腦梗死診療常規(guī)

1、腦梗死【病史采集】1. 易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、心律不齊。2 .誘因、起病形式：靜態(tài)，低動力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達(dá)高峰時間。3 癥狀：（1）頸動脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。（2）椎基底動脈系統(tǒng)CI :眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙?！疚锢頇z查】1 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2. 專科檢查：（1）頸動脈系統(tǒng)ci :三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系癥狀的有無。（2）椎基底動脈系統(tǒng)CI :眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙

2、、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙。3原發(fā)病的檢查：（1）心臟：大小、節(jié)律、雜音。（2）大血管：搏動、血管雜音等。（3）其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等。【輔助檢查】1 實(shí)驗室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎功能、血培養(yǎng)+藥敏（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）。腰穿：不作為常規(guī)，但對于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時意義重大。2 CT ： 8小時內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時后可以明確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。3 . MRI ：對于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢。4 . DSA5 . TCD6 其它：如心臟彩超，血管彩超，胸片

3、。【診斷】1 腦血栓形成：（1）發(fā)病年齡多較高；（2）多有高血壓及動脈硬化史；（3）病前TIA發(fā)作；（4）多于靜態(tài)起??；（5）癥狀多于數(shù)小時以上達(dá)高峰；（6）多數(shù)病人意識清，但偏癱、失語等體征較明顯；（7）CT早期正常，24小時后出現(xiàn)低密度病變。2.腦栓塞：（1）突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；（2）部分病人有心臟病史或骨折、動脈粥樣硬化等病史；（3）多有一過性意識障礙，可伴抽搐；（4）常有其他部位栓塞；（5）CT早期正常，24小時后出現(xiàn)低密度?！捐b別診斷】1 .腦出血；2 . TIA ；3. 顱內(nèi)占位性病變；4 癲癇。【治療原則】1 急性期治療：臥床休息，防治褥瘡和呼吸道感染，維持水、

4、電解質(zhì)平衡及心腎功能，保證適當(dāng)攝入量及營養(yǎng)。（1）調(diào)整血壓；維持血壓在病前或病人應(yīng)有血壓的稍高水平。（2）防治腦水腫：可用甘露醇、復(fù)方甘油，也可用速尿等。（3）溶栓治療：適用于超早期和進(jìn)行性卒中。一般要求6小時以內(nèi)，最好為3小時內(nèi)。可選用尿激酶或其他rt-PAt-Pa 等。方法可用靜脈或動脈法。有出血性病、出凝血異常者及部分栓塞病人不能溶栓。符合下列條件者不推薦溶栓治療：1）溶栓前癥狀、體征迅速改善者。2）伴發(fā)癲癇不能控制者。3）有腦出血史，6個月內(nèi)有腦梗塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌梗塞、外科手術(shù)、分娩者。5）半年內(nèi)出現(xiàn)活動性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。6）

5、已知出血傾向者，或口服抗凝劑者。7）凝血酶原時間5秒，血小板計數(shù)10X 109/L ,血糖 2.8mmol/L或22.2mmol/L。8）出血性腦梗塞，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦梗塞者。溶栓時應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備，溶栓前應(yīng)盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險及可能的療效必須簽署自愿書。（4）抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中。（5）血液稀釋：可用低分子右旋糖苜。（6）抗血小板治療：阿司匹林或氯毗格雷。（7）鈣拮抗劑：常用尼莫地平、西比靈等。（8）腦代謝活化劑:ATP、胞二磷膽堿。（9）中醫(yī)中藥。（10）外科手術(shù)：對于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或

6、去除壞死腦組織等方法。（11）原發(fā)病治療。2恢復(fù)期治療：一旦病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。早期應(yīng)行按摩及被動運(yùn)動；有主動運(yùn)動則應(yīng)鼓勵多活動，可針灸、理療及藥物并用?！警熜?biāo)準(zhǔn)】見腦血管疾病臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。腦血管疾病臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)【評定時限】按治療后30天進(jìn)行評定?！警熜гu定依據(jù)】按中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計分評定。（-）腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)1意識（最大刺激，最佳反應(yīng)）積分(1)兩項提問：年齡；現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個月都算正確）均正確0項正確1都不正確，做以下檢查(2)兩項指令（可以示范）：握拳、伸掌； 睜眼、閉眼均完成3完成一項2都不能完成，做

7、以下檢杳(3)強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）躲避刺激或防御動作6肢體回避7肢體伸直8無反應(yīng)92水平凝視功能正常0側(cè)視動作受限2眼球側(cè)凝視43面癱正常0輕癱、可動1全癱24.言語正常言語0基本可以交談，但有表達(dá)困難2簡單交談3幾個單字式的聯(lián)系，借助表情、動作5不能言語達(dá)意65上肢肩關(guān)節(jié)肌力V級正常0IV級1皿級抬臂高于肩2皿級平肩或以下3II級4I級50級66手肌力V級正常0IV級1HI級握空拳，能伸開2ID級能屈指，不能伸3II級屈指不能及掌4I級指微動50級67下肢肌力V級正常0IV級1D1級抬腿45°以上，踝或趾可動2皿級 抬腿45。左右，踝及趾不能動3U級腿抬離床，不足45°

8、;4I級水平移動，不能抬50級68步行能力正常行走0獨(dú)立行走5米以上，跛行1獨(dú)立行走，需扶杖2有人扶持下可以行走3自己站立，不能走4坐不需支持，但不能站立5臥床6刃高分45,最低分0 ；輕型015 ；中型16 30 ；重型31以上（-）伴發(fā)疾病的積分1. 以下各項各積1分：肥胖，偶發(fā)期前收縮，血脂12項增高，輕度氣管炎。2 以下各積2分：高血壓：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚，期前收縮（5次/分），血脂三項增高，發(fā)熱37.5°C上下（不超過3天），頸部雜音。3 .以下各積3分：頻發(fā)期前收縮（15次/分），心電ST-T改變，高血糖，CT有雙側(cè)病灶，健側(cè)錐體束征，發(fā)熱38°C或以上，超過3

9、天，消化道出血（黑便）。4. 以下各積4分：心梗、癡呆，假性球麻痹，腎功能不全，心衰，支氣管肺炎持續(xù)1周以上，肺水腫，房顫，消化道持續(xù)（黑便）。（三）既往史的評分1 以下各項各積1分：年齡51 60歲，吸煙，慢性氣管炎，偶發(fā)期前收縮，臥位生活， 無規(guī)律體育活動，高鹽飲食，長期飲酒史，高脂食物，家族卒中史，口服避孕藥史。2 以下各積2分：年齡6170歲，糖尿病史，高血壓病史，心絞痛史，反復(fù)支氣管感染史，長期大量飲酒史，A史次）o3 .以下各積3分：年齡7180歲，TIA史（3次以上或有一次持續(xù)超過3小時），持續(xù)血壓高于 24.0 / 13.3KPa （180 / WOmmHg ）,肺心病史。4

10、.以下各積4分：年齡81歲以上，多定位多次 TIA史，RIND或完全性卒中史，心梗 史，心衰史。（四）患者總的生活能力狀態(tài) （評定時的病殘程度）o級：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)。1級：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作。2級：基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助。3級：部分生活活動可自理，大部分需人幫助。4級：可站立走步，但需人隨時照料。5級：臥床、能坐，各項生活需人照料。6級：臥床，有部分意識活動，可喂食。7級：植物狀態(tài)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1 .基本治愈：病殘程度為0級。2 .顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少21分以上，且病殘程度在 3級。3 .進(jìn)步：功能缺損評分減少8 20分。4. 無變化：功能缺損評分減少或增多不足8分

11、。5. 惡化：功能缺損評分增加9分或更多。6 .死亡。起立床訓(xùn)練【適應(yīng)癥】1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦卒中或腦外傷引起的偏癱、脊髓損傷或疾患引起的截癱、小 腦疾患、腦癱等影響站立和行走功能的患者。2. 對于長期臥床的患者合并直立性低血壓，或預(yù)防直立性低血壓的發(fā)生?！窘砂Y】1患者病情尚處于不穩(wěn)定期。2. 下肢骨折未愈合者。3. 各種原因所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)?！咀⒁馐马棥?. 訓(xùn)練時間和訓(xùn)練頻度：一般為30min/次，1-2次/天。2. 起立床角度調(diào)整：傾斜的角度可以每天調(diào)整5°的速度逐漸增加。3. 訓(xùn)練過程中，治療師應(yīng)經(jīng)常測量患者的血壓和脈搏，如血壓降低、脈搏加快、出現(xiàn) 頭暈等不適，提示所調(diào)

12、整的傾斜角度不當(dāng)，應(yīng)立即恢復(fù)原傾斜角度或平臥位。吞咽障礙訓(xùn)練【臨床檢查】1飲水試驗：伯82年洼田提出飲水試驗，患者采取坐位，飲 30ml的常溫水觀察其全部飲完的時間及嗆咳等情況，具體見下表:I級一次飲完，無嗆咳、停頓，在5秒內(nèi)正常II級兩次飲完，無嗆咳、停頓，在5- 10秒內(nèi)可疑HI級一次飲完，但有嗆咳，在5 - 10秒內(nèi)異常IV級兩次飲完，但有嗆咳，5 10秒內(nèi)異常1| V級*部飲完有困難，屢屢嗆咳，在10秒以上異常2影像學(xué)檢查：腦血管疾病吞咽障礙的病變主要在腦部，因此必須作腦部CT或MRI檢查，根據(jù)這些檢查以明確腦血管病病灶是單發(fā)還是多發(fā)，在大腦半球 還是腦干部。腦干部的哪一水平，通過這些

13、檢查有助于區(qū)分真性球麻痹還是假 性球麻痹的吞咽障礙，以及康復(fù)預(yù)后的估計?！净A(chǔ)訓(xùn)練】1發(fā)音訓(xùn)練：如囑患者張口發(fā)“$音，并向兩側(cè)運(yùn)動發(fā)“ W”音，然后再發(fā)“ WU”音。也可囑患者縮唇然后發(fā)“ f”音，像吹蠟燭、吹哨動作。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡 起床后進(jìn)行，每次每音發(fā) 3次，連續(xù)5- 10次。通過張閉口動作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動。2. 舌部運(yùn)動：囑患者開口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每隔 5間作一次以上運(yùn)動，每天 3次，分別于早、中、下午 進(jìn)行。若患者不能自動進(jìn)行舌運(yùn)動時，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩或囑患者將舌伸出時用紗布輕輕把持舌進(jìn)行上下左

14、右運(yùn)動。3. 臉、下頜及喉部運(yùn)動：囑患者作微笑或皺眉，張口后閉上，然后鼓腮，使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣，如此反復(fù)進(jìn)行，每天3次。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動作以收縮頰 部、口輪匝肌肉運(yùn)動。通過主動或被動地活動患者下頜，囑患者作咀嚼動作，每天反復(fù)練習(xí)3次。喉部吞咽訓(xùn)練時，護(hù)士可將拇指和食指輕置于患者喉部適當(dāng)位置，囑患者反復(fù)作吞咽動作練習(xí)。4冰塊刺激：采用頭部 3060°前屈仰臥體位，先用較小的冰塊刺激口腔兩側(cè)黏膜、 舌根及咽部，然后咽下，開始每天1次，逐漸增至每天23次?！具M(jìn)食訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練包括進(jìn)食時患者的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力

15、，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。1進(jìn)食時的最佳體位：進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒1530min,然后讓患者坐直（坐不穩(wěn)時可使用靠背架）或頭稍前傾45°左右，這樣在進(jìn)食時食物由健側(cè)咽 部進(jìn)入食道，或可將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。2食物選擇：根據(jù)老年人飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習(xí)慣，再由營養(yǎng)食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁 等。將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食。3進(jìn)食的協(xié)助：當(dāng)患者開始進(jìn)食時，護(hù)士可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，一般食團(tuán)攝入每次以1湯匙大小為宜，放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。 每次進(jìn)入小