 性風(fēng)濕熱， 藥物 中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病 和原發(fā)性傳導(dǎo) 束退化癥。一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo) 到心室但 P-R 間期 0.20 秒 二度 I 型： RP 間期進(jìn)行性延 長(zhǎng)，直到一個(gè) P 波不能下傳到 心室， 相鄰 RR 間期進(jìn)行性縮 短，此型常見、?？?。 二度 II 型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突 然阻滯（ P 波后 QRS 波可有 可無）但 PR 間期恒定不變。 三度： 大炮音 （特異表現(xiàn)） ； 心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立， 心 房率 心室率。如位于房室結(jié) 及其近鄰，心室率 4060 次 / 分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn) 端（浦肯野） ，心室

36、率 40 次/ 分。1. 阿托品只可用于阻滯部位位于 房室結(jié)。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位 的房室傳導(dǎo)阻滯。3. 首選植入起搏器：適用癥狀 明顯，心室率明顯緩慢者。第三節(jié) 心臟驟停和心臟性猝死一定義1.心臟驟停 是指心臟射血功能突然終止。導(dǎo)致心臟驟停 最常見的原因是： 室性快速性心律失常（室顫和室速） 記憶：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫） ，最常見的是室顫。 2.心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后 1 小時(shí)內(nèi)以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因 引起的自然死亡引起心臟猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥 （特別是有心肌梗死病史） 引起心肌缺血 。二病因1. 心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟性猝死

37、的主要預(yù)測(cè)因素。2. 頻發(fā)性與復(fù)雜性的室早可預(yù)示心梗后發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。3. 肺心病患者出現(xiàn)室顫、心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急性嚴(yán)重心肌 缺氧。4. 心臟驟停后46分鐘內(nèi)開始發(fā)生 不可逆腦損害 ，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。 三心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)（?？键c(diǎn)） ：1.大動(dòng)脈波動(dòng)消失 （頸，股動(dòng)脈） 金標(biāo)準(zhǔn) 注：橈動(dòng)脈不算大動(dòng)脈2.心音消失 銀標(biāo)準(zhǔn)3. 意識(shí)喪失 銅標(biāo)準(zhǔn)處理：1. 首先拳擊復(fù)率 ：20-25cm，拳擊 1-2 次 ，如果拳擊后不能復(fù)率，必須停。由于存 在使室速惡化為室顫的風(fēng)險(xiǎn)，所以 不能用于室速且有脈搏 的患者。2. 初級(jí)心肺復(fù)蘇（ CAB）：C 胸外按壓（縮短時(shí)間） ：目

38、的是為了建立人工循環(huán)。A 開通氣道。氣管插管是建立人工通氣最好方法。B 人工呼吸。胸外按壓 /人工呼吸： 30：2（單雙人） 注意要點(diǎn)：（1）按壓時(shí)患者必需處于 水平位，頭部低于心臟，防止重力作用導(dǎo)致腦的血流減 少。（2）按壓位置是 胸骨中下 13 處；按壓的頻率是至少 100次/分；（3）按壓力度使胸骨壓低至少 5cm，放松時(shí)手不能離開胸壁；3. 高級(jí)心肺復(fù)蘇 ：電除顫（ 1）第一次、第二次、第三次都是 360J（2）電除顫分同步和非同步； 區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有 R 波：存在 R 波的選同步、不存在 R 波的選非同步。（ 3）非同步（非同步就是用于不正常的、嚴(yán)重的） ：室顫和室撲。室顫一旦診

39、斷立 即用非同步的電除顫，三次都用 360J。（4）同步（同步就是與心跳一致） ：除了室顫和室撲，其他的都選同步。4. 復(fù)蘇后處理 ：（1）原則：保持循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇湊效的先決條件。（ 2）腦復(fù)蘇：是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。（3）腦水腫 ：是復(fù)蘇后又昏迷的原因，也是腦復(fù)蘇治療的重點(diǎn)。5. 治療措施 ：（1）降溫；（2）脫水：常用 20甘露醇+地米（ 510mg，每 612小時(shí)靜注）有助于避免或減 輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象” ；（3）防止抽搐：用氫麥角堿、安定、異丙嗪；（4）高壓氧治療；（5）促進(jìn)早期腦血流灌注 。第四節(jié) 高血壓一原發(fā)性高血壓診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn) ： 血壓（一）定義和分類 原

40、發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征 140/90mmHg血壓水平的定義和分類（記?。╊悇e收縮壓（ mmHg）舒張壓（ mmHg）正常血壓<120<80正常高值12013980891 級(jí)高血壓（輕度級(jí)高血壓（中度）160179100 1093 級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)比如： 165/110（2級(jí)/3 級(jí)）以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為 3級(jí)二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 并發(fā)癥：（ 1）高血壓危象 ：血壓急劇上升，舒張壓持續(xù) 130mmHg 影響重要臟器血液 供應(yīng)

41、而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、 氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動(dòng)脈痙攣累計(jì)相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分為 高血壓急癥 和 高血壓亞急證 。1）高血壓急癥 ：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛 網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓等。需住院和靜脈藥物治療。2）高血壓亞急癥 ：指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，如圍手術(shù)期高壓， 急進(jìn)型 或惡性高血壓 。不需住院但需口服藥物治療。急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓的三大臨床表現(xiàn)（考點(diǎn)） ：舒張壓持續(xù) 130mmHg；腎臟損害：如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿 ； 眼底改變：如視力模糊、視乳頭水腫 。 急進(jìn)

42、型高血壓（早期） ：視網(wǎng)膜病變（ III 級(jí)眼底） 惡性高血壓（晚期） ：視乳頭水腫（ IV 級(jí)眼底） 注：急進(jìn)型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū) 別在于眼底改變。補(bǔ)充：臨床上將高血壓性眼底分為 4級(jí)：其中 1、2 級(jí)指良性高血壓； 3、4級(jí)指惡 性高血壓 。級(jí)：視網(wǎng)膜 動(dòng)脈輕微收縮和紆曲 。患者高血壓較輕。級(jí) ：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有 動(dòng)靜脈交叉征 ?；颊哐獕狠^前升高，一般 無自覺癥狀，心腎功能尚好。級(jí) ：視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部 收縮，并有出血、滲出及棉絮斑 ，即高血壓性 視網(wǎng)膜 病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化，血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。級(jí) ：上述視

43、網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有 視乳頭水腫 ，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有 的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。（ 2）高血壓腦?。?短時(shí)間血壓急劇升高（舒張壓持續(xù) 130mmHg），突破了腦血 管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多， 引起腦水腫（本質(zhì)）和顱內(nèi)壓增高（頭痛、 嘔吐和視乳頭水腫）治療：首選硝普鈉 ，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。（3）腦血管病 ：腦出血、腦血栓形成、 TIA 等。高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血。 （4）主動(dòng)脈夾層 ：特點(diǎn)： 劇痛+心動(dòng)過速 +血壓升高 ，伴有虛脫表現(xiàn)。高血壓臨床分期（非考點(diǎn) ,只做了解）分期血壓臨床表現(xiàn)I期140159/9099血壓達(dá)高血壓確診水平，但 無器

44、官損害。II 期160179/1001091.左室擴(kuò)大 ；2.眼底動(dòng)脈狹窄 ：動(dòng)靜脈交叉壓迫；3.蛋白尿或血槳肌酐濃度輕度升高III 期180/1101.腦出血 或高血壓腦??；2.心衰；3.腎衰；4.眼出血滲出，視乳頭水腫；5.心絞痛、心梗、腦血栓。三）高血壓的診斷：在未服用降壓藥物情況下， 2次或 2次以上非同日多次測(cè)量血壓所得的平均值。（四）治療目的：（ 1）目前主張血壓控制目標(biāo)值 <140/90mmH；g（ 2）老年收縮期高血壓患者，血壓控制：收縮壓140150mmH，g舒張壓 <90mmH，g但不低于 65 70mmHg 糖尿病或者慢性腎病合并高血壓患者，血壓控制 <

45、130/80mmHg記憶歌訣： 1415小孩 90 后、 6570是老年人1380 糖腎病。（3）收縮壓下降 1020mmHg或舒張壓下降 56mmH，g 35 年內(nèi)腦卒中減少 38%、 心腦血管病死亡率減少 20%，冠心病減少 16%，心衰減少 50%。（五）治療原則1. 改善生活行為：（1）減輕體重， BMI （體重指數(shù)）控制在 <25kg/m2（2）減少鈉鹽攝入（3）補(bǔ)充鈣和鉀鹽（4）減少脂肪攝入（5）艱制飲酒（6）增加運(yùn)動(dòng)2. 降壓藥治療對(duì)象：（1）高血壓 160100mmHg 以上 （2 級(jí)以上的才用降壓藥，并不是所有的高 血壓都用降壓藥 ）（2）高血壓合并糖尿病，或已有其它靶

46、器官損害和并發(fā)癥（3）持續(xù)升高 6 個(gè)月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥。（六）主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用（重點(diǎn)、難點(diǎn)、必考點(diǎn)）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑量血管緊張素 II 受體阻 滯劑 受體阻滯劑（洛爾）鈣通道阻滯劑利尿劑縮寫ACEIARBRCCBDiuretics助記AABCD代表 藥物卡托普利 依那普利氯沙坦 纈沙坦美托洛爾 阿替洛爾硝苯地平 維拉帕米氯噻嗪 氯噻酮主 要 機(jī) 制抑制周圍和組織 的 ACE ，使 ATII 生成減少 抑制激肽酶， 使緩 激肽降解減少阻滯 AT1 ，阻斷 ATII 的水鈉潴留，血管收 縮與組織重建 激活 AT2 ，拮抗 AT1 的效應(yīng)抑制中樞和周圍 的 AR

47、RS ，以及血 流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào) 節(jié)機(jī)制1 阻滯 Ca 經(jīng)鈣通道進(jìn) 入血管平滑肌內(nèi)，降 低阻力血管收縮反 應(yīng)減輕 ATII 和1 受體 的縮血管反應(yīng) 減少腎小管的鈉吸收排鈉，減少細(xì) 胞外容量，降 低外周血管阻 力降壓 特點(diǎn)降壓緩慢 3 周達(dá)最大作用降壓緩慢 68 周達(dá)最大作用起效迅速，強(qiáng)力起效迅速，強(qiáng)力 劑量與療效正相關(guān)起效緩慢平穩(wěn)23 周達(dá)高峰代謝 影響改善胰島素抵抗 減少尿蛋白對(duì)血 脂無影響減少尿蛋白 擴(kuò)張球小動(dòng)脈 對(duì)血脂無影響增加胰島素抵抗 使血脂增高對(duì)血脂血糖無影響使血脂血糖，血尿酸增高副作用刺激性干咳血管性水腫無刺激性干咳副作用很少誘發(fā)哮喘 抑制心肌收縮力 房室傳導(dǎo)阻滯心率增快面部潮紅

48、 頭痛，下肢水腫低鉀血癥 影響血脂血 糖，血尿酸各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥：藥物類型適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）禁忌癥和慎用利尿劑輕、中度水腫； 老年收縮期高血壓； 心衰 、妊娠。噻嗪類 （氫氯噻嗪） ：血糖、血脂患者慎用，痛 風(fēng)患者禁用； 保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：不宜與 ACEI 、 ARB 合用，腎功能不全者禁用； 吲達(dá)帕胺，具有利尿和擴(kuò)血管作用，能有效降 壓而較少引起低血鉀。受體阻滯劑心率快的首先 、心梗后、勞力性心絞痛。哮喘， COPD ，II 度或 III 度房室傳導(dǎo)阻滯，周 圍血管病，高血脂、急性心衰CCB心絞痛，老年收縮期高血壓， 收縮期高血壓。 分二氫吡啶類 （硝

49、苯地平） 和非二氫吡啶類 （維拉帕米和地爾硫卓） ，前者增強(qiáng)交感神 經(jīng)活性，后者相反。心衰，房室傳導(dǎo)阻滯ACEI心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠 腎衰竭，肌酐 265 mol L 或 3mg/dlARB是 ACEI 不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。受體阻滯劑前列腺肥大，糖耐量降低體位性低血壓高血壓治療藥物的記憶歌訣（必背） ：老人心衰利尿：老年人高血壓、高血壓伴心衰者，用利尿劑 率快絞痛洛爾：高血壓伴有心率快、心絞痛者，用洛爾（ 受體阻滯劑） B能預(yù)防心梗： B 受體阻滯劑用于心梗的二級(jí)預(yù)防 老周冠心變心：老年人、外周血管疾病、冠心病、變異性心絞痛 喝酒加鹽糖尿

50、：喝酒的、吃鹽多的、糖尿病 改道喝粥預(yù)防：都用鈣通道阻滯劑（硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓） ，它還能預(yù) 防動(dòng)脈粥樣硬化。 注解：老周得了冠心病，心情大變，喝酒加鹽導(dǎo)致糖尿病，改道喝粥預(yù)防心臟病。 肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人 糖腎更是緊張：糖尿病合并腎病的人都用血管緊張素 孕婦高鉀腎窄：孕婦，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄 別緊張，甲基來：別用血管緊張素，用甲基多巴胺 注解：肥胖容易導(dǎo)致心衰心梗，出現(xiàn)糖尿病腎病更是緊張。孕婦得了高血鉀容易導(dǎo) 致腎動(dòng)脈狹窄，別緊張，用甲基多巴胺來治療二繼發(fā)發(fā)性高血壓 1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓 =高血壓 +尿改變、腎功能不全 病因： 最常見的繼發(fā)性高血壓 ，主要原因：

51、為水鈉潴留及細(xì)胞外液增加。 臨表： 發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)已經(jīng)有尿改變和腎功能不全 。2、腎血管性高血壓 =高血壓 +血管雜音（上腹部和背部肋脊角處） 病因： 由腎動(dòng)脈狹窄引起，導(dǎo)致腎臟缺血 。臨表：30歲以下或 55歲以上突然發(fā)生 2,3級(jí)以上的高血壓， 上腹部和背部肋脊角處 有高調(diào)血管雜音 ，為舒張期或連續(xù)性雜音。診斷金標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影（考點(diǎn)） 禁用 ACEI 或 ARB3、原發(fā)性醛固酮增多癥 臨表： 高血壓伴低血鉀（常考點(diǎn)） 注：題目中只要出現(xiàn)高血壓、低血鉀就是原發(fā)性醛固酮增多癥。4、皮質(zhì)醇增多癥 （庫欣綜合征）臨表： 高血壓； 軀干肥胖、滿月臉、多毛癥； 典型皮膚紫紋； 肌肉無力，疲乏； 血糖升

52、高； 閉經(jīng)、生欲喪失。 地塞米松抑制試驗(yàn)和 ACTH 興奮試驗(yàn)陽性有助于診斷。 鑒別 ：庫欣綜合征 ：不管什么原因，只要分泌糖皮質(zhì)激素（ ACTH）增多，就是庫欣 綜合征 ；庫欣病 ：只要由垂體引起的糖皮質(zhì)激素（ ACTH ）增高，就是庫欣病 。 庫欣綜合征 =庫欣病 +非庫欣病5、主動(dòng)脈縮窄： 由于先天性的大動(dòng)脈炎所致 。 臨表：下肢血壓降低，脈搏減弱； 兩上肢和兩下肢血壓不對(duì)稱（上肢血壓 >下肢 血壓）；在 胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音 。第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。2、左前降支 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位， 是

53、心肌缺血導(dǎo)致 心絞痛、心梗 發(fā)作的 “罪犯血管 ”。記憶：對(duì)心絞痛和心梗犯罪了，遭（左）強(qiáng)（前）奸（降）了。一、危險(xiǎn)因素1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、糖尿病等。記憶：煙齡長(zhǎng)，二高糖注：喝酒（無論多少）絕對(duì)不是危險(xiǎn)因素2、病變多見于 40 歲以上的中、老年人；男女比例為 2:1。（1）女性患者常在絕經(jīng)后， HDL 減少（ HDL 對(duì)心臟有保護(hù)作用 ）（2）獨(dú)立因素：血漿脂蛋白ST 段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合癥包括：不穩(wěn)定心絞痛，非 ST 段抬高性心梗及 心梗。（考點(diǎn)） 二、心絞痛（ 23 分）（一）根據(jù)發(fā)病情況分類：1、勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定性心絞痛）（1）初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程 <1 個(gè)月；（2）穩(wěn)定型 勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程 >1 個(gè)月；（3）惡化型勞累性心絞痛： 次數(shù)增多，程度加重； 同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次 數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重， 對(duì)硝酸甘油的用量也增加 。2、自發(fā)性心絞痛 ：（1）變異型心絞痛： 某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時(shí)出現(xiàn) 暫時(shí)性的 ST段抬高 （心電 圖特異性表現(xiàn) ），為冠脈突然痙攣所致 ，屬于不穩(wěn)定性心絞痛 。（考點(diǎn)）（2）多為女性在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都 30 分鐘左右 。（3）首選藥物為鈣通道阻滯劑：硝苯地平或地爾硫卓（改道喝粥） 。（4）也