第二課外科術(shù)后、全靜脈、兒童補(bǔ)液

1、外科、術(shù)后、全靜脈、兒童補(bǔ)液補(bǔ)液的量和質(zhì)一. 量:1. 根據(jù)體重調(diào)整，標(biāo)準(zhǔn) 50kg 病人，除外其他所有因素（我將在下面講到）禁食情況下每天生理需要量 為 2500 3000ml 。2. 根據(jù)體溫， >37c ，每升高一度，多補(bǔ) 3 5ml/kg 。3. 特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）。二. 質(zhì)：1. 糖，一般指葡萄糖， 250 300g2. 鈉，一般指氯化鈉， 4 5g3. 鉀，一般指氯化鉀， 3 4g4. 一般禁食 3天內(nèi)不用補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪 。大于三天，每天補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。三 . 還要注意：1. 根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要

2、的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等， 來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診。2. 根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善 循環(huán)。3. 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。4. 禁食大于 3 天，每天補(bǔ) 20 脂肪乳 250ml 。5. 糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI 。根據(jù)不同情況： a： 老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b 糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1 可完全抵消糖，再升高，如 3：1可降

3、糖 。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。（1） 制定補(bǔ)液計(jì)劃。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容： 估計(jì)病人入 院前 可能丟失水的累積量 （第一個(gè) 24 小時(shí)只補(bǔ) l2 量 ） 估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、 胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高 1度,每千克體重應(yīng)補(bǔ) 35m液體 ）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量 2000ml 計(jì)算。 補(bǔ)什幺 ? 晶體液 （電解質(zhì) ） 常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽液等；膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等 補(bǔ)熱量常用 l0葡萄糖鹽水；

4、堿性液體常用 5碳酸氫鈉或 11. 2 乳酸鈉，用以糾正酸中 毒。怎么補(bǔ) ?具體補(bǔ)液方法： 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用肢體 補(bǔ) 液速度： 先快后慢。 通常每分鐘 6O 滴相當(dāng)于每小時(shí) 250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢， 補(bǔ)鉀時(shí)速度宜慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快。應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。（2） 安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 中心靜脈壓 （CVP）：正常為 5l0cm 水柱 CVP 和血壓同時(shí)降低， 表示血容量不足， 應(yīng)加陜補(bǔ)液； CVp 增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥； CVP 正常，血壓降低，表示血容量不足或 心功能不全應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn) 10

5、 分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250m1 ，若血壓升高， CVP 不變?yōu)檠萘?不足；若血壓不變，而 CVP 升高為心功能不全 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心 功能不全或補(bǔ)隨過多外科、術(shù)后、全靜脈、兒童補(bǔ)液 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常 （ 每小時(shí) 50ml 以上 ） 表示補(bǔ)液適當(dāng)。 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。 術(shù)后補(bǔ)液 應(yīng)按三部分計(jì)算1、生理需要量： 完全禁飲食情況下一般按 2ML/ （KG.h ）計(jì)算，其中 1/5 以等滲電解質(zhì)

6、液（生理鹽水 或平衡鹽液）補(bǔ)充，其余以葡萄糖液補(bǔ)充 。2、當(dāng)日丟失量： 各引流管及敷料的丟失量， 此部分應(yīng)根據(jù)丟什么補(bǔ)什么的原則。 一般以平衡鹽液補(bǔ)充。3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補(bǔ)足。就本病例而言，如果 每天補(bǔ)液超過 3-4L 則提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失 ，應(yīng)補(bǔ)白蛋白。？一、補(bǔ)液 補(bǔ)液原則： 先快后慢、先膠后晶、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、缺啥補(bǔ)啥 。 注：休克時(shí)先晶后膠。補(bǔ)液量 =1/2 累計(jì)損失量 當(dāng)天額外損失量 每天正常需要量。 粗略計(jì)算補(bǔ)液量 =尿量 500ml 。若發(fā)熱病人 300ml ×n1. 補(bǔ)鉀： 補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)較

7、安全。補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般20 mmol/h 。 濃度一般 1000ml 液體中不超過 3g 。見尿補(bǔ)鉀。尿量在 30ml/h 。 細(xì)胞外液鉀離子總含量?jī)H為 60mmol 左右，輸入不能過快，一定要見尿補(bǔ)鉀。 低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。100g 糖= 消耗 2.8g 鉀。輕度缺鉀 3.0 3.5mmol/l 時(shí),全天補(bǔ)鉀量為 6 8g。中度缺鉀 2.5 3.0mmol/l 時(shí),全天補(bǔ)鉀量為 8 12g。 重度缺鉀 2.5 mmol/l 時(shí),全天補(bǔ)鉀量為 12 18g。2. 補(bǔ)鈉：血清鈉 130 mmol/l 時(shí)，補(bǔ)液。先按總量的 13 1 2 補(bǔ)充。 應(yīng)補(bǔ) na（ mmol ）=14

8、2- 病人血 na（mmol/l） ×體重 （kg） ×0.6 女性為 0.5 應(yīng)補(bǔ)生理鹽水 142- 病人血 na（mmol/l） ×體重 （kg） × 3.5 女性為 3.3 氯化鈉 =142- 病人血 na （mmol/l） ×體重 （kg） × 0.035 女性為 0.03 或體重 （kg） × 142病人血 na （mmol/l） × 0.6 女性為 0.5÷ 173. 輸液速度判定 每小時(shí)輸入量（ ml ） =每分鐘滴數(shù)× 4 每分鐘滴數(shù)（ gtt/min ）= 輸入液體總 ml 數(shù)

9、÷ 輸液總時(shí)間（ h）× 4 輸液所需時(shí)間（ h）= 輸入液體總 ml 數(shù)÷（每分鐘滴數(shù)× 4） 靜脈輸液滴進(jìn)數(shù)計(jì)算法每 h 輸入量× 每 ml 滴數(shù) （15gtt） 已知每 h 輸入量，則每 min 滴數(shù) =60（min）每 min 滴數(shù)× 60 （ min ） 已知每 min 滴數(shù)，則每 h 輸入量 = 每 min 相當(dāng)?shù)螖?shù) （15gtt）5. 5%nb （ ml ） co2cp 正常值病人 co2cp ×體重 （kg） ×0.6 。 首日頭 2 4小時(shí)補(bǔ)給計(jì)算量的 12。co2cp 正常值為 22 29% 。

10、 如未測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，可按5% 碳酸氫鈉每次溶液 5ml/kg 計(jì)算（此用量可提高 10容積%） 。必要時(shí)可于 24 小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。二、20%甘露醇 8克靜點(diǎn)正常情況下能帶出液體為 100 毫升。三、熱量（能量）的計(jì)算 正常成人一般每日約需熱量（能量） ：25 30kcal/kg/ 日，成人每天基礎(chǔ)熱量（能量） ： 1kcal ×24× 體重（ kg） ，三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素： 蛋白質(zhì) 4.1kcal/g ，脂類（脂肪） 9.3kcal/g ，碳水化合物 （糖類） 4.1kcal/g 。外科、術(shù)后、全靜脈、兒童補(bǔ)液盡管疾病的類別千變?nèi)f化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對(duì)補(bǔ)

11、液時(shí)的具體操作方式途徑提 出了分門別類的規(guī)則、章程，就這一點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎毫無規(guī)律可言，但補(bǔ)液時(shí)采取的基本理論及補(bǔ)液 后要達(dá)到的治療目的在任何時(shí)候，任何病人都是一致的，無差別的，就這一點(diǎn)上說補(bǔ)液似乎并非毫無 規(guī)律可言。以燒傷的早期補(bǔ)液為例，試述之。國外早就有各種燒傷早期補(bǔ)液公式， Brooke 公式等。在國外公式的基礎(chǔ)上，國內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自 己的經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)出不少燒傷早期補(bǔ)液公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例 略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是： 傷后第一個(gè) 24 小時(shí)每 1% 燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解 質(zhì)液 1.5ml （小兒 2.0ml ），另加水分，一般成人需要量

12、為 2000ml ，小兒依年齡或體重計(jì)算；膠體和電 解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為 0.5 1，嚴(yán)重深度燒傷可為 0.75 0.75 ；補(bǔ)液速度：開始時(shí)應(yīng)較快，傷 后 8 小時(shí)補(bǔ)入總量的一半， 另一半于以后 16 小時(shí)補(bǔ)入； 傷后第二個(gè) 24 小時(shí)的一半， 水份仍為 2000ml 。 國內(nèi)另一常用公式，即 、度燒傷面積（ % ）×100±1000= 燒傷后第一個(gè) 24 小時(shí)補(bǔ)液總量（ ml） 過重過輕者加減 1000ml ?？偭恐校?2000ml 為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充。其作 1/3 為膠體液， 2/3 為平衡鹽溶 液。 Parkland 公式，即在第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)每 1%燒傷面

13、積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血 管壁，此時(shí)無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管 外進(jìn)入的組織間。因此，輸入的液體要擴(kuò)張包括血管內(nèi)外的整個(gè)細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣 輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更 為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識(shí)到傷后 24 小時(shí)內(nèi)單純補(bǔ)給大量晶 體液、水分及鹽類會(huì)使病人負(fù)荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進(jìn)一步促使病人在 休克后發(fā)生感

14、染，所以仍主張第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)適量補(bǔ)給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過 度負(fù)荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。 水分除口服的外， 可用 5% 葡萄糖溶液補(bǔ)充。 膠體液一般以血漿 為首選，也可采用 5% 白蛋白或全血 ，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。 也可選用右旋糖酐、 409 液、706 液等血漿增量劑，但 24 小時(shí)用量一般不宜超過 1000 1500ml 。應(yīng)用平衡鹽液的目的是 一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時(shí)，氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致 的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血

15、紅蛋白尿時(shí)，部分平衡鹽溶液量可 改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減 少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外，在 糾正血容 量的同時(shí)可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為 20%甘露醇或 25%山梨醇 100 200ml ，每 4小時(shí) 1 次。如 效果不明顯時(shí)，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對(duì)老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷 等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)，任何公式只為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過少或過多。過少往往使休克 難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起

16、循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲 出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：尿量適宜。腎功能正常 時(shí)，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地 維持每小時(shí)尿量 30 40ml 。低于 20ml 應(yīng)加快補(bǔ) 液；高于 50ml 則應(yīng)減慢。 有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人， 則要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人 煩躁不安，多為血容量不足，腦 缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫 的可能。 末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。保持血壓與心率

17、在一定 水平。 一般要求維持收縮壓在 90mmHg 以上，脈壓在 20mmHg 以上，心率每分鐘 120 次以下 。脈壓 的變動(dòng)較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。 如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn) 呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。 維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加 快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需 研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因

18、素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺動(dòng)脈楔入壓( PWAP)以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。必 須密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好，必要時(shí)可建立兩個(gè)，以便 隨時(shí)調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，防止中斷。全靜脈營養(yǎng) 一、歷史與進(jìn)展： 20 世紀(jì) 60 年代末靜脈高營養(yǎng) (gntravenous hyperalimentation) 。 營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營 養(yǎng)( Tissue specific Nutrent ) 、代謝調(diào)理 (Metabolic I

19、ntervention) 、氨基酸藥理學(xué) (Amino Acid Pharmacoloy) 等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意：腸外營養(yǎng)起步時(shí)，由于對(duì)輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互 比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不 同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng) (TPN) 的準(zhǔn)則：1、TPN 作為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除>70% 、頑固性嘔吐(化療等) 、嚴(yán)重腹瀉等。 大劑量放化

20、療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能 57 天內(nèi)不能恢復(fù)者，如> 50% 燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥， 腸道炎性疾病。2、TPN 對(duì)治療有益： 大手術(shù)： 710 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 中等度應(yīng)激： 710 天內(nèi)不能進(jìn)食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過 57 天。 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前 710 天予 TPN 。 在 710 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng) 24 周等粘連松解后再?zèng)Q定是否手術(shù)。 大劑量化療病人。3、應(yīng)用

21、TPN 價(jià)值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能 10 天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 已證實(shí)不能治療的病人。4、TPN 不宜應(yīng)用： 胃腸功能正常 估計(jì) TPN 少于 5 天。 需要盡早手術(shù)，不能因 TPN 耽誤時(shí)間。 病人預(yù)后提示不宜 TPN ，如臨終期，不可逆昏迷等。三、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1、 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，克（但在肌肉內(nèi)，活動(dòng)時(shí)利用）禁食2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。3、 蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1 克相當(dāng)于產(chǎn)生 4Kcal 熱量。正常人肝糖元 100 克，肌糖元 15040024 小時(shí)全部耗盡。一般糖的利用率為 5

22、mg/kg min 。1 克相當(dāng)于產(chǎn)生 9Kcal 熱量。1 克氮相當(dāng)于產(chǎn)生 4Kcal 熱量， 1 克氮相當(dāng)于 30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。基礎(chǔ)需要量：熱卡 2530Kcal/kg d ，氮 0.120.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g) 。四、營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估：1、靜態(tài)營養(yǎng)評(píng)定： 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（ TSF ）但與同年齡理想值相比較：>3540% 重度 （Depletion） ；2534% 中度；< 24% 輕度。我國尚無群體調(diào)查值， 但可作為治療前后對(duì)比。 平均理想值： 男：12.5mm 女： 16

23、.5mm 。 骨骼肌測(cè)定：臂肌圍，肌酐 / 高度指數(shù)。 臟器蛋白質(zhì)：a、 血蛋白質(zhì)： 1/3 在血管， 2/3 在臟器。每日合成 /分解 15克，半衰期 20 天，故僅在明顯的蛋白攝 入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)后才顯著下降。b、 轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期 8 天，故對(duì)營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時(shí)誤差較大。 免疫功能測(cè)定淋巴細(xì)胞總數(shù)（ TLC）= 白細(xì)胞計(jì)數(shù) ×淋巴細(xì)胞百分比2、動(dòng)態(tài)營養(yǎng)平定：氮平衡 = 攝入量 排出量（尿素氮 g/d+4g ）3 、 簡(jiǎn)易營養(yǎng)評(píng)定法：參 數(shù) 輕 度 中 度 重度 體重血白蛋白 g/lTCL（ ×106/l） 下降 10%20%3035 >

24、1200 下降 20%40%21308001200 下降> 40% < 21 < 800五、能量消耗的推算：1、Harris Beredict 公式男： BEE=66.47+13.75W+5.0033H 6.755A女： BEE=65.51+9.563W+1.85H 4.676A*BBE ：基礎(chǔ)能量消耗 W：體重 Kg H：身高 cm A：年齡。校正系數(shù) 因 素 增 加 量體溫升高 1（ 37 起）嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷ARDS +12% +1030% +1030% +1030%+50150% +20%2、體重法： BBE=2530Kcal/kg d W×3、每日營

25、養(yǎng)底物的配比 葡萄糖量 =NPC× 50%÷ 4 脂肪供量 = NPC× 50%÷ 9 氮供 =0.160.26g/kg d 熱/氮=100150Kcal/1g 胰島素量 = 葡萄糖量 ÷45 維生素：水樂維他 24 支 維他利匹特 1 支 微量元素：安達(dá)美 1 支 電解質(zhì)： 10% 氯化鉀 4070ml 氯化鈉 812 支 液體總量 =5060ml/kg d × W六、營養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋）1、潔凈臺(tái)啟動(dòng) 20 分鐘后使用；2、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的營養(yǎng)液置 4 冰箱保存；4、營養(yǎng)液

26、的配伍禁忌： 葡萄糖 pH34 時(shí)穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后會(huì)發(fā)生聚合反應(yīng)，在室溫時(shí)就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故Cl 與 Na 影響營養(yǎng)液的 PH 值 維生素大多不穩(wěn)定，維生素 B 在氨基酸中能分解維生素 K1 ，而維生素 K1 遇光易分解， 可用避光口 袋。5、三升袋宜 24 小時(shí)勻速輸入。注：卡路里（ cal）的定義：將 1 克水在 1 大氣壓下提升 1 攝氏度所需要的熱量。 熱量單位換算公式：1kcal=1000cal1000kcal=4.184mj1mj=239kcal粗略計(jì)算熱量 :50g 大米或 50g

27、白面 （相當(dāng)于小米 50g、掛面 50g、蘇打餅干 50g、高粱米 50g、干粉條 25g、涼粉 750g、土豆 250g、咸面包 60g） 180kcal50g 瘦肉（相當(dāng)于雞蛋 50） 80kcal250g牛乳（相當(dāng)于豆?jié){ 300g、牛乳粉 18g、酸奶 1瓶） 160kcal1 湯勺花生油 （ 相當(dāng)于花生米 30 粒、核桃 2 個(gè)、葵花籽 18g、南瓜籽 18g、 芝麻醬 9g、帶殼花生 25g） 80kcal500g 750g 蔬菜（白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、萵筍、西葫蘆、 西紅柿、冬瓜、黃瓜、茄子、絲瓜） 80kcal1.糖尿病患者的每天所需熱量：broca 法：標(biāo)準(zhǔn)體重（ kg

28、） 身高（ cm）105 桂法：標(biāo)準(zhǔn)體重身高 （cm）-100 × 0.9 實(shí)際體重標(biāo)準(zhǔn)體重判斷人體型×理想體重 注：肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重的 20%；消瘦：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的 20%。 附：體重指數(shù)（ bmi ）體重（ kg）÷身高（ cm） 2 體重指數(shù) who 標(biāo)準(zhǔn)正常 18.5 24.9肥胖前期25.029.9度肥胖30.034.9度肥胖35.039.9度肥胖40體重 臥床休息 輕體力勞動(dòng) 中等體力勞動(dòng) 重體力勞動(dòng)肥胖 15kcal/kg/d 20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 理想體重 15-20kcal/kg/d 30

29、kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 消瘦 20-25kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d 每日總熱量體重×所需熱量 （kcal）/kg/d 糖尿病患者所需胰島總用量的公式（單位）體重（kg）×1000×0.6×（病人血糖值 mmol/l 5.6）÷1000÷11.1=0.05*體重 *（G-5.6）=？1g 葡萄糖在體內(nèi)完全氧化時(shí)，可釋放能量約 4kcal。腦組織合成糖原能力極低，幾乎沒有糖原貯備，其 所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供應(yīng)。 腦缺

30、氧時(shí) 1mol 糖可以產(chǎn)生 2molatp ；另有 1mol 葡萄糖完全氧 化成 co2 和 h2o 時(shí)可凈生成 36 38molatp 。2.結(jié)核病人的營養(yǎng)原則：三高二禁三高： 高熱能：一般 30kcal/kg/d 、總攝入量為 2000kcal/d ； 輕體力勞動(dòng)者： 40kcal/kg/d 、總攝入量為 2400kcal/d 。高蛋白：攝入量為 1.2 1.5g/kg/d 、每天的總進(jìn)量為 80 100g，其中 優(yōu)質(zhì)蛋白如肉、禽、水產(chǎn)品、蛋、乳及大豆制品應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上。高維生素：應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充 v a、 b、 c、 d 等。二禁：禁止吸煙和飲酒。 應(yīng)特別注意鈣和鐵的補(bǔ)充。四、

31、計(jì)算腎小球?yàn)V過率（ gfr ）公式：腎小球?yàn)V過率是最常用的表示腎小球 濾過功能的指標(biāo)，腎小球?yàn)V過率是指每分鐘雙腎濾過的血漿的毫升數(shù)。 是一個(gè)反映腎臟真實(shí)功能的指標(biāo)。正常成人， gfr 應(yīng)大于 90 毫升 /分鐘。 低于 60 毫升 /分鐘時(shí)目前就認(rèn)為已經(jīng)處于慢性腎臟病三期的狀態(tài)， 需要認(rèn)真進(jìn)行治療了。小于 15 毫升 /分鐘時(shí)應(yīng)開始進(jìn)行透析治療。mdrd（腎臟病飲食研究）公式 gfr=1.86 ×（血肌酐） -1.164×年齡 0.203 女生：上述數(shù)據(jù)結(jié)果× 0.74用此公式測(cè)出的相關(guān)性很好，可以提高早期慢性腎臟病的診斷率。為此美國病理學(xué)院和澳大利亞病理學(xué)院提出

32、對(duì)慢性腎臟病要列出血肌酐值， 同時(shí)也應(yīng)寫出腎小球?yàn)V過率，特別是gfr < 60 ml/min/1.73 m2 者。內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定計(jì)算公式：體重（ kg）×（ 140年齡） 72×血清肌酐值（ mg/l ） 女性：上述數(shù)據(jù)結(jié)果× 0.85兒科補(bǔ)液原則（1）根據(jù)脫水程度的輕重，確定補(bǔ)液總量。（2）根據(jù)脫水性質(zhì)，有無酸中毒及低血鉀等，確定補(bǔ)液種類。（3）補(bǔ)液時(shí)，一般先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀的原則進(jìn)行。補(bǔ)液總量應(yīng)按規(guī)定速度補(bǔ) 完。（4）補(bǔ)液應(yīng)包括 3 個(gè)組成部分：累積損失、繼續(xù)損失和生理需要量。（5）補(bǔ)液的關(guān)鍵在于第 1天 24小時(shí)，重度脫水、低血

33、容量性休克和嚴(yán)重酸中毒，首先要擴(kuò)容糾酸， 繼而繼續(xù)補(bǔ)充累積損失、異常及繼續(xù)生理丟失量。待血循環(huán)和腎功能恢復(fù)后，機(jī)體自身就能調(diào)節(jié)。糾 正脫水過程中，注意補(bǔ)鉀。液體療法一：基礎(chǔ)問題：1. 張力的概念：這是個(gè)首先要明確的概念，許多人就是被這個(gè)問題給糊住的。張力指溶液在體內(nèi)維持 滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同于滲透壓。更明確的說是：不能自由出入細(xì)胞膜的離子在溶 液中維持滲透壓的能力。對(duì)于人體而言，鈉離子對(duì)維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說 的張力， 幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。 因此臨床都用 10%的氯化鈉配比不同張力的溶液， 以適應(yīng) 不同的需要。 5%糖水是等滲的，但是 0 張力

34、的，生理鹽水， 5%糖鹽水都是等滲等張液。 5% SB 是高滲 液，所以兒科常配成 1.4%作為等張液使用。2. 張力的類型：為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會(huì)配制2：1 溶液，等張液，1/2 張、2/3 張、 1/3 張、1/5 張等含鈉量不同的溶液。3 二：液體療法用于脫水要注意的問題 液體療法多用于脫水，兒科的特點(diǎn)就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對(duì)脫水而 言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標(biāo)準(zhǔn)書中都有， 這里只是明確實(shí)際中 10 個(gè)問題。1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2. 兒科查看

35、脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。 這些是重點(diǎn)對(duì)象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計(jì)過輕，也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計(jì)過重。4. 低滲脫水，血鈉< 120mmol/L ，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉， 12ml/kg 可提高血鈉 10 mmol/L5. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液， 這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1 溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個(gè)梯度。6. 擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，

36、那補(bǔ)液方 案全盤皆輸。 2：1 溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、 1020ml/kg 是標(biāo)準(zhǔn)量、 20ml/kg.h 是速度、 0.51 小時(shí)擴(kuò)容 成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？ 面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血 壓上升。這些就是指標(biāo)。對(duì)于一次擴(kuò)容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再次評(píng)估后再次擴(kuò)容，所 有這一切都是為了一個(gè)目標(biāo)：擴(kuò)容成功。7. 補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計(jì)劃的前半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充 累積損失量。因?yàn)檫@前半部補(bǔ)充成功，后面的補(bǔ)鉀才能進(jìn)行。補(bǔ)

37、液計(jì)劃不是定下來就不變的，隨時(shí)要 根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量： 輕度脫水 30 50ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg ，可以先給 2/3 的量。液體性質(zhì)：低滲脫水 2/3 張 - 等張、等滲脫水 1/22/3 張、高滲1/3 1/5 張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在812 小時(shí)內(nèi)給于，先快后慢，開始半小時(shí) 20ml/kg.h ，以后 8-10 ml/kg.h 。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。8. 及時(shí)補(bǔ)充鉀和鈣。見尿補(bǔ)鉀誰也不能違反。不要忽視了補(bǔ)鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在 擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會(huì)明顯表現(xiàn)出來，所以要早期

38、補(bǔ)充，并不一定要見尿補(bǔ)鈣。9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據(jù)是血 氣分析，所需 5% SB 的量，依據(jù)的是血?dú)夥治鲋械?BE值。計(jì)算方法：所需 5%SB的 ml數(shù)=（BE-3）×0.3 × 體重× 1.7 。然后配成 1.4%，先給于半量，得查血?dú)夥治龊笤僮饔嗔康亩▕Z。沒有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，給于 5%SB 35 ml/kg 。這種方法現(xiàn)已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時(shí)， 血?dú)夥治龊涂焖傺娊赓|(zhì)分析，這兩項(xiàng)檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項(xiàng)。10. 不要忽視口服補(bǔ)液的重要性。能口服就

39、口服，口服補(bǔ)液是最安全的。液體類型常見的靜脈溶液無張液： 5%等滲， 10%高滲的葡萄糖溶液 -GS 進(jìn)入體內(nèi)很快被氧化為 CO2和 H2O或變成糖原儲(chǔ)存體 內(nèi)，不能起到維持滲透壓的作用，主要用于補(bǔ)充水分及供給熱量。 等張液： 2/I 液 09氯化鈉液： 1 4NaHC03（或 16M乳酸鈉 ） 23張液（低滲脫水）： 4：3：2液09氯化鈉液： 10葡萄糖： 14NaHC03（或 1 6M乳酸 鈉）；l：1加堿液 =09氯化鈉液 lOOml+1O葡萄糖 100m1+5NaHCOa10m；l 12 張液（等滲脫水）： 2：3：1 液二 09氯化鈉液： 10葡萄糖： l 4NaHC03（或 1

40、6M乳酸 鈉）； 13張液（高滲脫水）： 2份 0 9氯化鈉液： 6份10葡萄糖： 1份 14NaHCO；3（ 6）高張液：為 3氯化鈉溶液（7）維持液： 10葡萄糖 100ml+5NaHC035m1+10 KCl2ml 。兒科補(bǔ)液兒科補(bǔ)液三、液體療法基本原則“一、 二、三、四” 一個(gè)計(jì)劃 一個(gè) 24 小時(shí)計(jì)劃； 二個(gè)步驟 補(bǔ)充累積損失量， 維持補(bǔ)液； 三個(gè)確定 定 量，定性，定速度和步驟。 四句話 先快后慢， 先鹽后糖 ，見尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。靜脈輸液 適用于中重度脫水及嘔吐者。 （ 輕度至中度失水，無嘔吐者可以口服補(bǔ)液；中度至重度脫水 必須靜脈補(bǔ)液。 ）輸液雙三原則 三定：定輸液量、定輸液種

41、類、定輸液速度； 三先：先快后慢，先鹽后糖、先濃后淡。七、脫水的處理 脫水時(shí)的液體療法：小兒易發(fā)生脫水。注意觀察精神、眼淚、尿量、口渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、 皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯口渴為中度脫水。出現(xiàn)淡漠、昏迷、休克表現(xiàn)為重度脫 水。補(bǔ)液總量：輕度失水： 90-120ml/kg*d中度失水： 120-150 ml/kg*d重度失水： 150-180 ml/kg*d第一階段：擴(kuò)容 頭 8小時(shí)，補(bǔ) 1/2 總量 （速度為： 10ml/kg *hr ）等滲性脫水用 1/2 張（ 2 : 3 : 1低滲性脫水用 2/3 張（4 : 3 : 2高滲性脫水用 1/3 張（2 : 6 :

42、 1液 NS : 5%GS : 1.4%SB ）（ SB 為 NaHCO）3 液 NS : 5%GS : 1.4%SB ）液 NS : 5%GS : 1.4%SB ） （重度脫水者用 2 : 1 液（NS : 1.4%SB 等張液） 10-20 ml/kg 于半小時(shí)內(nèi)快速擴(kuò)容） 第二階段：補(bǔ)累積損失量 后 16 小時(shí)，補(bǔ) 1/2 總量 補(bǔ) 1/3 張（2 : 6 : 1 ） （速度為： 5 ml/kg*hr ） 重度酸中毒（ HCO3 <9mmol/L）時(shí)，需要的 5% NaHCO（3 ml）=（22 測(cè)得的 HCO3 ） * 0.5*1.7* 體 重（ kg ） 給需要量的一半，滴注約

43、 4hr見尿補(bǔ)鉀： 10%KCl 3-4ml/kg*d （100ml 溶液中 10%KCl的加入量不得大于 3ml ） 抽搐補(bǔ)鈣： 10%葡萄糖酸鈣 5-10ml 加入等量 10%GS稀釋后慢推（心率下降超過 20 次 /min 以上者停用。不能與西地蘭同用） （iv or. VD,5y 以上 5-10ml/ 次，新生兒 低鈣血癥 1-2ml/kg, 最大量不超過 10ml/ 次，成人 10-20ml/ 次， 以等量 25%GS稀釋后 IV or. +5%-10%GS 250-500ml VD 慢！ ）個(gè)別無效者考慮補(bǔ)鎂： 25%MgSO4 0.2-0.4ml/kg* 次 im （深部肌肉注射

44、） Bid-Tid 可加 VitB1 50-100mg im Qd第二天補(bǔ)繼續(xù)損失量 +生理需要量 （生理需要量用 1/4-1/5 張含鈉液補(bǔ)） 總原則：三定（定量，定性，定速），三先（先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢），見尿補(bǔ)鉀，抽搐補(bǔ) 鈣（見上舉例） 注：先鹽后糖，先濃后淡這兩句是指先應(yīng)用含鈉液、張力高些，然后含鈉液逐減，液體的張力也逐減。 列始的速度可快些，然后逐步減慢。不見尿而補(bǔ)鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥，見尿而不補(bǔ)鉀，可出現(xiàn)低鉀血 癥。七、脫水的處理 脫水時(shí)的液體療法：小兒易發(fā)生脫水。注意觀察精神、眼淚、尿量、口渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯口渴為中度脫水。出

45、現(xiàn)淡漠、昏迷、休克表現(xiàn)為重度脫 水。補(bǔ)液總量：輕度失水： 90-120ml/kg*d中度失水： 120-150 ml/kg*d重度失水： 150-180 ml/kg*d第一階段：擴(kuò)容 頭 8小時(shí)，補(bǔ) 1/2 總量 （速度為： 10ml/kg *hr ）等滲性脫水用 1/2 張（ 2 : 3 : 1低滲性脫水用 2/3 張（4 : 3 : 2高滲性脫水用 1/3 張（2 : 6 : 1液 NS : 5%GS : 1.4%SB ）（ SB 為 NaHCO）3 液 NS : 5%GS : 1.4%SB ）液 NS : 5%GS : 1.4%SB ） （重度脫水者用 2 : 1 液（NS : 1.4%

46、SB 等張液） 10-20 ml/kg 于半小時(shí)內(nèi)快速擴(kuò)容） 第二階段：補(bǔ)累積損失量 后 16 小時(shí)，補(bǔ) 1/2 總量 補(bǔ) 1/3 張（2 : 6 : 1 ） （速度為： 5 ml/kg*hr ） 重度酸中毒（ HCO3 <9mmol/L）時(shí)，需要的 5% NaHCO（3 ml）=（22 測(cè)得的 HCO3 ） * 0.5*1.7* 體 重（ kg ） 給需要量的一半，滴注約 4hr見尿補(bǔ)鉀： 10%KCl 3-4ml/kg*d （100ml 溶液中 10%KCl的加入量不得大于 3ml ） 抽搐補(bǔ)鈣： 10%葡萄糖酸鈣 5-10ml 加入等量 10%GS稀釋后慢推外科、術(shù)后、全靜脈、兒童

47、補(bǔ)液（心率下降超過 20 次 /min 以上者停用。不能與西地蘭同用） （iv or. VD,5y 以上 5-10ml/ 次，新生兒 低鈣血癥 1-2ml/kg, 最大量不超過 10ml/ 次，成人 10-20ml/ 次， 以等量 25%GS稀釋后 IV or. +5%-10%GS 250-500ml VD 慢！ ）個(gè)別無效者考慮補(bǔ)鎂： 25%MgSO4 0.2-0.4ml/kg* 次 im （深部肌肉注射） Bid-Tid 可加 VitB1 50-100mg im Qd第二天補(bǔ)繼續(xù)損失量 +生理需要量 （生理需要量用 1/4-1/5 張含鈉液補(bǔ)） 總原則：三定（定量，定性，定速），三先（先鹽

48、后糖，先濃后淡，先快后慢），見尿補(bǔ)鉀，抽搐補(bǔ) 鈣（見上舉例） 注：先鹽后糖，先濃后淡這兩句是指先應(yīng)用含鈉液、張力高些，然后含鈉液逐減，液體的張力也逐減。 列始的速度可快些，然后逐步減慢。不見尿而補(bǔ)鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥，見尿而不補(bǔ)鉀，可出現(xiàn)低鉀血 癥。呼吸增快時(shí)，不顯性失水增加 4 5 倍；體溫每升高 1oC，不顯性失水每小時(shí)增加 0 5ml/kg ；環(huán)境濕 度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動(dòng)增多時(shí)，不顯性失水增加 30 。補(bǔ)液過程中，計(jì)算并 記錄 24 小時(shí)液體出入量，是液體療法護(hù)理的重要工作內(nèi)容。當(dāng)然脫水的程度判斷是最重要的，如果是重度（丟失水分體重的 10%），則不管是高滲，低滲，還

49、是等滲，首先按 20ml/kg 補(bǔ)充 2：1 等張搶救液是不變的真理，迅速擴(kuò)容。另外我上面說的液體中都有鉀 的成分，那么補(bǔ)鉀也要按照金標(biāo)準(zhǔn)：見尿補(bǔ)鉀。各程度脫水的補(bǔ)充量同教科書。最后送個(gè)補(bǔ)液十六字 口訣給各位同行：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補(bǔ)鉀。血漿等膠體的東西一定要靠后用哦！如何估計(jì)小兒應(yīng)該補(bǔ)幾張的液體？因人而宜，因病而宜?？傮w來說，年齡越小張力越小。新生兒一般 用無張或四一到五一張，小嬰兒四一到五一張，幼兒兒童三一張左右。一般感染疾病帶藥進(jìn)去三四一 張都可，腹瀉補(bǔ)液講究量速度張力根據(jù)脫水情況而定。小兒體液代謝特點(diǎn)： 1）小兒體液總量所占體重的比例較成人大； 2）體液分布，細(xì)胞外液較

50、成人多； 3）水代謝速度比成人快； 4）對(duì)水的需求量較成人大；5）水代謝調(diào)節(jié)功能較成人差； 因此嬰幼兒容易出現(xiàn)水謝紊亂，腹瀉時(shí)容易出現(xiàn)脫水，輸液不當(dāng)容易導(dǎo)致水腫。 根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度將其分為輕、中、重三型。輕型：無脫水及中毒癥狀，孩子精神好，食欲影響不明顯。 中型：出現(xiàn)輕度至中度脫水癥狀或有輕度中毒癥狀。 重型；出現(xiàn)重度脫水或已有煩躁不安、精神萎靡、面色蒼白等明 顯中毒癥狀。脫水主要從孩子的前囟門、眼窩、皮膚彈性、眼淚、尿量、口渴程度等方面來判斷。 輕度脫水：小兒前囟門稍塌，啼哭淚少，皮膚不像平時(shí)那樣嫩滑，尿量比平時(shí)略少。 中度脫水：可表現(xiàn)精神不好，愛哭鬧但眼淚很少，眼窩和前囟門凹陷明顯，皮膚

51、和口唇干燥，尿 量明顯減少。重度脫水：小兒由于水分的大量丟失，上述癥狀更明顯，精神萎靡，由于口渴，表現(xiàn)為拼命吸吮 奶汁或水分， 口唇及舌面干焦起刺， 6 個(gè)小時(shí)以上未排尿，腹部或大腿內(nèi)側(cè)的皮膚明顯松懈。此時(shí)若不 去醫(yī)院就會(huì)危及生命。調(diào)制口服補(bǔ)液鹽的誤區(qū)外科、術(shù)后、全靜脈、兒童補(bǔ)液腹瀉引起孩子脫水又未及上醫(yī)院時(shí)，口服補(bǔ)液是爭(zhēng)取時(shí)間、挽救孩子的方法之一。應(yīng)告知家長(zhǎng)仔 細(xì)閱讀說明書，在配制時(shí)切忌用滾熱的開水，否則會(huì)影響其成分而起化學(xué)變化。由于里面已有糖分， 不要再加糖。要按照要求的量加水，不要過于濃，否則后果不堪設(shè)想。我曾遇見一位家長(zhǎng)，為孩子補(bǔ) 液心切，將兩袋補(bǔ)液鹽倒入 500ml 容量的茶杯中，使

52、孩子出現(xiàn)肌張力增高、易激惹表現(xiàn)，查血生化顯 示血鈉已達(dá)到 165mmol/L（正常在 130 150mmol/L ）。補(bǔ)液量：輕度脫水時(shí)按 5060ml/kg ，中度脫水按 80100ml/kg 。累積丟失補(bǔ)液時(shí)間應(yīng)在 46 小 時(shí)。若經(jīng)過補(bǔ)液脫水已糾正，但孩子仍有腹瀉，則按照“拉多少補(bǔ)多少的”原則補(bǔ)液，此時(shí)ORS（口服補(bǔ)液鹽）的濃度可較前稍淡（如原為 500ml 水/袋，現(xiàn)可加到 750ml 水/ 袋）。配好的補(bǔ)液鹽放置不能 超過 24 小時(shí)，若已超過應(yīng)棄去。如何知道每次的大便含水量？有一個(gè)簡(jiǎn)單的方法：用一個(gè)有刻度的容器，放入一定容量的水（如 30ml），將其倒在一個(gè)（塊）干尿褲（布）上，觀

53、察滲入的程度并以此為度，有條件的家庭可用秤來 稱尿布（尿褲）的重量從而估算大便的水分。大便無水分則?？诜a(bǔ)液。手術(shù)科室，補(bǔ)液治療是最常見的治療措施，但在臨床中卻經(jīng)常不知如何進(jìn)行，往往只是憑感覺“亂 ”補(bǔ)，雖然并沒有出現(xiàn)什么事故，但是那可能是沒有遇到真正困難的病人。所以有必要對(duì)實(shí)際可能遇到的病 人進(jìn)行分析，列出一個(gè)一般補(bǔ)液的規(guī)則。首先明確一個(gè)概念：全天的補(bǔ)充量 =生理需要量 + 異常損失量。（一） 生理需要：1 ，水：正常情況（相當(dāng)于術(shù)后 3 日后而不能進(jìn)食者） ：生理需水量 =2000-3000ml/d ；不顯失水量 （呼吸 + 皮膚） =900ml/d ，大便 =100ml/d ，尿量 =1000-2000ml/d ，最少需 1000ml/d 尿才能 排泄體內(nèi)的代謝物。術(shù)后 3 日內(nèi)（會(huì)有 ADH- 醛固酮系統(tǒng)激活而水鈉儲(chǔ)留，因此水需最少量） ：入量 2000ml/d ，尿量 =1000ml/d2 ，鈉：正常情況（相當(dāng)于術(shù)后 3 日