第十七講(急診醫(yī)學(xué)第七版)少尿無尿

1、第十七章 少尿與無尿一、概述健康成人晝夜 (24 小時 )尿鼉?yōu)?1000 2000ml(排尿量約為 Iml/min) ，且日尿量多 于夜尿量。如 24 小時內(nèi)尿最少于 400ml 或每小時尿最少于 17ml ，稱為少尿 (oliguria) 。 如 24 小時內(nèi)尿量少 lOOml (尿液可能來自腎小管分泌，敞不能反映來自腎小球濾過渡) 或 l2 小時內(nèi)完全無尿者稱為無尿 ( anuria) 或尿閉。隨著患者少尿或無尿時間的持續(xù)延 長，體內(nèi)將出現(xiàn)血清肌酐 ( Scr)、血尿素氮 (BUN) 升高、水電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒 等表現(xiàn)，稱之為急性腎功能衰竭 (acute renal failure

2、) 或腎功能不全。引起少尿與無尿的原因常見于：腎缺血和各種外源性動植物中毒可發(fā)生腎小管上皮 細(xì)胞損傷和壞死，使近曲小管對鈉的重吸收減少以及腎小球濾過率降低。重癥感染， 如膿毒癥、腎綜合征出血熱等合并低血壓或休克時，由于腎血流量減少，均易導(dǎo)致急性腎 小管壞死，腎小球濾過率降低。各種原因引起的血管內(nèi)溶血，釋放出來的血紅蛋白以及 創(chuàng)傷時產(chǎn)生的肌紅蛋向，均通過腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。也可阻 塞管腔，引起少尿或無尿。各種原因引起的自身免疫性疾病，如各種急進(jìn)性腎小球腎 炎、SIE 所致的腎炎綜合征、惡性腎硬化、急性腎小管壞死及急性腎小管間質(zhì)炎癥、動脈 粥樣硬化、腎動脈栓塞或血栓形成所致

3、的腎小球和腎小管功能損害，以及腎結(jié)石、腎腫瘤 等引起尿路梗阻的各種因素，均可導(dǎo)致的尿路梗阻致使雙側(cè)腎盂積水，嚴(yán)重時可引起少尿 或無尿。休克、創(chuàng)傷、擠壓傷等因素引起的急性腎功能衰竭，其主要原因在于發(fā)生缺血后 的再灌注。二、臨床特點(diǎn)及診斷(一) 臨床表現(xiàn)1先驅(qū)癥狀 如乏力、倦怠、水腫，大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12 24 小時后即開始出現(xiàn)少尿或尤尿。2消化系統(tǒng) 伴有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等。3呼吸系統(tǒng) 呼吸深而快，常有氣促，甚至發(fā)生 Kussmaul 呼吸。易合并感染·尤以 呼吸道感染常坫。4循環(huán)系統(tǒng) 血壓不同程度升高，重者可發(fā)生高血壓腦病。發(fā)生心包炎時，左胸劇 烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚

4、至發(fā)生心臟壓塞。晚期可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、各種心律失常和 心力衰竭等。5血液系統(tǒng) 絕大多數(shù)患者出現(xiàn)貧血，一般為正常形態(tài)、正色索性貧血，且隨著腎 功能減邋而加劇。發(fā)生貧血的原因主要與腎臟分泌促紅細(xì)胞生成索( EPO)減少，血中存-在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)、紅細(xì)胞壽命縮短、造血物質(zhì)(鐵和葉酸)缺乏、維發(fā)感染等 有關(guān)。6神經(jīng)系統(tǒng)頭昏、煩躁不安，嚴(yán)蘑者可 m 現(xiàn)意識障礙、抽搐、撲翼樣震顫及肌陣攣等，思維不集中、失眠或嗜睡、周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)癥狀等亦較多見。7皮膚表現(xiàn)患者面色萎黃、水腫，皮膚干燥、脫屑、無光澤、有色素沉著。頑固性皮膚瘙癢常見，與尿素及鈣鹽沉著等有關(guān)。8性腺功能障礙慢性腎功能衰竭的患者腎寨一血

5、管緊張索、泌乳素及胃泌索分泌過多，促甲狀腺素、睪丸索、皮質(zhì)醇較正常偏低?？沙霈F(xiàn)甲狀腺、性腺功能低下，男性可出 現(xiàn)性欲缺乏和陽瘺，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕。胰島素、高血糖素及甲狀旁腺素等激素的作 用時間可延長。9代謝異常慢性腎功能衰竭的患者呈負(fù)氮平衡。必需氨基酸水平較低，空腹血糖正?；蚱?，糖耐最常有減退。甘油三酯水平常有升高，極低及低密度脂蛋白增多等。（二）實(shí)驗室檢查1尿液檢查 尿比重、尿細(xì)胞學(xué)檢蠢對腎前性與腎性少尿或無尿有鑒別診斷意義。 一般情況下，腎前性少尿或無尿比重增高，急性腎小管壞死尿比重一般低于 1.014 。尿中 禽大量病理成分提示為腎性少尿。尿鈉定量> 30mmol L尿蛋白定

6、性陽性 （+ _不等 ）。尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型、紅白細(xì)胞等。2腎功能檢查 血尿素氰和肌酐升高。血尿素氮血肌酐 10 是重要診斷指標(biāo)。此 外，尿液中尿素血尿素 <15（正常尿中尿素 200600mmol/24h ，尿血尿素之比 >20） 尿肌酐血肌酐 10 也有診斷意義。尿及血生化檢查對腎前性與腎性少尿或無尿有鑒別診 斷意義。3血液 紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少?？捎懈哐?、低血 鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等，二氧化碳結(jié)合力亦降低。4濾過鈉排泄分?jǐn)?shù) （ FENa）測定 該法對病因診斷有一定意義。其值 >1 者為急性 腎小管壞死，見于非少尿型急性腎小管壞死

7、及尿路梗阻。其值 <1 者，為腎前性氯質(zhì)血癥 及急性腎小球腎炎。5中心靜脈壓測定對鑒別腎前性與急性腎小管壞死有意義，而且對指導(dǎo)治療亦有作用。6純水清除率測定該法有助于早期診斷。純水清除率一尿量（ 1 小時） （1-尿滲透壓血滲透壓 ）注：其正常值為 - 30負(fù)值越大，腎功能越好 l 越接近 O，腎功能不全越嚴(yán)重。 - 30 -25說明腎功能已開始有變化， - 25-15 說明腎功能輕、中度損害， -150說明腎功 能嚴(yán)重?fù)p害7影像學(xué)檢查選擇尿路 X 線（如腹部平片） 、超聲、 CT 及膀胱鏡等檢查有助于病因診斷·如對腎動脈狹窄、血栓、腎盂積水、腎囊腫、多囊腎、腎腫瘤、腎結(jié)石等疾

8、病患 者，影像學(xué)檢查多町明確病因。8腎圖 腎圖對評價屎路梗阻引起的腎功能受損程度比靜脈腎盂造影靈敏，對下診 斷尿路梗阻等腎后性少尿是一種可箍、簡便而且檢出率較高的方法。（三）診斷 應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查和必要的實(shí)驗室及輔助檢查做出病因診斷，診斷流程見圖17-1。1病史 病史詢問要點(diǎn)包括：有無導(dǎo)致血容量不足的原因；有無嚴(yán)重的肝臟和 心臟疾??；有無腎臟病史，慢性腎病應(yīng)特別注意既往腎毒性藥物用藥史；有無尿路梗 阻史；少尿或無尿的發(fā)展過程及持續(xù)時間等。2體格檢查 重點(diǎn)應(yīng)放在有無顏面水腫，心力衰竭體征及漿膜腔積液等體液潴留體 征和腹部檢查，包括膀胱尿潴留、包塊、腹水、腎捫診、雎痛、叩擊痛等檢查，必要時可

9、進(jìn)行直腸檢查。系統(tǒng)檢查主要是生命體征、循環(huán)狀態(tài)和皮膚黏膜彈性等檢查。3實(shí)驗室及輔助檢查 精確記錄尿量，尿常規(guī)，血常規(guī)、血液及尿液生化等檢測有 助于判定少尿或無尿的病因，并有利于對病情程度和預(yù)后的判定。針對疑似病因的檢查可 選擇不同的方法，如疑似腎實(shí)質(zhì)性或腎后性少尿應(yīng)選擇B 超或 CT 檢查 l 必要時可進(jìn)行腎活檢病理檢查。中心靜脈壓測定對于判定血容量不足和心力衰竭引起的腎前性少尿有重要 價值。相關(guān)疾病的檢查如懷疑有糖尿病應(yīng)進(jìn)行血糖檢測，懷疑溶血性疾病應(yīng)進(jìn)行免疫學(xué)檢 查，懷疑中毒應(yīng)進(jìn)行毒物分析，懷疑感染性疾病應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查等。三、急診處理（一）紫急處置應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重液體過量或水不足、

10、高血鉀。1收入 ICU 或透析室，監(jiān)測生命體征和中心靜脈壓（ccntral venous pressure，CVP） ，評估血容量是否充足。2如果血容量不足，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液治療。當(dāng)血容量補(bǔ)足后（CVP>lOcml-I:O 時）如果仍少尿或無尿，可給予呋塞米（速尿）或依他尼酸。如果血壓仍持續(xù)較低，應(yīng)開始應(yīng)用縮 血管藥物。3如果血容量過多，應(yīng)考慮緊急血液濾過或透析，并給予吸氧和呋塞米、硝酸酯類 藥物。4積極處理高血鉀可給予 10%葡萄糖酸鈣 l0-20ml 靜注，根據(jù)需要可在 1 小時后瞳復(fù)使用； 50%葡萄糖 50ml 加入胰島素 10U 15 30 分鐘內(nèi)靜注；必要時可行血液透析 治療。（二

11、）進(jìn)一步治療 在上述治療基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營養(yǎng)不良、膿毒 癥等。三病因治療 積極治療原發(fā)病，盡快完成相關(guān)檢查以明確引起少尿或無尿的病因，并采取相應(yīng)措 施，處理原則是標(biāo)本兼冶，急則治其標(biāo)。1腎前性少尿或無屎針對病因予以治療，如補(bǔ)充血容量，糾正脫水及休克改善 循環(huán)；低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白 綜合治療心力衰竭等。2腎實(shí)質(zhì)性疾病引起的少尿或無尿根據(jù)其原發(fā)病給予不同處理，可在mr 容最充足的前提下適當(dāng)使用利尿藥物。3腎后性少尿或無尿有明確引起梗阻原因者，及時解除梗阻，有手術(shù)指征者，應(yīng) 盡早手術(shù)治療。（四）對癥治療 如有尿潴留，應(yīng)及時導(dǎo)尿治療，必要時放置導(dǎo)尿管，及時處理病程中出現(xiàn)

12、的高鉀 血癥。第二節(jié)充血性心力衰竭一、概述充血性心力衰竭 （congestrve heart failure） 也稱慢性心力衰竭·是指在靜脈回流正常 的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織 血液灌注不足以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的一種臨床綜合征。心功能不全 （cardiac insufficiency） - 詞目前在臨床上用于束出現(xiàn)臨床癥狀，但功能檢查提示有舒張期或收 縮期功能障礙的狀況。充血性心力衰竭的常見分類方法：1按心力衰竭的部位分類 左心衰竭，病理改變?yōu)榉窝h(huán)淤血、肺水腫和組織 灌注不足。右心衰竭，病理改變?yōu)轶w靜脈回流受阻，器官

13、淤血。全小衰竭，病理改變?yōu)?靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)供血不足，同時具有雙側(cè)心力衰竭的表現(xiàn)。2按心力衰竭時心排出量分類高心排出量型心力衰竭，休息時心排出量大于正常，但比出現(xiàn)心力衰竭前的心排出量仍然減少，不能滿足機(jī)體的需要I 低心排出最型心力衰竭，因心肌舒縮功能受損或心臟整合功能不全等造成心排出量減少。3按心臟收縮和舒張功能分類收縮功能障礙性心力衰竭，心臟收縮無力，心排出量減少。 舒張功能障礙性心力衰竭， 心室主動松弛功能下降和心室僵硬度增加， 充盈 不足， 心排出量減少?；旌闲孕牧λソ?，同時具有收縮和舒張功能不全。收縮性心力衰竭的特點(diǎn)是左室擴(kuò)張、左心室收縮末期容量增多和左室射血分?jǐn)?shù)減低（ 40%）

14、 。舒張性心力衰竭往往發(fā)生于收縮性心力衰竭前， 以心肌松弛性和順應(yīng)性障礙為主要特征， 表現(xiàn)為左室等容 松弛減慢，左室早期充盈減慢，左室舒張期擴(kuò)張度降低。所有的心臟、大血管疾病晚期均可導(dǎo)致心力衰竭，原發(fā)性心肌損害和長期容量負(fù) 荷和（或）壓力負(fù)荷過重，導(dǎo)致心肌功能失代償，最終心臟射血功能下降。在原有心臟病基礎(chǔ)上，任何增加心臟負(fù)擔(dān)的因素都能誘發(fā)心力衰竭發(fā)生，其中感 染是誘發(fā)心力衰竭的最常見誘因， 以呼吸道感染占首位。 其他謗發(fā)因素還可常見于體力活動 和情緒激動、各種快速性心律失常（既可誘發(fā)心力衰竭又可加重心力衰竭） 、妊娠和分娩、 輸血、輸液過多過快、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及藥物應(yīng)用不

15、當(dāng)。二、臨床特點(diǎn)及診斷左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺淤血、肺水腫； 而右心衰竭卻是由于右心房和 （或） 右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴溜。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭。（一）左心衰竭1呼吸困難 是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。輕者僅于較重的體力勞動時發(fā) 生呼吸困難，休息后很快消失， 故稱為勞力性呼吸困難。 隨病情的進(jìn)展，輕度體力活動即感 呼吸困難， 嚴(yán)重者休息時也感呼吸困難， 以致被迫采取半臥位或坐位， 稱為端坐呼吸。 陣發(fā) 性夜間呼吸困難是左心衰竭的最早表現(xiàn)之一，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起， 咳嗽頻繁， 出現(xiàn)嚴(yán)重的

16、呼吸困難。 輕者坐起后數(shù)分鐘癥狀即告消失， 重者發(fā)作時可出現(xiàn)發(fā)紺、 冷汗、肺部可聽到哮鳴音，稱心源性哮喘。嚴(yán)重時可發(fā)展成肺水腫，咳大量泡沫狀血痰，兩 肺滿布濕眵音，血壓可下降，甚至休克，是左心衰竭最嚴(yán)重階段，危及生命。2咳嗽和咯血 是左心衰竭的常見癥狀。由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多 與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。3其他可有疲乏無力、失眠、心悸等。嚴(yán)重腦缺氧時可出現(xiàn)陳一斯呼吸，嚕睡、 眩暈，意識喪失，抽搐等。4體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心 音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到敞在性濕嗲音，重癥者兩肺滿布濕嗲音并伴有哮鳴音，常出 現(xiàn)交替脈。（二）右心衰竭1上

17、腹部脹滿 是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐硬上腹部 脹痛等消化道癥狀。 肝臟充血、 腫大并有壓痛，急性右心衰竭肝臟憊性淤血腫大者，上腹脹 痛急劇，可被誤診為急腹癥。長期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細(xì)胞變性、壞死，最終發(fā)展 為心源性肝硬化，肝功能呈現(xiàn)不正?；虺霈F(xiàn)黃疽。2頸靜脈征 主要表現(xiàn)為頸靜脈搏動、 充盈增強(qiáng)， 是右心衰竭的一個較明顯征象。 其出現(xiàn)常較皮下水腫或肝腫大為早，同時可見舌下、手臂等淺表靜脈異常充盈，壓迫 充血腫大的肝臟時，頸靜脈怒張更加明顯，稱之為肝一頸靜脈回流征陽性。3少尿、無尿與水腫 右心衰竭早期由于體內(nèi)先有鈉、水潴留·故在水腫出現(xiàn) 前先有體童的增加， 體

18、液潴留達(dá) 5kg 以上時才出現(xiàn)水腫。 心衰性水腫多先見于下肢， 臥床患 者腰、 背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫， 重癥者可波及全身， 下肢水腫多于傍晚出 現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失，常伴有夜間尿量的增加。少數(shù)患者可有胸水和腹水。胸水可同時見于左、右兩側(cè)胸腔，但以右側(cè)較多，腹 水大多發(fā)生于晚期，多由于心源性肝硬化所引起。4發(fā)紺 右心衰竭者多有不同程度的發(fā)紺，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心 衰竭者為明顯。 其原因除血液中血紅蛋白在肺部氧舍不全外， 常因血流緩慢， 組織從毛細(xì)血 管中攝取較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加有關(guān)（周圍型發(fā)紺） 。嚴(yán)重貧血者發(fā)紺可不 明顯。5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 可有

19、神經(jīng)癥表現(xiàn)， 如失眠、 嗜睡等癥狀。 重者可發(fā)生精神錯亂， 可能由于腦出血、缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。6心臟體征 主要為原有心臟病表現(xiàn)， 由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭， 因而左、 右心均可擴(kuò)大。右心室擴(kuò)大引起 i 尖瓣關(guān)閉不全時，可在 i 尖瓣聽診區(qū)聽到吹風(fēng)樣收縮 期雜音。 由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)， 可因右心衰竭的出現(xiàn)而 減輕。（三）全心衰竭 可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。 根據(jù)心臟病的既往史，有左心或右心心力衰竭的癥狀與體征，診斷充血性心力衰 竭不難。 x 線檢查、超聲心動圖、放射性核索以及有刨血流動力學(xué)等檢查有助于診斷原發(fā)

20、病 和心功能的判定。 6 分鐘步行試驗有助于判定慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度和治療效果。（四）心功能分級美國紐約心臟病學(xué)會 （NYHA ，1928） 關(guān)于心功能的分級及充血性心力衰竭的分度適 用于慢性心力衰竭患者，其依據(jù)患者的表現(xiàn)分為I、級，大體上能夠反映病情的嚴(yán)重程度。 1994 年美國心臟病協(xié)會 （ AHA） 對 NYHA 心功能分級進(jìn)行了修訂，增加了用 客觀檢查來評估心臟病變嚴(yán)重程度的內(nèi)容，即 A 級：無心血管疾??； B 級：有輕度心血管 疾??； C級：有中度心血管疾?。?D 級：有重度心血管疾病。I 級：一般體力活動不受限制，不出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥 狀，無心力衰竭體征。

21、通常稱心功能代償期。級：體力活動稍受限制，休息時無癥狀，但中等體力活動時（如常速步行 1.5 2km 或登 i 層樓等），即出現(xiàn)乏力，心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征，如心率加快、 肝腫大等。級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕微體力活動（如日常家務(wù)勞動、常 速步行 0. 5 lkm 或登二層樓等）即出現(xiàn)心悸、呼吸困難、心絞痛、肝腫大、水腫等癥狀體 征。臥床休息后癥狀好轉(zhuǎn)，但不能完全消失。級：不能勝任任何體力活動休息時仍有疲乏、心悸、呼吸困難或心絞癰及明 顯的心力衰竭體征，如內(nèi)臟淤血及顯著水腫，長期可致心源性肝硬化。Killip 分級只適用于急性心肌梗死的心力衰竭（泵衰竭） 。I 級：無心力

22、衰竭征象，但肺毛細(xì) JnL 管楔壓 （pulmonary capillary wedge pressure ， I'（：WP）可升高，病死率 05%。級；輕至中度心力衰竭，肺 I 羅音出現(xiàn)范圍小于兩 肺野的 50%可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升 高，有肺淤血的 X 線表現(xiàn)，病死率 10% 20%。級；重度心力衰竭，肺噦音 H 現(xiàn)范圍> 兩肺的 50%可出現(xiàn)急性肺水腫， 病死率 35%40%。級：出現(xiàn)心源性休克， 血壓<90mmHg ， 尿量 <20ml/h 皮膚濕冷，呼吸急促，脈率 >100 次分，病死率 85% 95%。 V

23、 級：出現(xiàn)心 源性休克及急性肺水腫，病死率極高。三、鑒別診斷充血性心力衰竭應(yīng)注意以下兩種情況的鑒別。（一）心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞 干、濕噦音， 強(qiáng)心劑有效； 而后者多見于青少年， 無心臟病史及心臟體征， 常在春秋季發(fā)作， 有過敏史，肺內(nèi)滿布哮鳴音，對麻黃堿、腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶硪等有效。（二）右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別三者均可出現(xiàn)肝臟腫大、 腹水，但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫 I 心包積液時 擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動，心音遙遠(yuǎn)， 無雜音，有奇脈 縮窄性心包炎心界不大或稍 大，無雜音，有奇脈。四、

24、急診處理（一）心力衰竭的治療1減輕心臟負(fù)荷 休息、控制鈉鹽攝人以及應(yīng)用利尿荊，可使體內(nèi)潴留的液體排 出，減輕心臟的前負(fù)荷。 常用利尿劑包括嚷嚷類如雙氯克尿噻、氯噻酮等， 袢利尿劑如呋塞 米、依他尼酸鈉 保鉀利尿荊如螺內(nèi)酯、氨苯蠊啶 l 碳酸酐酶抑制劑等。應(yīng)注意利尿劑的選 擇應(yīng)根據(jù)病情而定， 適當(dāng)聯(lián)合用藥及間歇使用， 及時處理電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥、 低鉀血癥 等。選用血管擴(kuò)張荊，通過減輕前或（和）后負(fù)荷來改善心臟功能。常用的血管擴(kuò)張 劑種類繁多，根據(jù)其主螫作用機(jī)理可分為；靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等； 小 動脈擴(kuò)張劑，如肼屈嗪、米諾地爾等I 小動脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、

25、悟托普利等。2加強(qiáng)心肌收縮力（1）洋地黃類藥物：洋地黃類強(qiáng)心甙主要能直接加強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟每搏血 量·從而使心臟收縮末期殘余血量減少， 舒張束期壓力下降， 有利于緩解各器官淤血， 尿最 增加，心率減慢。臨床上常用毛花苷C、地高辛等。應(yīng)用注意洋地黃的毒性反應(yīng)，如黃視、綠視及誘發(fā)心律失常等。（2）非強(qiáng)心甙類正性肌力藥：如多巴胺與多巴酚丁胺，其主要作用是直接必奮心臟 的 B 腎上腺索能受體·增強(qiáng)心肌收縮力和心搏血量。氨力農(nóng)可使心肌收縮力加強(qiáng)而無血壓、 心率或節(jié)律變化，作用機(jī)制尚不清楚。3其他治療（1）給呼吸困難者吸氧。（2）并發(fā)癥治療：心力衰竭時常見的并發(fā)癥及其治療如下。1

26、）呼吸道感染：由于心力衰竭時肺部淤血，易繼發(fā)支氣管炎和肺炎，給予抗生素 治療。2）血栓形成和栓塞： 長期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞。心力衰竭伴有心房顫動者，易發(fā)生心房內(nèi)血栓，檢子脫落 m 引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈 栓塞。長期臥床的患者應(yīng)注意及時翻身按摩肢體作被動活動，預(yù)防血栓形成。3）心源性肝硬化：由于長期右心衰竭， 肝臟長期淤血缺氧， 小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮 和結(jié)締組織增生，晚期出現(xiàn)門靜脈高壓，表現(xiàn)為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理：經(jīng)強(qiáng) 心利尿等治療后腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適最放液。4）電解質(zhì)紊亂： 常發(fā)生于心力衰竭治療過程中， 尤其多見于多次

27、或長期應(yīng)用利尿荊 后，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。（二）積極防治病因及誘因 心力衰竭發(fā)生后，如能應(yīng)用藥物和手術(shù)治療基本病因，則心力衰竭可獲改善。例 如貧血性心臟病的糾正貧血， 離血壓心臟病的降壓治療， 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的調(diào)整甲 狀腺功能， 心臟瓣膜病及先天性心臟病的外科手術(shù)矯治等。 積極而有效地避免或控制心力衰 竭的誘發(fā)因素， 如急性感染風(fēng)濕活動、心律失常、 疲勞過度， ?？蓽p少或防止心力衰竭的發(fā) 生。（三）難治性心力衰竭的治療 禁些嚴(yán)秉慢性心力衰竭的患者，各項治療措施包括休息、飲食、洋地黃和利尿劑 等均不能改善其心力衰竭狀態(tài)， 稱為難治性心力衰竭， 應(yīng)逐個查找導(dǎo)致難治性心力衰

28、竭的常 見病因：診斷是否正確或有無遺漏，如隱匿蟄甲狀腺功能亢進(jìn)、 貧血等。 應(yīng)注意有無并 發(fā)癥存在， 如肺部感染、 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、 電解質(zhì)紊亂， 肺栓塞等。 洋地黃劑量是否適當(dāng)， 劑量不足或過量均可影響療效。 所用利尿劑是否恰當(dāng)。 所用藥物中有負(fù)性收縮能藥物如 普萘洛爾等， ?？墒剐牧λソ呒又?。 原有心臟病如慢性瓣膜病、 先天性心臟病等是甭及時 手術(shù)治療， 失去手術(shù)時機(jī)常發(fā)展為難治性心力衰竭。 電解質(zhì)紊亂是否糾正。 對每一例難治 性心力衰竭患者都應(yīng)詳細(xì)觀察和分析， 找出影響療效的原因， 采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?心力衰 竭亦可能改善。近年來發(fā)現(xiàn)血液透析及血液濾過在治療難治性心衰方面已顯示出良好的

29、療效，藥 物療效不佳時，可考慮使用。第三節(jié) 急性腎功能衰竭一、概述急性腎功能衰竭 （ acute renal failure ARF-） 是指由各種原因引起的腎功能短期內(nèi)進(jìn) 行性下降，不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物·機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂，出 現(xiàn)少尿或無尿、 氮質(zhì)血癥、高血鉀和代謝性酸中毒等表現(xiàn)。急性腎功能衰竭一旦形成， 死亡 率較高。臨床上一般將其分為腎前性、腎性、腎后性三大類。（一）腎前性衰竭 主要是指循環(huán)血容量減少（如嘔吐、腹瀉等胃腸液喪失、過度利尿、燒傷及大量 失血等） 或有效循環(huán)皿容量減少 （如心源性休克及感染性休克等） 導(dǎo)致腎血流量急劇降低而 產(chǎn)生腎功能障礙，這是由

30、于腎血管強(qiáng)烈收縮及腎皮質(zhì)血流灌注不足所致。（二）腎實(shí)質(zhì)性衰竭 許多腎實(shí)質(zhì)性疾病都可發(fā)生急性腎功能衰竭，以缺血和中毒兩個致病原因多見。 按其病變部位及性質(zhì)不同可分為五類： 急性腎小管壞死、 急性腎小球腎炎或血管炎、 急性間 質(zhì)性腎炎、急性腎實(shí)質(zhì)壞死及腎血管病變。（三）腎后性衰竭 各種原因所致的急性尿路梗阻都可引起急性梗阻性腎功能損害。下尿路梗阻使梗 阻部位上方的壓力增高， 發(fā)生腎積水，腎實(shí)質(zhì)因此被擠依而受損， 致使腎功能下降。在腎后 性急性腎功能衰竭中， 以輸尿管結(jié)石梗阻所致者最常見， 其他可見于泌屎系統(tǒng)腫瘤或腹膜后 腫瘤壓迫、尿潴留等，若及時解除梗阻，腎功能多能很快恢復(fù)。二、臨床特點(diǎn)及診斷（一

31、）臨床表現(xiàn) 急性腎功能衰竭常出現(xiàn)在膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、誤輸血、中毒等情況后迅速發(fā)生少 尿或無尿，生化改變進(jìn)行性加艉·病情進(jìn)展迅速。根據(jù)病程，臨床上多分為三期。1起始期 臨床表現(xiàn)以原發(fā)病為主，有腎前性氰質(zhì)血癥，尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì) 損傷，此階段急性腎功能衰竭是可以預(yù)防的。2維持期 義稱少尿期。出現(xiàn)急性腎功能衰竭的典型表現(xiàn)，如水中毒、高血鉀、 高血鎂、低血鈉、低血鈣、 代謝性酸中毒及尿毒癥等癥狀。 這些癥狀隨少尿期時間延長而加 重。少尿期一般持續(xù) 7 14天，短者 23 天，長者可達(dá) 30天。(1) 電解質(zhì)紊亂：常見有高鉀血癥、低鈉血癌、低血鈣癥和商鎂血癥。1) 高鉀血癥：主要是由腎臟排泄

32、功能障礙及大量鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液所 致。血清鉀逐日增高是患者在第一周內(nèi)死亡的主要原因，一般每日血鉀增高o 3-0.5mmol/l 。其臨床癥狀可歸納為兩類，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，口唇及四肢麻木感或感覺異常，全 身沉重?zé)o力甚至軟癱(由下向 E 發(fā)展)、腱反射消失、呼吸困難、發(fā)音不清、煩躁不安、精 神恍惚及意識模糊等。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，血壓降慨、心動過緩、心音減弱、心律不齊，傳導(dǎo) 阻滯，甚至出現(xiàn)心室顫動或心搏驟停。心電圖顯示 T 渡高而尖、基底部狹窄，升降兩支對 稱，以肢體導(dǎo)聯(lián)、和胸導(dǎo)聯(lián)Vt 、V。、 v最為明顯。2) 低鈉血癥：一般血清鈉濃度 <135mmol/L 甚至 <125mmo

33、l/J 。低血鈉可分為稀 釋性和缺鈉性兩種類型，臨床上應(yīng)注意區(qū)別。(2) 體液過多；表現(xiàn)有血壓升高、肺水腫和心力衰竭?；颊叱霈F(xiàn)呼吸短促，肺泡呼 吸音減低，兩肺底出現(xiàn)濕性 I 羅音，心率加快，頸靜脈怒張，肝腫大或有輕度下肢水腫。胸 片可見肺門部蝶形陰影，以及頭痛、惡心、嘔吐、表情淡漠、定向障礙、意識模糊、抽搐及 昏迷等急性水中毒表現(xiàn)。(3) 代謝性酸中毒：表現(xiàn)為換氣過度、深大呼吸。(4) 氮質(zhì)血癥：血尿素氮、肌酐明顯增高。出現(xiàn)食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹 瀉，消化道出血、黃疽等消化系統(tǒng)癥狀，是急性腎功能衰竭最早出現(xiàn)的癥狀之一。心 力衰竭及各種心律失常多見。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有意識淡漠、 嗜睡或煩躁

34、不安， 嚴(yán)重時可發(fā)生譫 妄或昏迷。皮膚干燥，并伴有水腫，尿素結(jié)晶析出，呼氣帶有尿素昧。(5) 貧血及出血傾向： 有相當(dāng)一部分患者尿量 >600800ml/d 甚至尿量無明顯減少， 而尿素氰口升高 3. .5mmol/l_ ，血肌酐日上升 44. 2t,mol/L ，此時稱為非少尿型急性腎功能衰 竭。(6) 合并感染。3恢復(fù)期 即多尿期。尿囂增加 > 400500ml/d 即可認(rèn)為多尿期的開始。日尿 最增至 2000ml 則表明進(jìn)入多尿期，尿量超過 3000ml 為多尿，多尿期的日尿量最高可達(dá) 6000ml 。隨著尿量的增加·患者自覺癥狀日益好轉(zhuǎn)，水腫消退，皿壓恢復(fù)正常。此

35、期由于 大量的水、鈉及鉀的俳出，患者可發(fā)生脫水、低斑鈉及低血鉀。機(jī)體抵抗力降低，易發(fā)生感 染。雖然患者精神及食欲明顯好轉(zhuǎn)，但由于大囂消耗，患者虛弱無力、消瘦、營養(yǎng)不良、貧 血。一般需經(jīng) 2 3 個月才能恢復(fù)健康。少數(shù)患者腎功能永久性損害，有少部分可能發(fā)展為 慢性腎功能衰蝎。(二)診斷首先應(yīng)對危及生命的狀態(tài)做出評估。1病史及病因 根據(jù)導(dǎo)致急性腎功能衰竭原發(fā)疾病及臨床表現(xiàn)，以確定是屬于腎 前性、腎后性或腎實(shí)質(zhì)性腎功能衰竭。重點(diǎn)了解有無失水、失血，嚴(yán)霞程度如何，有無嚴(yán)重 感染病史· 有無嚴(yán)重水與電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)霞低血壓等病史。有無水腫、 高血壓、屎路刺激癥 狀、排尿困難或尿流不暢以及腎小球腎

36、炎、 腎盂腎炎或尿路梗阻史。 發(fā)病前有無補(bǔ)液、 輸血、 毒物及藥物等接觸史，井估計近日的出入液量。2體格檢查 測量血壓，并觀察患者是否有脫水、貧血及頸靜脈充盈與否。全面 體格檢查結(jié)合病史基本上可以初步確定急性腎功能衰竭的性質(zhì)和類型， 有利于采取緊急治療 措施和進(jìn)一步的實(shí)驗室檢查。3實(shí)驗室檢查確定診斷和鑒別診斷的可靠依據(jù)是實(shí)驗室檢查資料。(1)尿液檢查：尿量變化：少尿型腎功能衰竭患者每日尿量<400ml ，每小時 <17ml 。完全無尿提示兩側(cè)完全性尿路梗阻、腎皮質(zhì)壞苑、嚴(yán)重腎小球腎炎及兩側(cè)腎動 脈栓塞。 無尿與突然尿量增多交營出現(xiàn)是尿路梗阻的特征性表現(xiàn)之一。尿沉渣檢查； 尿呈酸性，

37、屎中可見蛋白質(zhì)，紅向細(xì)胞及各種管型。尿肌酐及尿素氰測定： ARF 時排泄量減少，肌酐、 lg/d ，尿素氨 >lOg/d 。尿鈉 t 腎前性氯質(zhì)血瘟?xí)r尿鈉顯著降低，常為5mmol/d ，而少尿型急性腎小管壞死時約 25 mmol/d 。屎滲透壓。尿滲透壓與血滲透壓比值小于 1.1表 明腎濃縮功能低下。(2)血生化檢查：血清肌酐及尿素氮逐日增高是急性腎功能衰竭的特點(diǎn)，應(yīng)每日測 定。急性腎功能衰竭都存在代謝性酸中毒，血漿CO! CP 降低，其程度與病情嚴(yán)重性有關(guān)，因此電應(yīng)每日測定。電解質(zhì)測定對于判定離子紊亂有重要意義。(3) 尿診斷指數(shù)：尿診斷指數(shù)主要用于鑒別腎前性氰質(zhì)姐癥和憊性腎小管壞死。

38、1)尿比重和屎滲透濃度：尿比重：少尿患者，尿比螢 >1. 025 多數(shù)為腎前性氮質(zhì)血 癥( PRA) '而<1.015多數(shù)為急性腎小管壞死。 尿滲透濃度； 尿滲透濃度是反映單位容量內(nèi) 溶質(zhì)微粒的數(shù)目， 而與溶質(zhì)體積大小及密度無關(guān)， 因此尿滲透濃度比尿比重更能正確地表示 腎濃縮功能。尿滲透濃度 > 500mmol/L 或<350mmol L 可作為腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管 壞死的鑒別指標(biāo)。2)尿血漿比重：尿血漿滲透濃度比重 >1.5 提示腎前性氮質(zhì)血癥的診斷 <1.2 為急性腎小管壞死。尿血漿肌酐比值在腎前性氰質(zhì)血癥時多數(shù)在3745 之間，急性腎小管

39、壞死多數(shù)低于 20。三、急診處理(一)緊急處置 1糾正血容量 急性腎缺血多由體液及電解質(zhì)大量丟失、失血及各種類型休克所 致。應(yīng)當(dāng)對血容量不足或丟失的程度做出正確判斷，井及時補(bǔ)充。CVP<5cmH ： 0，且伴有低血壓，表明有效皿容量不足。如果患者心功能基本正常，可立即在 30 - 60 分鐘內(nèi)補(bǔ)液 500-lOOOml 補(bǔ)液后尿量增多，一般情況好轉(zhuǎn)，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液。若補(bǔ)液后尿量不增多或 CVP 增至 8 lOcmHz0 ，減慢補(bǔ)液后不下降，應(yīng)考慮停止補(bǔ)液。2感染與創(chuàng)傷的處理急性腎小管壞死主要由感染與創(chuàng)傷引起。除注意補(bǔ)充有效血 容量之外，應(yīng)及時應(yīng)用有效抗生素以控制感染和灶理創(chuàng)面，控制繼續(xù)失液。

40、3避免使用腎毒性藥物腎毒性物質(zhì)很多，誤服毒物者應(yīng)立即進(jìn)行洗胃或?qū)a，使 毒物盡快排泄，并采用有效解毒劑，充分補(bǔ)液促使已吸收的毒物排泄。在使用腎毒性 藥物的過程中應(yīng)密切注意患者的有效血容量及腎功能。 '4呋塞米的應(yīng)用呋塞米有強(qiáng)大的利尿作用， 腎小球濾過率極度降低時大劑量使用， 仍有利尿效果。(二)急診處理 確定急性腎小管壞死診斷后，其治療原則是：保持體液平衡；糾正電解質(zhì)平 衡，糾正代謝性酸中毒 f 防治感染；高營養(yǎng)療法；透析療法。1/維持期的治療 此期威脅生命的主要因素是高血鉀、體液過多、繼發(fā)感染及氯質(zhì) 血癥，因此，治療重點(diǎn)在于維持水和電解質(zhì)平衡、控制感染及排除毒素。(1)保持體液平衡：

41、嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入，防止體液過多導(dǎo)致急性肺水腫。每日入液 量應(yīng)堅持“量出為人，寧少勿多”的原則，保持體液平衡最為重要。其計算方法為；每日人液量 =基礎(chǔ)補(bǔ)液量十顯性失液量 注：醢性失液量是指前一日由尿、糞、汗、吐、創(chuàng)面滲液及引流液等排出體外的 總液盛?；A(chǔ)補(bǔ)液量一不顯性失液一內(nèi)生水。不顯性失液量是指一日內(nèi)呼吸失去的水約 500ml 及皮膚蒸發(fā)失水約 300 -400ml 。內(nèi)生水是指一日內(nèi)代謝及食物氧化所生威的水，組織 代謝所生成的水 -18. 75ml×血尿素氮 (g/L) ×全身體液量 (kg×60%)1 食物氧化所生的水，以 蛋白質(zhì) lg 產(chǎn)生 0.43ml 、

42、脂肪 lg 產(chǎn)生 1.07ml 及糖 lg 產(chǎn)生 0.55ml 計算。在實(shí)際應(yīng)用上，一般 以 400 500ml 為基數(shù)，加前一日的顯性失液景。(2)保持電解質(zhì)平衡：1)高鉀血癥：在維持期必須將患者的血鉀控制到<6mmol/L ，具體措施如下：盡量避免食用含鉀較多的食物和藥物；禁用庫存血 鈉型離子交換樹脂 15 30g fj 服 或甘露醇高位灌腸 25%50%葡萄糖液加胰島索 (4g t lU) 靜脈滴注 l 10%葡萄精酸鈣 10 20ml 靜脈緩慢注射； 5%碳酸氫鈉 125-250ml 靜脈注射。2)低鈉血癥： 少尿期的低鈉血癥多由血液稀釋所致， 提示體液過多，限制進(jìn)水量即可 糾正

43、，無需補(bǔ)鈉。只有在缺鈉性低鈉 m 癥，血清鈉 <120mmol/L 或同時伴有高血鉀及代謝 性酸中毒時才考慮補(bǔ)鈉。按下列公式計算給予：補(bǔ)鈉量 (mmol)=132- 測得血清鈉量 ( mmoU L) ×體重 (kg) × 63) 低血鈣和高血磷：可經(jīng)食物及鈣劑補(bǔ)充血鈣，禁食高磷食物。4) 高血鎂：運(yùn)用鈣離子對抗鎂離子作用。(3) 糾正代謝性酸中毒：當(dāng) HC0 <12mmol/l 。，或血 pH<7. 15 時可考慮給碳酸 氫鈉。(4) 其他治療：防治感染，加強(qiáng)營養(yǎng)。(5) 透析療法：急性腎功能衰竭的透析指征是；血清鉀>6. 5mmol/l 。；血清尿素氯>28.7 mmol/L 或肌酐>530. 4ymol/L: 體液過多，有心力衰竭及肺水腫